Item 271 - RGO de l'enfant Flashcards
RGO définition
= passage involontaire du contenu gastrique vers l’œsophage
RGO physiologique fréquence, définition et mécanisme
Très fréquent = survenue quotidienne de régurgitations habituelle chez le nourrisson (surtout au cours des 1ᵉʳˢ mois de vie), liées à la quantité de liquide ingérée et à l’incompétence fonctionnelle du dispositif anti-reflux, disparaissant avant l’âge de 1 an (alimentation solide, maturation fonctionnelle du sphincter inférieur de l’œsophage)
FdR de RGO pathologique 4
- encéphalopathie
- sténose du pylore
- suite de chirurgie atrésie de l’œsophage
- hernie diaphragmatique congénitale
Physiopathologie RGO
= Inefficacité du dispositif anti-reflux fonctionnel (SIO) et anatomique (raccordement cardio-tubérositaire, anneau musculo-fibreux, amarrage phréno-œsophagien, pression abdominale)
Mécanisme pathologique 2
- Relaxations inappropriées transitoires du SIO : épisodes ≥ 5 sec, indépendants de la déglutition.
En partie par inadéquation entre volume gastrique et quantité de lait absorbée : V > 120 ml/kg/j - Plus rarement hypotonie ± permanente du SIO
Mécanismes complications 6
- abondance du reflux
- pH
- niveau atteinte œsophage
- capacité de réparation de la muqueuse
- maturation neurologique
- protection des voies aériennes
RGO physiologique
- Régurgitations banales se réduisant avec l’âge
-> 2/3 des enfants de 4-5 mois
-> 1/4 des enfants de 6-7 mois - < 5% des enfants de un an
RGO pathologique 2
= avec conséquence somatique : malaise, œsophagites, manifestations extras-digestives
→ Les explorations paracliniques sont indispensables pour identifier un RGO acide pathologique, justifiant d’un traitement par IPP (sauf en cas de pyrosis de l’enfant, de diagnostic clinique)
Régurgitations définition, terrain, horaire, facteurs favorisants
= Expulsions soudaines, sans effort, d’une petite quantité de liquide gastrique alimentaire par la bouche : spontanée ou contemporaine d’une éructation
- Terrain : jeune nourrisson (non-acquisition de la position assise)
- Horaire : rejets per- ou post-prandiaux
- Facteurs favorisants : changements de position, alimentation liquidienne
Diagnostic différentiel régurgitations
→ vomissements accompagnés de contractions musculaires ou abdominales
→ des vomissements non bilieux peuvent accompagner les régurgitations
CAT regurgitation 2
- éliminer une suralimentation (< 6 mois ++)
- après l’âge de la marche : évoquer un autre diagnostic (mérycisme, achalasie)
Pyrosis
= seulement chez l’enfant capable de s’exprimer
→ diagnostic clinique de RGO
Œsophagite clinique 4
- refus du biberon après quelques succions
- pleurs/agitation en per-prandial ou nocturne (2-4 mois ++) -> RGO acide pathologique rarement en cause
- retentissement tardif sur la prise pondérale
- hématémèse rare chez l’enfant
DD oesophagite
= sténose du pylore (chez le jeune nourrisson)
CAT œsophagite
- fibroscopie oeso-gastro-duodénale indispensable
Manifestation ORL 3
- dyspnée laryngée
- dysphonie
- érosions dentaires
Manifestation respiratoire 2
- toux
- bronchiolite/pneumonie récidivantes
Association RGO et manifestations extra-digestives
Rarement en cause, ne doit pas être évoquer en première intention
Malaises
- perte de contact, pâleur, cyanose, apnées, bradycardie
-> difficile à relier avec certitude au RGO : pH-métrie pathologique indispensable
Cassure de la courbe de croissance saturo-pondérale
⇒ doit faire rechercher une autre cause
pH-métrie des 24h (indication, modalités, résultats, analyse qualitative, concordance)
= examen de référence pour diagnostic de RGO acide, surtout en cas de manifestations digestives en l’absence de régurgitations
- sur au moins 24h, contrôle de la position de la sonde (3 cm au-dessus du cardia)
- % de temps avec pH oesophagien < 4 : franchement pathologique si > 5% après 1 an, > 10% avant 1 an
- analyse qualitative : périodes de reflux, concordance avec les symptômes, des reflux de > 30min sont en faveur d’un défaut de clairance oesophagienne
⇒ Un résultat anormal n’est pas la preuve d’une relation causale entre le RGO et l’événement, sauf en cas de concordance temporelle nette (rare)
FOGD 5
= examen de référence pour le diagnostic des œsophagites peptiques ulcérées
- la mise en évidence d’une œsophagite témoigne d’un RGO pathologique (pH-métrie inutile
- l’absence d’œsophagite ne permet pas d’exclure le diagnostic de RGO
- permet une analyse anatomique → hernie hiatale
- diagnostic d’autres causes d’œsophagite : infectieuse, allergique (à éosinophiles)
Autres EC 3
- TOGD : recherche d’une anomalie morphologique du tractus digestif supérieur (malrotation intestinale, hernie hiatale, arcs vasculaires anormaux) → indiqué en cas d’échec du traitement ou en deuxième intention ou en bilan pré-op
- manométrie œsophagienne : recherche d’un trouble de la motricité œsophagienne ou d’une cause non morphologique d’échec du traitement → indiqué pour diagnostic différentiel
- impédancemétrie œsophagienne : diagnostic des RGO acide et non-acide
Indcation des EC 5
- aucun examen : RGO typique avec symptômes digestifs non compliqués
- pH-métrie œsophagienne : RGO non cliniquement évident avec manifestations extra-digestive
- FOGD : recherche d’œsophagite ou d’anomalies anatomiques
- TOGD : recherche anomalies morphologiques
- manométrie : recherche d’anomalies fonctionnelles
RHD 6
- réassurance des parents
- épaississement du lait si allaitement artificiel : lait épaissi AR ou ajout d’un épaississant
- diminution du volume des biberons si volume trop important
- pas de preuve de la position proclive du berceau ou du lien avec tabagisme passif
→ Aucune de ces mesures en dehors de la réassurance si allaitement maternel
→ si pas d’amélioration → évoquer APLV → régime empirique sans PLV pendant 2-4 semaines → réintroduction si amélioration pour confirmation
IPP (caractéristiques, AMM, modalités, effets secondaires)
- action antisécretoire puissante, dose-dépendante, plateau en 3-5j
- oméprazole/ésoméprazole > 1 an
- pantoprazole > 12 ans
- 1 prise par jour avant le premier repas de la journée, pas d’effet sur les régurgitations
- effets secondaires : diarrhées, céphalées, vertiges, augmentation du risque infectieux digestif et respiratoire, augmentation allergie alimentaires, et augmentation des fractures
Indications IPP 4
- œsophagite prouvée par FOGD -> même avant 1 an hors AMM
- RGO acide pathologique avec manifestations extra-digestives prouvé par pH-métrie
- pyrosis mal toléré
→ pas d’indication à un traitement d’épreuve sans RGO acide prouvé
Autres traitements 3
- Dompéridone : inefficace
- Métoclopramide : CI < 18 ans
- alginate en pré-prandial : efficacité contestée
TTT chirurgical 3
= fundoplicature de Nissen ou Toupet, exceptionnel chez l’enfant
- RGO compliqué et rebelle au traitement médicamenteux ou sur terrain particulier (encéphalopathie, hernie hiatale)
- manométrie pré-op
Suivi 3
- efficacité : ne prouve pas que le RGO était la cause des symptômes
- inefficacité : recherche diagnostics différentiels ou événements intercurrents
- RGO physiologique du nourrisson a une évolution normalement favorable au 2ᵉ semestre de vie
