Item 32 - Evaluation clinique du nouveau né à terme (1)

Question 1

Définition nouveau-né

Answer 1

< 28 jours

Question 2

Nb de personnes par nouveau-né

Answer 2

Au moins une personne entraînée aux premiers gestes par enfants (sage-femme ou pédiatre)

Question 3

Soins systématiques dès la naissance 4

Answer 3

• Clampage et section du cordon, avec désinfection de la zone de section
• Evaluation de la vitalité de l’enfant : score d’Apgar à 1, 5 et 10 minutes
• Placement sur le ventre de sa mère, séchage soigneux, bonnet
• Mise au sein dans la 1ère heure de vie (selon le souhait de la mère)

Question 4

Soins systématiques dans un second temps mais avant les suites de couche 7

Answer 4

• Examen clinique initial (répété au cours du séjour en maternité)
• Vérification de la perméabilité de l’anus, des choanes et de l’œsophage (non systématique)
• Mesure des paramètres de naissance (TN, PN, PCN) consignés dans le carnet de santé
• Soins du cordon et vérification de la présence de 2 artères/1 veine ombilicales, compresse stérile
• Désinfection oculaire par collyre antibiotique (rifamycine) : prévention de la conjonctivite à
  gonocoque, si antécédent et/ou FdR d’IST chez les parents (grossesse non ou mal suivie)
• Administration de 2 mg de vitamine K1 orale (renouvelée dans la 1ère semaine de vie),
  systématique dans les 2h de la naissance : prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né
• Mise en place de bracelets d’identification

Question 5

Score d’APGAR

Answer 5

Faire le tableau
= évaluation de l’adaptation à la vie extra-utérine du nouveau-né : normal >= 7

Question 6

Prévention de l’hypothermie 2

Answer 6

• Naissance dans une atmosphère chaude (24°C)
• Séchage soigneux avec un linge propre stérile, placage peau à peau sur la poitrine de sa mère (ou
  sur une table radiante en cas de nécessité de soins urgents)

Question 7

Dépistage en salle de naissance 3

Answer 7

• Choane (non systématique : dyspnée inspiratoire et/ou désaturation qui se lève aux bruits) : miroir devant la narine → présence de buée si choane perméable
• Atrésie de l’œsophage (non systématique : hydramnios, hypersialorrhée, malaise aux premiers repas, blocage sonde nasogastrique avec enroulement à la Rx) : injection rapide d’air dans une sonde oro-gastrique → bruit aérique dans le creux épigastrique, ballonnement à la tétée
• Perméabilité anale : inspection, émission du méconium dans un délai normal < 48h

Question 8

Assistance à la vie extra-utérine 2 (fréquence et conditions)

Answer 8

= 6 à 10% des nouveau-nés nécessitent une assistance spécifique, dont 1% de réanimation lourde
→ L’enfant peut être placé sur la poitrine de sa mère seulement si : il est à terme, il crie ou respire et il a un tonus musculaire normal

Question 9

Situations à risque 3

Answer 9

• PAG, RCIU
• prématurité
• pathologies ou traitement maternels à risque : prééclampsie, diabète, infections, pathologies psychiatriques, certains traitements

Question 10

Situations pathologiques 5

Answer 10

• infection néonatale
• certains ictères
• détresse respiratoire
• asphyxie périnatale
• malformations congénitales (dépisté en anténatal ou au premier examen)

Question 11

PEC spécialisée 6

Answer 11

= En l’absence de mouvements respiratoires efficaces, cyanose et/ou bradycardie : réanimation
- Aspiration rhinopharyngée
- Stimulation : séchage, frottage du dos, chiquenaudes sur les plantes des pieds
- Ventilation en pression positive au masque
- En l’absence d’amélioration : intubation trachéale et ventilation sur tube
- Massage cardiaque externe en cas de persistance d’une bradycardie (FC < 60 bpm) malgré une ventilation efficace, voire administration d’adrénaline

Question 12

Examen clinique du nouveau-né généralités 2

Answer 12

• Tout nouveau-né bénéficie d’un examen clinique complet en salle de naissance avant son transfert dans le service des suites de couches avec sa mère
• Au moins un autre examen complet est obligatoire avant le 8ᵉ jour (certificat du 8ᵉ jour)

Question 13

Aspect général 7

Answer 13

• Température axillaire : fièvre (température ≥ 38°C) → urgence
• Mensurations de naissance à reporter sur les courbes de croissance (de référence pour la population ou personnalisées AUDIPOG) : poids = 2500 à 4200 g, taille = 46 à 52 cm, périmètre crânien = 32 à 36 cm
• Coloration de la peau : rose vif, voire rouge, à l’exception des extrémités qui peuvent garder un aspect cyanique dans les heures suivant la naissance (acrocyanose)
• Flexion des 4 membres au repos, gesticulation spontanée symétrique, mouvements harmonieux
• Cri clair, vigoureux
• Nouveau-né vigilant, actif, tonique, capable d’interactions visuelles et auditives
• Recherche d’un syndrome dysmorphique

Question 14

Examen cardio-vasculaire 5

Answer 14

• FC au repos (en l’absence de pleurs) = 120 à 160/min
• Temps de recoloration cutané (au niveau du thorax) < 3 secondes
• Palpation des pouls systématique, notamment fémoraux (diminué ou aboli : coarctation de l’aorte)
• Souffle cardiaque systolique non rare dans les 2 premiers jours : écho cardiaque, surveillance
• Auscultation de la fontanelle antérieure : souffle vasculaire de malformation artérioveineuse

Question 15

Examen pneumo 2

Answer 15

• Respiration nasale, silencieuse, régulière, parfois périodique, sans signes de lutte respiratoire : évalué par le
  score de Silverman
• FR au repos (absence de pleurs) = 40 à 60/min

Question 16

Examen du tronc, abdomen, orifices herniaires, urinaires, digestif 9

Answer 16

• Hypertrophie mammaire (avec éventuelle sécrétion lactée) non pathologique : crise génitale
• Abdomen souple, souvent légèrement météorisé
• Foie souvent palpable (dépasse le rebord costal de 1-2 cm) et pôle inférieur de la rate et des reins
• Diastasis des muscles droits banal
• Présence d’une hernie ombilicale possible : fermeture spontanée de l’anneau avant 2 ans
• Urinaire :
  . Absence de globe vésical
  . Noter l’heure de la 1ʳᵉ miction : normalement avant 24h de vie
  . Qualité du jet chez le garçon : miction goutte à goutte = malformation urétrale
• Méconium = 1ʳᵉ selles : épais, collant, couleur noirâtre, émis < 48h de vie → en cas de doute ou de retard à l’émission du méconium : passage d’une sonde pour vérifier la perméabilité de l’anus
• Marge anale (aspect, position) : éliminer une malformation anorectale
• Cordon ombilical : 2 artères et 1 veine, chute dans un délai variable, généralement vers le 10ᵉ jour (chute retardée > 1 mois : rechercher un déficit immunitaire)

Question 17

Examen organes génitaux externes (généralités 2, filles 2, garçons 4)

Answer 17

• Recherche d’anomalies de la différenciation sexuelle : prise en charge rapide de toute anomalie
  → Ne pas déclarer le sexe de façon erronée avant d’être certain, ne pas méconnaître une hyperplasie
  congénitale des surrénales

Filles :
- Orifice vaginal, perméabilité de l’hymen
- Possibles leucorrhées et métrorragies (crise génitale)

Garçon :
- Taille et aspect de la verge (normale > 2 cm : micropénis → bilan hormonal)
- Palpation des testicules : recherche cryptorchidie (traitement chirurgical si persiste > 1 an)
- Hydrocèle fréquente (transilluminable), non pathologique, régression spontanée
- Prépuce rarement rétractable dans les 1 ères années de vie = phimosis congénital : régression généralement spontanée (ne pas forcer le décalottage : risque de paraphimosis)

Question 18

Examen cutané 4

Answer 18

• Peau rose, voire érythrosique
• Vernix caseosa dans les 1ʳᵉˢ heures : enduit blanc graisseux et adhérent, visible surtout dans les plis
• Desquamation modérée possible au cours des 1ᵉʳ jours, notamment chez les nouveau-nés post-termes
• Recherche d’ictère

Question 19

Particularités cutanées non pathologiques 7

Answer 19

• Œdèmes des paupières, du dos des mains/pieds et du pubis/scrotum : régresse en quelques jours
• Lanugo : fin duvet, présent au niveau du front, du dos et des épaules, disparaît en quelques jours
• Grains de milium : microkystes sébacés punctiformes blancs, sur le nez et la face
• Erythème toxique (entre H12 et J4) : éruption maculopapuleuse, voire pustuleuse, transitoire
• Livedo des membres et du thorax (aspect marbré par immaturité de vaso-régulation périphérique)
• Tache mongoloïde : placard bleu ardoisé de la région lombosacrée, fréquente dans les populations asiatiques et du pourtour méditerranéen, s’atténue les 1ʳᵉˢ années de vie
• Angiome plan de la glabelle, des paupières, du nez et de la nuque : s’atténue en quelques mois (sauf au niveau de la nuque, où il peut persister jusqu’à l’âge adulte), à distinguer d’un hémangiome

Question 20

Examen du crâne 6

Answer 20

• Fontanelles : - Taille variable, normalement souple, ni déprimée (déshydratation) ni bombée (HTIC)
• Fontanelle antérieure : losangique, fermeture entre 8 mois et 18 mois
• Fontanelle postérieure : fermeture dans les 2 à 3 premières semaines de vie
• Sutures bord à bord, mobiles, mais peuvent se chevaucher les 1ᵉʳˢ jours de vie
• Bosse séro-sanguine (souvent observée) : collection sous-cutanée, molle, mal limitée, apparaît dès la naissance, chevauchant les sutures et se résorbant en 2 à 6 jours
• Céphalhématome (plus rare) : collection sous-périostée, limitée par les sutures, apparaît après 48 à 72h, pouvant évoluer vers la calcification en 4 à 6 semaines

Question 21

Examen ORL 4

Answer 21

• Mobilité active et passive du cou : recherche d’un torticolis, réductible ou irréductible
• Palpation des muscles SCM : recherche d’un éventuel hématome
• Recherche de masse anormale ou orifice cutané : kyste et/ou fistule…
• Examen de la bouche : recherche d’une fente (vélo-)palatine, ou une brièveté du frein de la langue

Question 22

Examen ophtalmo

Answer 22

• Aspect des conjonctives, des iris et des pupilles, réflexe photomoteur
• Symétrie des reflets pupillaires : recherche de strabisme, possiblement modéré et intermittent → examen
  ophtalmologique si persistant au-delà du 4ᵉ mois

Question 23

Examen neuro 5

Answer 23

• Examen neurologique (tonus actif et passif, automatismes primaires) : compétences motrices et capacités neurosensorielles → critère de maturité du nouveau-né. Influencé par l’âge gestationnel.
• Comportement global : éveil calme facile à obtenir, réactivité à la stimulation vive, avec cri franc, capacité à être consolé facilement (à la voix, dans les bras ou par succion)
• Motricité spontanée riche, symétrique et harmonieuse, avec bonne ouverture des mains et mouvements indépendants des doigts, réflexes ostéotendineux présents et symétriques
• Clignement des yeux à la lumière, poursuite oculaire possible (cible noir-blanc à 30 cm)
• Réaction aux bruits et à la voix

Question 24

Examen ostéoarticulaire 6

Answer 24

• Palpation du rachis sur toute sa hauteur : recherche d’anomalie cutanée et/ou osseuse
• Examen de la région lombosacrée : recherche de lipome sous-cutané, touffe de poils, fossette sacro-
  coccygienne profonde, pertuis et/ou déviation du sillon interfessier → toute anomalie doit faire suspecter une anomalie de fermeture du tube neural, dépistée par échographie médullaire
• Intégrité morphologique des membres et fonctionnement et souplesse des articulations : syndactylie, polydactylie, hypoplasie/aplasie des doigts ou orteils
• Déformations secondaire aux contraintes utérines (fréquente, bénigne) = simples, réductibles : pied varus, clinodactylie
• Déformation malformative = rigide, non réductible : pied bot varus équin…
• Examen des hanches : recherche de signes évoquant une luxation congénitale des hanches

Question 25

Lésions traumatiques perpartales 4

Answer 25

• Bosse séro-sanguine, céphalhématome, hématome cutanée
• Paralysie faciale (forceps) ou paralysie du plexus brachial (asymétrie de gesticulation)
• Fracture de clavicule, exceptionnellement fracture de membre ou du crâne
• Purpura mécanique de la face ou du vertex (après extraction difficile, circulaire serrée du cordon ou présentation de la face)

Question 26

Critères pédiatriques de maturation 2 (sans détails)

Answer 26

• âge gestationnel
• critères neurologiques

Question 27

Age gestationnel 2

Answer 27

• Critères obstétriques : déterminé avant la naissance à l’échographie de 10-12 SA, ou à défaut la DDR
• Critères pédiatriques : évaluation à la naissance selon des critères morphologiques cliniques : score de Farr = 11 éléments → score/34, relié à l’âge gestationnel. Selon l’aspect de la peau, du tissu mammaire, des plis plantaires…

Question 28

Critères neurologiques 3 sans détails

Answer 28

• tonus passif
• tonus actif
• automatismes primaires

Question 29

Tonus passif 8

Answer 29

→ Progression du tonus dans le sens caudo-céphalique (aux MI puis aux MS)
- Analyse de la posture spontanée, normalement en quadriflexion à terme
- Retour en flexion après extension des MS par l’examinateur
- Signe du foulard (le coude ne dépasse pas la ligne médiane quand l’examinateur rapproche une main vers l’épaule controlatérale)
- Angle poplité ≤ 90° (extension passive de jambe sur cuisse)
- Angle de dorsiflexion du pied = 0 à 20° (flexion de pied sur jambe)
- Angle talon-oreille ≤ 90° (rapprochement du talon vers le visage)
- Angle des adducteurs = 40 à 70° (mouvement d’abduction des hanches)

Question 30

Tonus actif 2

Answer 30

• Manœuvre du tiré-assis (en tenant l’enfant par les épaules) : teste la réponse motrice des muscles fléchisseurs du cou (tiré) puis extenseurs du cou (assis) t tête normalement maintenue dans l’axe pendant quelques secondes, réponse symétrique
• Redressement global : maintenu en suspension ventrale (thorax soutenu par
  l’examinateur), le nouveau-né redresse ses MI, puis son tronc et sa tête pendant quelques secondes

Question 31

Automatismes primaires 8

Answer 31

= Réflexes archaïques : réactions motrices propres aux 1ᵉʳˢ mois de vie, tous présents chez le nouveau-né à terme, disparaissant habituellement entre 2 et 4 mois
→ Leur absence est pathologique, mais leur présence ne témoigne pas de l’intégrité du SNC
- Succion : intense, rythmée, sans fatigue ni changement de teint
- Points cardinaux : la stimulation des commissures labiales entraîne la rotation de la tête et l’ouverture de la bouche du nouveau-né, qui cherche à téter
- Grasping = agrippement : la stimulation de la paume des mains ou de la plante des pieds entraîne une flexion spontanée et l’agrippement du doigt de l’examinateur
- Réflexe de Moro : une extension brutale de la nuque entraîne une extension des 4 membres, avec ouverture des mains ± suivies d’un cri
- Allongement croisé : la stimulation de la plante d’un pied, MI maintenu en extension, entraîne le retrait (flexion) puis l’extension du MI controlatéral
- Marche automatique : nouveau-né soutenu au niveau du tronc en position debout penché en avant, le contact des plantes des pieds avec la table entraîne un réflexe de
retrait en alternance des MI donnant une impression de marche