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Pédia > Item 154 - PAC de l'enfant > Flashcards

Item 154 - PAC de l'enfant Flashcards

1
Q

Mortalité

A

Cause majeure de mortalité chez l’enfant < 5 ans dans les pays en voie de développement (4 millions de décès/an)

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Q

Particularités 3

A

. Tableaux cliniques atypiques avec signes extrathoraciques parfois au 1 er plan : douleurs abdominales, syndrome pseudo-méningé (toujours chiffrer la FR)
. Agent infectieux : virus ++, pneumocoque à tout âge, Mycoplasma pneumoniae > 3 ans, légionelle exceptionnelle
. Aucune indication habituelle de fluoroquinolone

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3
Q

Agents infectieux

A
  • Chez le nouveau-né : streptocoque B, entérobactérie, CMV, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis
  • Virus à tropisme respiratoire (1/3 des cas) : VRS, parainfluenzae
  • Bactéries :
    • Principalement pneumocoque (à tout âge) et Mycoplasma pneumoniae (> 3 ans)
    • S. aureus : pleuropneumopathie bulleuse et pneumonie nécrosante à PLV
    • Streptocoque B-hémolytique du groupe A : tableau clinique volontiers sévère
    • Haemophilus influenzae b : exceptionnel depuis la vaccination
    • Parfois co-infection : virus + bactérie, pneumocoque + mycoplasme
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4
Q

Vaccination anti-pneumococcique

A

Cas général < 2 ans : vaccin conjugué 13-valents à 2 mois et 4 mois avec rappel à 11 mois
Enfant à risque :
- < 2 ans : ajout d’une injection de VC13 à 3 mois
- De 2 à 5 ans : vaccin 23-valent à 24 mois
→ Aucun vaccin ne protège contre tous les sérotypes de pneumocoque

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5
Q

Physiopathologie 4

A
  • Voies respiratoires basses (sous-glottiques) : physiologiquement stérile
  • Contamination interhumaine : principalement par pénétration à partir des VAS par les gouttelettes de Pflügge, plus rarement par bactériémie
  • Facteur de vulnérabilité : nourrisson, promiscuité (logement, transport en commun, garde en crèche), environnement (tabagisme passif, pollution)
  • Aucun isolement n’est recommandé en cas de pneumonie bactérienne communautaire
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6
Q

Clinique

A

Toux fébrile + au moins un parmi :
- signes de lutte
- polypnée
- anomalies auscultatoires : diminution du MV, foyer de crépitants, souffle tubaire

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7
Q

Imagerie 2

A
  • RP systématique
  • échographie pulmonaire et pleurale
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8
Q

RP 4

A

= Affirmation diagnostique : RP de face en inspiration en 1 ère intention ± cliché de profil
- Opacité : systématisée ou non, avec bronchogramme aérien (nature alvéolaire), possiblement rétractile ou expansif, recherche de complication (épanchement, abcès), parfois opacité arrondie (particularité pédiatrique)
- Localisation :
. Lobe moyen/lingula : opacité en base, effaçant le bord du cœur mais pas la ligne diaphragmatique
. Lobe inférieur : opacité en base, effaçant la ligne diaphragmatique mais pas le bord du cœur

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9
Q

Échographie pulmonaire et pleurale 3

A
  • Bon examen pour confirmer le diagnostic de pneumonie et identifier des complications comme l’épanchement pleural
  • Réalisable en ambulatoire ou au lit du malade, non irradiante et devrait voir ses indications croître en 1e intention
  • Simple à réaliser, elle nécessite toutefois un apprentissage pour une bonne interprétation
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10
Q

Gravité liée au terrain 3

A
  • < 6 mois
  • cardiopathie ou pathologie pulmonaire chronique
  • drépanocytose, immunodépression
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11
Q

Gravité clinique 8

A
  • Fièvre élevée, AEG, troubles hémodynamiques
  • FR très élevée pour l’âge
  • Intensité des signes de lutte
  • Signes d’hypoxie : cyanose, SaO2 < 95% sous air
  • Signes d’hypercapnie : sueurs, troubles de conscience
  • Difficulté à s’alimenter (dyspnée à la prise des biberons)
  • Pneumonie très étendue (≥ 2 lobes) ou ADP intertrachéobronchiques
  • Epanchement pleural (sauf simple comblement du cul-de-sac)
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12
Q

Gravité liée à l’environnement 2

A
  • Difficultés de conditions de vie et de ressources sanitaires locales
  • Incapacité de surveillance, de compréhension ou d’accès aux soins
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13
Q

PC 3

A

→ aucune indication de PC systématique autre que RP dans les formes non compliquées
- bio
- microbiologie

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14
Q

Bio

A
  • NFS, CRP, PCT, iono

Évoquent pyogène : CRP élevée (> 100 mg/l), PCT élevée (> 5 μg/l), HyperPNN (> 10 000/mm3)
NFS :
- Possible anémie hémolytique (AHAI à Ac froids) accompagnant une infection à mycoplasme
- Exceptionnel syndrome hémolytique et urémique post-pneumococcique
Ionogramme :
- Trouble ionique secondaire à des troubles digestifs
- Possible SIADH associé au pneumocoque (hyponatrémie)

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15
Q

Indications microbiologie 2

A
  • pneumonie aiguë sévère
  • épanchement pleural
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16
Q

Microbiologie pneumonie aiguë sévère 4

A
  • Hémoculture systématique
  • Antigénurie pneumococcique urinaire (test Binax®) : de faible intérêt chez l’enfant < 5 ans (faux positifs fréquents par portage pharyngé), utile > 5 ans
  • Recherche de mycoplasme selon le contexte : PCR sur sécrétions nasopharyngées et/ou sérologie (à distance de l’infection)
  • Recherche virale : par immunofluorescence ou PCR sur sécrétions nasopharyngées, surtout chez le nourrisson
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17
Q

Microbiologie épanchement pleural 3

A
  • Ponction pleural systématique, au mieux après repérage échographique, avec
    examen direct et culture
  • Recherche d’antigène pneumococcique sur liquide pleural : excellentes VPN et VPP ; confirmation possible par PCR pneumocoque lorsque la culture reste négative
  • PCR d’ADN 16S sur liquide pleural, augmentant la sensibilité de la culture pour une identification d’autres bactéries (à faire si culture négative)
18
Q

Orientation viral, pneumocoque, mycoplasme

A

Viral
- tout âge
- début progressif
- épidémique
- fièvre ++
- rhinopharyngite, toux, sibilants, ronchis, pas de foyer
- pas d’AEG, myalgies, éruption, diarrhées
- SIB absent ou modéré
- opacités mal limitées et bilatérales

Pneumocoque :
- tout âge
- brutal
- sporadique
- fièvre +++
- toux parfois différée, douleur thoracique, foyer
- AEG, syndrome pseudo-appendiculaire, sd pseudo-méningé
- opacités systématisées, habituellement unilobaires avec bronchogramme aérien
- SIB franc

Mycoplasme :
- > 3 ans
- épidémique
- progressif
- fièvre +
- toux sèche durable +/- foyer
- pas d’AEG, éruption, érythème polymorphe, conjonctivite, myalgies
- opacités mal limitées et bilatérales
- SIB modéré

19
Q

Pleuropneumopathie à S. aureus 4

A
  • Porte d’entrée : respiratoire principalement, parfois hématogène à point de départ cutané
  • Rechercher un abcès mammaire en cas d’allaitement au sein
  • Tableau clinique non spécifique, volontiers sévère : signe de détresse respiratoire fréquent, signes de sepsis sévère (tachycardie, allongement du TRC), parfois signes digestifs au 1ᵉʳ plan (météorisme abdominal pseudo-occlusif, notamment chez le jeune nourrisson)
  • RP : à suspecter devant des images bulleuses
20
Q

Épanchement pleural type 3

A
  • généralement unilatéral
  • Soit inflammation pleurale réactionnelle avec exsudat stérile (le plus souvent) = épanchement parapneumonique
  • Soit infection pleurale avec épanchement purulent riche en bactéries = pleurésie purulente
21
Q

Clinique EP 3

A
  • Fièvre persistante malgré antibiothérapie initiale
  • Douleur thoracique
  • SC : immobilité d’un hémithorax, diminution/abolition du murmure vésiculaire, matité
22
Q

RP EP 2

A
  • Opacité effaçant l’ensemble des lignes de voisinage, avec ligne de Damoiseau (si épanchement non cloisonné), parfois limitée à un comblement du cul-de-sac pleural
  • Ligne pleurale surnuméraire (épaississement pleural)
23
Q

PC EP 3

A
  • écho pleurale : recherche de cloisonnement (précoce avec pneumocoque), abondance, reperage avant ponction
  • scanner thoracique injecté : évaluation atteinte pleurale, diagnostics différentiels, guide pour mise en place d’un drain
  • ponction pleurale
24
Q

Ponction pleurale 8

A

= Indispensable devant tout épanchement pleural fébrile
- Analyse : biochimie (protides, glucose, LDH, pH), cytologie, anatomopathologie (cellules anormales) et bactériologie (examen direct, culture, Ag
pneumococcique, PCR)
- Recherche d’Ag pneumococcique : excellentes VPN et VPP, confirmation possible par PCR si culture négative
- PCR d’ADNr 16s : identification bactérienne (si culture négative)
- Origine réactionnelle : aspect citrin, stérile
- Origine infectieuse : exsudat (protides > 30 g/L, LDH > 200 U/L)
- Caractère purulent : aspect macroscopique, glucose < 0,4 g/L, LDH > 1000 U/L, présence de bactéries
- Lymphocytose pleurale : évoquer une tuberculose ou un lymphome

25
Q

Abcès pulmonaire 4

A

= Nécrose tissulaire induite par l’infection
- Suspicion : persistance de la fièvre malgré antibiothérapie initiale
- Confirmé à la RP : image aérique à paroi épaisse et irrégulière ± niveau horizontal liquidien
- Évaluation spécialisée indispensable

26
Q

Diagnostic différentiel opacité fébrile 3

A
  • Opacité expansive, refoulant les organes de voisinage, sans bronchogramme aérien : processus tumoral ou malformatif
  • images aériques multiples au sein de l’opacité : processus malformatif
  • antécédent récent de pneumopathie au même site, ou absence de guérison de l’épisode actuel : processus malformatif ou obstruction endobronchique (corps étranger)
27
Q

Indications hospitalisation

A

→ si critère de gravité (terrain, environnement, clinique)

28
Q

ATB généralités 3

A
  • systématique : 1/3 de cause virale, 1/3 de cause bactérienne, 1/3 de cause mixte
  • Urgente, surtout en cas de signes de gravité
  • Probabiliste selon l’âge de l’enfant et le tableau clinique
29
Q

Resistance ATB

A
  • Pneumocoque : sensibilité à l’amoxicilline, 30% de PSDP, 30% de résistance aux macrolides
  • Mycoplasme : résistance naturelle aux β-lactamines, sensibilité constante aux macrolides
30
Q

ATB < 3 ans sans signes de gravités 4

A

→ Pneumocoque le plus souvent en cause
- Amoxicilline : orale 80 à 100 mg/kg/j (max 3 g/j) en 3 prises/j pendant 7 jours
- Allergie aux pénicillines : C3G injectable (céfotaxime, ceftriaxone)
- Allergie aux β-lactamines : hospitalisation pour antibiothérapie adaptée IV

31
Q

Suspicion PSDP 2

A

= Antécédent de pneumonie < 1 an, traitement antérieur par β-lactamines, hospitalisation récente < 3 mois
- Inutile de prescrire des posologies élevées d’amoxicilline

32
Q

Suspicion Hib 2

A

= Rares cas : aucune vaccination ou vaccination incomplète, syndrome otite-conjonctivite
- Augmentin® : 80 mg/kg/j

33
Q

ATB > 3 ans sans signes de gravité généralités 2

A
  • selon tableau évocateur : pneumocoque ou mycoplasme
  • en cas de doute privilégier ATB anti-pneumocoque
34
Q

Évocateur pneumocoque 2

A
  • Amoxicilline : 80-100 mg/kg/j pendant 7 jours
  • CI aux β-lactamines : pristinamycine (Pyostacine®) > 6 ans
35
Q

Evocateur mycoplasme 3

A

Macrolide :
- Azithromycine (Zithromax®) pendant 3 jours
- Clarithromycine (Zéclar®) pendant 5 à 10 jours
- Josamycine (Josacine®) pendant 14 jours

36
Q

ATB si signes de gravités 5

A

Cibler un pneumocoque en 1er lieu : amoxicilline
- En cas de vomissements ou AEG : antibiothérapie par voie IV
- En cas de forme sévère : C3G injectable
- Chez l’enfant drépanocytaire : bithérapie par amoxicilline + macrolide
- En cas de pleurésie purulente : antibiothérapie IV forte dose couvrant le pneumocoque, S. aureus et streptocoque A = C3G + vancomycine ou rifampicine

37
Q

TTT symptomatique 5

A
  • PEC d’une détresse respiratoire : libération VAS, mise en position proclive ou demi-assise, oxygénation
  • Drainage pleural non systématique en cas d’épanchement : indiqué en cas de pleurésie volumineuse ou cloisonnée, responsable d’une mauvaise tolérance clinique immédiate (gêne respiratoire importante, hypoxémie) ou d’une déviation médiastinale radiologique
  • Kinésithérapie respiratoire : aucune indication habituelle
  • Antipyrétique et antalgique : paracétamol 15 mg/kg/6h
  • Pas d’AINS (CI) : favorisent les épanchements pleuraux
38
Q

Surveillance 3

A
  • Enfant hospitalisé : scope cardiorespiratoire, T°, FR, sat, signes respiratoires, poids, hydratation
  • Consignes de surveillance en ambulatoire (notées) : T°, état général, aptitude à la prise alimentaire
  • En cas de PEC ambulatoire : réévaluation systématique à 48-72h
39
Q

Évolution habituelle 4

A
  • Apyrexie (principal critère d’efficacité) : en 24-48h pour pneumonie à pneumocoque, en 3 à 5 jours pour une pneumonie virale, parfois plus long pour une pneumonie à mycoplasme
  • Toux, FR, signes de lutte : disparition en quelques jours, plus durable en cas de pneumonie à mycoplasme (hyperréactivité bronchique résiduelle)
  • RP (fréquemment prescrite à 1 mois) : normalisation complète en 4 à 6 semaines
  • Épanchement pleural associé : évolution beaucoup plus longue (fièvre pendant 7-10 jours)
40
Q

Échec d’antibiothérapie initiale

A

= Permanence ou réascension de la fièvre à 48-72h : antibiothérapie inadaptée, mauvaise compliance, complication (pleuropneumopathie, abcès), diagnostic différentiel
- Bilan complémentaire : RP, hémoculture, bilan inflammatoire (NFS, CRP, PCT)
- Si RP inchangée : switch amoxicilline ⬄ macrolide

41
Q

Récidive 6

A
  • Équivalent d’asthme (fréquent) : signes évocateurs d’hyperréactivité bronchique, normalisation radiologique entre 2 épisodes, atteinte fréquente du lobe moyen
  • Malformation pulmonaire congénitale : même localisation des récidives, sans normalisation radiologique entre 2 épisodes, images kystiques
  • Bronchectasie, pathologie mucociliaire, mucoviscidose : toux grasse chronique, bronchorrhée
  • Cause obstructive (CE inhalé, compression extrinsèque (ADP tuberculeuse…)) : récidive de même localisation
  • Déficit immunitaire : à évoquer si ≥ 2 pneumonies/an
    → Exploration : TDM thoracique, endoscopie bronchique, EFR, bilan immunitaire

Pédia (30 decks)

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