Item 154 - PAC de l'enfant Flashcards
Mortalité
Cause majeure de mortalité chez l’enfant < 5 ans dans les pays en voie de développement (4 millions de décès/an)
Particularités 3
. Tableaux cliniques atypiques avec signes extrathoraciques parfois au 1 er plan : douleurs abdominales, syndrome pseudo-méningé (toujours chiffrer la FR)
. Agent infectieux : virus ++, pneumocoque à tout âge, Mycoplasma pneumoniae > 3 ans, légionelle exceptionnelle
. Aucune indication habituelle de fluoroquinolone
Agents infectieux
- Chez le nouveau-né : streptocoque B, entérobactérie, CMV, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis
- Virus à tropisme respiratoire (1/3 des cas) : VRS, parainfluenzae
- Bactéries :
- Principalement pneumocoque (à tout âge) et Mycoplasma pneumoniae (> 3 ans)
- S. aureus : pleuropneumopathie bulleuse et pneumonie nécrosante à PLV
- Streptocoque B-hémolytique du groupe A : tableau clinique volontiers sévère
- Haemophilus influenzae b : exceptionnel depuis la vaccination
- Parfois co-infection : virus + bactérie, pneumocoque + mycoplasme
Vaccination anti-pneumococcique
Cas général < 2 ans : vaccin conjugué 13-valents à 2 mois et 4 mois avec rappel à 11 mois
Enfant à risque :
- < 2 ans : ajout d’une injection de VC13 à 3 mois
- De 2 à 5 ans : vaccin 23-valent à 24 mois
→ Aucun vaccin ne protège contre tous les sérotypes de pneumocoque
Physiopathologie 4
- Voies respiratoires basses (sous-glottiques) : physiologiquement stérile
- Contamination interhumaine : principalement par pénétration à partir des VAS par les gouttelettes de Pflügge, plus rarement par bactériémie
- Facteur de vulnérabilité : nourrisson, promiscuité (logement, transport en commun, garde en crèche), environnement (tabagisme passif, pollution)
- Aucun isolement n’est recommandé en cas de pneumonie bactérienne communautaire
Clinique
Toux fébrile + au moins un parmi :
- signes de lutte
- polypnée
- anomalies auscultatoires : diminution du MV, foyer de crépitants, souffle tubaire
Imagerie 2
- RP systématique
- échographie pulmonaire et pleurale
RP 4
= Affirmation diagnostique : RP de face en inspiration en 1 ère intention ± cliché de profil
- Opacité : systématisée ou non, avec bronchogramme aérien (nature alvéolaire), possiblement rétractile ou expansif, recherche de complication (épanchement, abcès), parfois opacité arrondie (particularité pédiatrique)
- Localisation :
. Lobe moyen/lingula : opacité en base, effaçant le bord du cœur mais pas la ligne diaphragmatique
. Lobe inférieur : opacité en base, effaçant la ligne diaphragmatique mais pas le bord du cœur
Échographie pulmonaire et pleurale 3
- Bon examen pour confirmer le diagnostic de pneumonie et identifier des complications comme l’épanchement pleural
- Réalisable en ambulatoire ou au lit du malade, non irradiante et devrait voir ses indications croître en 1e intention
- Simple à réaliser, elle nécessite toutefois un apprentissage pour une bonne interprétation
Gravité liée au terrain 3
- < 6 mois
- cardiopathie ou pathologie pulmonaire chronique
- drépanocytose, immunodépression
Gravité clinique 8
- Fièvre élevée, AEG, troubles hémodynamiques
- FR très élevée pour l’âge
- Intensité des signes de lutte
- Signes d’hypoxie : cyanose, SaO2 < 95% sous air
- Signes d’hypercapnie : sueurs, troubles de conscience
- Difficulté à s’alimenter (dyspnée à la prise des biberons)
- Pneumonie très étendue (≥ 2 lobes) ou ADP intertrachéobronchiques
- Epanchement pleural (sauf simple comblement du cul-de-sac)
Gravité liée à l’environnement 2
- Difficultés de conditions de vie et de ressources sanitaires locales
- Incapacité de surveillance, de compréhension ou d’accès aux soins
PC 3
→ aucune indication de PC systématique autre que RP dans les formes non compliquées
- bio
- microbiologie
Bio
- NFS, CRP, PCT, iono
Évoquent pyogène : CRP élevée (> 100 mg/l), PCT élevée (> 5 μg/l), HyperPNN (> 10 000/mm3)
NFS :
- Possible anémie hémolytique (AHAI à Ac froids) accompagnant une infection à mycoplasme
- Exceptionnel syndrome hémolytique et urémique post-pneumococcique
Ionogramme :
- Trouble ionique secondaire à des troubles digestifs
- Possible SIADH associé au pneumocoque (hyponatrémie)
Indications microbiologie 2
- pneumonie aiguë sévère
- épanchement pleural
Microbiologie pneumonie aiguë sévère 4
- Hémoculture systématique
- Antigénurie pneumococcique urinaire (test Binax®) : de faible intérêt chez l’enfant < 5 ans (faux positifs fréquents par portage pharyngé), utile > 5 ans
- Recherche de mycoplasme selon le contexte : PCR sur sécrétions nasopharyngées et/ou sérologie (à distance de l’infection)
- Recherche virale : par immunofluorescence ou PCR sur sécrétions nasopharyngées, surtout chez le nourrisson
Microbiologie épanchement pleural 3
- Ponction pleural systématique, au mieux après repérage échographique, avec
examen direct et culture - Recherche d’antigène pneumococcique sur liquide pleural : excellentes VPN et VPP ; confirmation possible par PCR pneumocoque lorsque la culture reste négative
- PCR d’ADN 16S sur liquide pleural, augmentant la sensibilité de la culture pour une identification d’autres bactéries (à faire si culture négative)
Orientation viral, pneumocoque, mycoplasme
Viral
- tout âge
- début progressif
- épidémique
- fièvre ++
- rhinopharyngite, toux, sibilants, ronchis, pas de foyer
- pas d’AEG, myalgies, éruption, diarrhées
- SIB absent ou modéré
- opacités mal limitées et bilatérales
Pneumocoque :
- tout âge
- brutal
- sporadique
- fièvre +++
- toux parfois différée, douleur thoracique, foyer
- AEG, syndrome pseudo-appendiculaire, sd pseudo-méningé
- opacités systématisées, habituellement unilobaires avec bronchogramme aérien
- SIB franc
Mycoplasme :
- > 3 ans
- épidémique
- progressif
- fièvre +
- toux sèche durable +/- foyer
- pas d’AEG, éruption, érythème polymorphe, conjonctivite, myalgies
- opacités mal limitées et bilatérales
- SIB modéré
Pleuropneumopathie à S. aureus 4
- Porte d’entrée : respiratoire principalement, parfois hématogène à point de départ cutané
- Rechercher un abcès mammaire en cas d’allaitement au sein
- Tableau clinique non spécifique, volontiers sévère : signe de détresse respiratoire fréquent, signes de sepsis sévère (tachycardie, allongement du TRC), parfois signes digestifs au 1ᵉʳ plan (météorisme abdominal pseudo-occlusif, notamment chez le jeune nourrisson)
- RP : à suspecter devant des images bulleuses
Épanchement pleural type 3
- généralement unilatéral
- Soit inflammation pleurale réactionnelle avec exsudat stérile (le plus souvent) = épanchement parapneumonique
- Soit infection pleurale avec épanchement purulent riche en bactéries = pleurésie purulente
Clinique EP 3
- Fièvre persistante malgré antibiothérapie initiale
- Douleur thoracique
- SC : immobilité d’un hémithorax, diminution/abolition du murmure vésiculaire, matité
RP EP 2
- Opacité effaçant l’ensemble des lignes de voisinage, avec ligne de Damoiseau (si épanchement non cloisonné), parfois limitée à un comblement du cul-de-sac pleural
- Ligne pleurale surnuméraire (épaississement pleural)
PC EP 3
- écho pleurale : recherche de cloisonnement (précoce avec pneumocoque), abondance, reperage avant ponction
- scanner thoracique injecté : évaluation atteinte pleurale, diagnostics différentiels, guide pour mise en place d’un drain
- ponction pleurale
Ponction pleurale 8
= Indispensable devant tout épanchement pleural fébrile
- Analyse : biochimie (protides, glucose, LDH, pH), cytologie, anatomopathologie (cellules anormales) et bactériologie (examen direct, culture, Ag
pneumococcique, PCR)
- Recherche d’Ag pneumococcique : excellentes VPN et VPP, confirmation possible par PCR si culture négative
- PCR d’ADNr 16s : identification bactérienne (si culture négative)
- Origine réactionnelle : aspect citrin, stérile
- Origine infectieuse : exsudat (protides > 30 g/L, LDH > 200 U/L)
- Caractère purulent : aspect macroscopique, glucose < 0,4 g/L, LDH > 1000 U/L, présence de bactéries
- Lymphocytose pleurale : évoquer une tuberculose ou un lymphome
Abcès pulmonaire 4
= Nécrose tissulaire induite par l’infection
- Suspicion : persistance de la fièvre malgré antibiothérapie initiale
- Confirmé à la RP : image aérique à paroi épaisse et irrégulière ± niveau horizontal liquidien
- Évaluation spécialisée indispensable
Diagnostic différentiel opacité fébrile 3
- Opacité expansive, refoulant les organes de voisinage, sans bronchogramme aérien : processus tumoral ou malformatif
- images aériques multiples au sein de l’opacité : processus malformatif
- antécédent récent de pneumopathie au même site, ou absence de guérison de l’épisode actuel : processus malformatif ou obstruction endobronchique (corps étranger)
Indications hospitalisation
→ si critère de gravité (terrain, environnement, clinique)
ATB généralités 3
- systématique : 1/3 de cause virale, 1/3 de cause bactérienne, 1/3 de cause mixte
- Urgente, surtout en cas de signes de gravité
- Probabiliste selon l’âge de l’enfant et le tableau clinique
Resistance ATB
- Pneumocoque : sensibilité à l’amoxicilline, 30% de PSDP, 30% de résistance aux macrolides
- Mycoplasme : résistance naturelle aux β-lactamines, sensibilité constante aux macrolides
ATB < 3 ans sans signes de gravités 4
→ Pneumocoque le plus souvent en cause
- Amoxicilline : orale 80 à 100 mg/kg/j (max 3 g/j) en 3 prises/j pendant 7 jours
- Allergie aux pénicillines : C3G injectable (céfotaxime, ceftriaxone)
- Allergie aux β-lactamines : hospitalisation pour antibiothérapie adaptée IV
Suspicion PSDP 2
= Antécédent de pneumonie < 1 an, traitement antérieur par β-lactamines, hospitalisation récente < 3 mois
- Inutile de prescrire des posologies élevées d’amoxicilline
Suspicion Hib 2
= Rares cas : aucune vaccination ou vaccination incomplète, syndrome otite-conjonctivite
- Augmentin® : 80 mg/kg/j
ATB > 3 ans sans signes de gravité généralités 2
- selon tableau évocateur : pneumocoque ou mycoplasme
- en cas de doute privilégier ATB anti-pneumocoque
Évocateur pneumocoque 2
- Amoxicilline : 80-100 mg/kg/j pendant 7 jours
- CI aux β-lactamines : pristinamycine (Pyostacine®) > 6 ans
Evocateur mycoplasme 3
Macrolide :
- Azithromycine (Zithromax®) pendant 3 jours
- Clarithromycine (Zéclar®) pendant 5 à 10 jours
- Josamycine (Josacine®) pendant 14 jours
ATB si signes de gravités 5
Cibler un pneumocoque en 1er lieu : amoxicilline
- En cas de vomissements ou AEG : antibiothérapie par voie IV
- En cas de forme sévère : C3G injectable
- Chez l’enfant drépanocytaire : bithérapie par amoxicilline + macrolide
- En cas de pleurésie purulente : antibiothérapie IV forte dose couvrant le pneumocoque, S. aureus et streptocoque A = C3G + vancomycine ou rifampicine
TTT symptomatique 5
- PEC d’une détresse respiratoire : libération VAS, mise en position proclive ou demi-assise, oxygénation
- Drainage pleural non systématique en cas d’épanchement : indiqué en cas de pleurésie volumineuse ou cloisonnée, responsable d’une mauvaise tolérance clinique immédiate (gêne respiratoire importante, hypoxémie) ou d’une déviation médiastinale radiologique
- Kinésithérapie respiratoire : aucune indication habituelle
- Antipyrétique et antalgique : paracétamol 15 mg/kg/6h
- Pas d’AINS (CI) : favorisent les épanchements pleuraux
Surveillance 3
- Enfant hospitalisé : scope cardiorespiratoire, T°, FR, sat, signes respiratoires, poids, hydratation
- Consignes de surveillance en ambulatoire (notées) : T°, état général, aptitude à la prise alimentaire
- En cas de PEC ambulatoire : réévaluation systématique à 48-72h
Évolution habituelle 4
- Apyrexie (principal critère d’efficacité) : en 24-48h pour pneumonie à pneumocoque, en 3 à 5 jours pour une pneumonie virale, parfois plus long pour une pneumonie à mycoplasme
- Toux, FR, signes de lutte : disparition en quelques jours, plus durable en cas de pneumonie à mycoplasme (hyperréactivité bronchique résiduelle)
- RP (fréquemment prescrite à 1 mois) : normalisation complète en 4 à 6 semaines
- Épanchement pleural associé : évolution beaucoup plus longue (fièvre pendant 7-10 jours)
Échec d’antibiothérapie initiale
= Permanence ou réascension de la fièvre à 48-72h : antibiothérapie inadaptée, mauvaise compliance, complication (pleuropneumopathie, abcès), diagnostic différentiel
- Bilan complémentaire : RP, hémoculture, bilan inflammatoire (NFS, CRP, PCT)
- Si RP inchangée : switch amoxicilline ⬄ macrolide
Récidive 6
- Équivalent d’asthme (fréquent) : signes évocateurs d’hyperréactivité bronchique, normalisation radiologique entre 2 épisodes, atteinte fréquente du lobe moyen
- Malformation pulmonaire congénitale : même localisation des récidives, sans normalisation radiologique entre 2 épisodes, images kystiques
- Bronchectasie, pathologie mucociliaire, mucoviscidose : toux grasse chronique, bronchorrhée
- Cause obstructive (CE inhalé, compression extrinsèque (ADP tuberculeuse…)) : récidive de même localisation
- Déficit immunitaire : à évoquer si ≥ 2 pneumonies/an
→ Exploration : TDM thoracique, endoscopie bronchique, EFR, bilan immunitaire
