Item 47 - Dépistage des anomalies orthopédiques (3)

Question 1

LCH définition et dépistage

Answer 1

= anomalie de développement anténatal de la hanche. 3 à 20/1000 naissances, prédominance féminine (4/1)
- dépistage systématique à la naissance et à chaque consultation

Question 2

Évocateur LCH à la naissance

Answer 2

Instabilité articulaire, rarement luxation vraie

Question 3

FdR LCH 5

Answer 3

• Antécédents familiaux au 1er degré de luxation congénitale de hanche
• Présentation en siège (y compris version tardive), quel que soit le mode d’accouchement
• Limitation de l’abduction uni- ou bilatérale de hanche par hypertonie des adducteurs
• Bassin asymétrique congénital
• Anomalies posturales associées (témoin de contraintes anténatales) : genu recurvatum, torticolis

Question 4

Examen LCH conditions 4

Answer 4

• enfant examiné totalement déshabillé, sur un plan plat, aussi relâché que possible
• inspection
• recherche d’instabilité
• recherche limitation d’abduction

Question 5

Inspection 3

Answer 5

• raccourcissement de la cuisse
• inégalité longueur fémur
• asymétrie des plis

Question 6

Limitation d’abduction 2

Answer 6

• sur nourrisson couché sur le dos, hanches fléchies à 90° : abduction normale ≥ 60°
• limitation d’abduction ou du volant d’abduction < 60° : imagerie, avis orthopédique si doute

Question 7

Instabilité de la hanche 3

Answer 7

Manœuvre d’Ortolani :
- examen simultané des deux hanches
- ressaut à l’abduction (hanche luxée réductible) ou à l’adduction (hanche luxable)

Manœuvre de Barlow :
- 1ʳᵉ partie : hanche en adduction/RE → pression axiale sur genou → sensation de piston (normal) ou de ressaut (instabilité)
- 2ᵉ partie : hanche en abduction/RI → traction axiale et pression grand trochanter → ressaut (instabilité)

→ résultats : hanche luxable ou luxée, réductible ou irréductible. Craquements audibles fréquents sans valeur diagnostic

Question 8

Imagerie de hanche

Answer 8

• indication : FdR ou anomalies à l’examen clinique
• échographie à 1 mois

Question 9

Evolution LCH 2

Answer 9

• PEC adaptée en ambulatoire dans les 5 premières semaines de vie : guérison complète sans séquelles
• PEC retardée > 3 mois ou chez l’enfant avec boiterie (échec de dépistage) : complexe, couteux, risque de séquelle anatomique tardive

Question 10

Anomalie axe transversal des MI physiologique 4

Answer 10

• torsion des os long des MI : les grands axes des épiphyses ne sont pas parallèles
• Fémur : antétorsion fémorale de 35° à la naissance → baisse de 1°/an → antétorsion de 10-15° à maturité
• Tibia : torsion nulle à la naissance → torsion tibiale externe → torsion externe de 30° à maturité

→ Au cours de la croissance : mouvement inversé de torsion fémorale interne et torsion tibiale externe

Question 11

Examen de la torsion transversale MI

Answer 11

• à la marche : pied dirigé de 8-10° en dehors et genou (rotule) de face à l’appui
• Rotules en dedans (excès de torsion fémorale interne) ou en dehors (insuffisance)
• Pieds en dedans (insuffisance de torsion tibiale externe) ou en dehors (excès)

Mesure objective des rotations des MI : enfant placé en décubitus dorsal en bout de table, jambes pendantes et genoux fléchis à 90° → test des amplitudes articulaires, et particulièrement des rotations de la hanche et du genou

Question 12

Trouble de torsion axe transversal MI 3

Answer 12

= Excès/insuffisance de torsion : conséquences dynamiques sur le cycle de la marche/course
- Marche en rotation interne (plus souvent chez le jeune enfant) : risque de chutes à répétition, possible correction partielle ou totale en cours de croissance
- Marche en rotation externe (enfant plus âgé) : évolue peu, gêne fonctionnelle moindre

Question 13

PEC trouble de torsion axe transversal MI 3

Answer 13

• Marche en rotation interne : non pathologique jusqu’à 7 ans
• Aucun traitement orthopédique (rééducation, attelles, semelles orthopédiques) efficace
• Correction chirurgicale dans les formes extrêmes (absence de rotation externe…)

Question 14

Anomalies physiologiques axe frontal MI 3

Answer 14

• De la naissance à 3 ans : genu varum physiologique → s’annule entre 18 mois et 3 ans
• De 2 ans à 10 ans : genu valgum maximal à 3 ans (fille) ou 4 ans (garçon) → diminue progressivement
• Enfant à maturité :
  . Centre de la tête fémorale, du genou de la cheville alignés
  . Condyles fémoraux et chevilles au contact
  . Si imparfait : filles plutôt en léger genu valgum, garçon en léger genu varum

Question 15

PEC anomalies axe frontal MI 3

Answer 15

= En dehors des âges de normalité, très accentuées, ou asymétrique et/ou douloureuse
- Genu varum : peut révéler un rachitisme (absence de prophylaxie, rachitisme vitamino-résistant ou maladie de Blount chez l’enfant de race noire)
- Genu varum ou valgum associé à une petite taille : maladie osseuse constitutionnelle (achondroplasie, dysplasie poly-épiphysaire…)

Question 16

Scoliose définition et types

Answer 16

= Déformation du rachis dans les 3 plans de l’espace (frontal, sagittal et horizontal)
- Lordoscoliose majoritairement
- Cyphoscoliose exceptionnelle : déformation de forte amplitude, ou associée à une pathologie osseuse

Question 17

Scoliose causes 3

Answer 17

Idiopathique dans 80% des cas : fille dans 80% des cas, risque augmenté par un antécédent familial de scoliose idiopathique vraie -> dépistage systématique à l’adolescence

Risque accru de scoliose :
- Maladie neuromusculaire
- Scoliose malformative congénitale
- Scoliose dystrophique

Scoliose douloureuse : craindre une spondylodiscite ou une tumeur osseuse (rare)

Question 18

Risque scoliose 2

Answer 18

• Toute scoliose chez un enfant est à risque d’aggravation au cours de la croissance, avec un risque maximal en période pubertaire
• Scoliose d’amplitude élevée (> 30°), surtout thoracolombaire ou lombaire : douleurs arthrosiques précoces, troubles respiratoires restrictifs, aspect dysmorphique

Question 19

Condition examen du rachis

Answer 19

Enfant en position debout, de face, de profil et de dos, et en antéflexion

Question 20

Gibbosité 6

Answer 20

= Rotation des vertèbres : pathognomonique de la scoliose structurale vraie
- Déséquilibre de hauteur des épaules
- Asymétrie des plis de la taille
- Saille asymétrique des scapulas
- Déviation de la ligne des épineuses
- Déséquilibre du tronc

Question 21

Recherche de signes étiologiques 3

Answer 21

• Syndrome dysmorphique, hyperlaxité tissulaire (Marfan)
• Anomalie du revêtement cutané : taches café au lait (neurofibromatose), angiome/touffe pileuse sur la ligne médiane (malformation vertébrale)
• Anomalie de l’examen neurologique

Question 22

Diagnostic différentiel scoliose

Answer 22

Attitude scoliotique = bassin équilibré, sans rotation vertébrale, disparition de la déviation sur un cliché en décubitus

Question 23

Bilan d’imagerie 3

Answer 23

= Rx du rachis en entier de dos et de profil, en position debout
- Angle de Cobb sur le cliché de dos : angle des 2 lignes parallèles aux 2 plateaux vertébraux les plus inclinés par rapport à l’horizontal
- Courbure sagittale sur le cliché de profil

Question 24

PEC 3

Answer 24

• Déformation de faible amplitude (angle de Cobb < 15°) en période de croissance : réévaluation clinique et radiologique tous les 6 mois
• PEC orthopédique si déformation importante, adolescent ou évolutivité de la scoliose : corset, rééducation complémentaire (aucune contre-indication sportive)
• TTT chirurgical = arthrodèse vertébrale : réservé aux formes sévères, de diagnostic tardif ou en cas d’échec de traitement orthopédique

Question 25

Cyphose définition

Answer 25

= Déformation du rachis dans le plan sagittal : augmentation de la cyphose thoracique physiologique (le plus souvent), diminution/inversion de la lordose cervicale ou lombaire

Question 26

Conséquences cyphose

Answer 26

Généralement asymptomatique ou déformation caractéristique, plainte douloureuse

Question 27

Causes cyphose 2

Answer 27

• Souvent associé à une dystrophie rachidienne de croissance (maladie de Scheuermann)
• Autre (rare) : malformation congénitale, maladie osseuse constitutionnelle

Question 28

Dépistage 2

Answer 28

• Clinique : mesure de la distance horizontale entre les processus épineux au plus creux de chaque lordose lombaire et cervicale et au plus saillant de la cyphose dorsale
• Bilan d’imagerie : Rx du rachis entier, de dos et de profil