TC M32 - Neurologia Flashcards
17a, quadro de movimentos involuntários, “choques”, no período da manhã, de curtíssima duração:
Epilepsia com Crises Primariamente Generalizadas Mioclônicas -> Ácido Valproico 250mg 3-8x/dia —> Clonazepam 0,5-2mg 1-10x/dia ou Topiramato 25mg 1-20x/dia
Abalos musculares rápidos sem perda de consciência:
Epilepsia com Crises Primariamente Generalizadas Mioclônicas -> Ácido Valproico 250mg 3-8x/dia —> Clonazepam 0,5-2mg 1-10x/dia ou Topiramato 25mg 1-20x/dia
2ou+ crises epilépticas espontâneas com mais de 24h de intervalo:
Epilepsia
Crise epiléptica provocada por uma causa identificada:
Crise aguda sintomática
1ou+ crises que recorrem em 24h:
Crise única (Isolada)
Classificação das crises epilépticas:
Focais (parciais), Primariamente Generalizadas, Relacionadas a situações especiais e Não classificadas
Crises decorrentes de descargas elétricas anormais em áreas circunscritas do córtex. Podendo se propagar e acometer outras áreas do córtex cerebral ou à totalidade (crise secundariamente generalizada):
Crises focais (Parciais)
Crises decorrentes de descargas elétricas anormais em amplas áreas corticais
Epilepsia com Crises Primariamente Generalizadas -> Ácido Valproico 250mg 3-8x/dia
Tipos de crises focais:
Simples e Complexas
Tipos de crises focais simples:
Com sintomas motores, somato-sensitivos, autonômicos e psíquicos
Tipos de crises focais complexas:
Início com crise parcial simples e Comprometimento da consciência desde o início
Tipos de crises primariamente generalizadas:
Tônico-clônicas, mioclônicas, tônicas, atônicas e de ausência
Tipos de crises primariamente generalizadas de ausência:
Típicas e Atípicas
Tipos de crises não classificadas:
Espasmos epilépticos e Crises gelásticas e dacríticas
Tipos de crises relacionadas a situações especiais:
Crises febris e reflexas
perda abrupta de consciência -> queda -> contração tônica em extensão dos membros e do pescoço e supraversão ocular por 30s -> grito por expulsão forçada de ar pela contração do diafragma -> abalos musculares clônicos ritmados dos quatro membros por 90s -> relaxamento muscular e respiração ruidosa:
Crise Primariamente Generalizada Tônico-clônica
Breve perda de contato com o meio associada a automatismos discretos:
Epilepsia Primariamente Generalizada com Crises de Ausência Típica -> Etossuximida 50mg/mL (15-25mL) ou Ácido Valproico 250mg 3-8x/dia —> Clonazepam 0,5-2mg 1-10x/dia ou Lamotrigina 25mg 4-8x/dia
Perda abrupta de consciência -> Contração tônica dos membros, com elevação dos braços, anteflexão do pescoço e supraversão ocular por 20s:
Crise Primariamente Generalizada Tônica
Crises associadas a comprometimento neurológico e síndromes epilépticas graves:
Crises Primariamente Generalizadas Tônicas e Atônicas
Perda abrupta do tônus axial:
Crise Primariamente Generalizada Atônica
Idoso com crises epilépticas:
Lamotrigina 25mg 4-8x/dia ou Gabapentina 300mg
Criança com crises epilépticas:
Carbamazepina 5-10 mg/kg/dia ou Etossuximida 15-40mg/kg/dia
Epilepsia Primariamente Generalizada (Exceto Ausência Típica):
Ácido Valproico 250mg 3-8x/dia —> Lamotrigina 25mg 4-8x/dia ou Topiramato 25mg 1-20x/dia
Epilepsia Focal:
Carbamazepina 200mg 3-9x/dia ou Lamotrigina 25mg 4-8x/dia ou Fenitoína 100mg 1-5x/dia
Indicações de troca de anticonvulsivante:
Intolerância em doses adequadas ou falha no controle de crises
Indicações de associação de anticonvulsivantes:
Controle inadequado de crises em duas monoterapias sequenciais
Critérios de interrupção do tratamento com anticonvulsivante:
ausência de crises por pelo menos 2 anos em tratamento com dose inalterada
Epilepsia espástica infantil, ipsiarritmia no EEG e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor:
Síndrome de West -> Vigabatrina 500mg ou Topiramato 25mg 1-20x/dia —> Associar ACTH ou Corticosteróide
Vitória, 4 meses de idade, perímetro encefálico acima do percentil 98 e veias da fronte mais evidentes:
Hipertensão Intracraniana -> US transfontanelar -> Hidrocefalia -> Derivação ventrículo-peritoneal —> Acetazolamida —> Furosemida
Cefaleia, vômitos, distúrbios visuais e papiledema:
Monitor de PIC e TC -> se PIC + -> Cabeceira a 30gr, Evitar hipertermia, Controle da PA e Glic -> Drenagem por ventriculostomia —> Bloqueio NM—> Manitol —> Solução hipertônica 3% —> Hiperventição —> Tiopental ou Hipotermia ou Craniectomia ou Drenagem liquorica
Monitorização da Pressão Intracraniana:
Transdutor via cateter em espaço subaracnóideo ou sistema ventricular
Indicações de Hiperventilação na Hipertensão intracraniana:
HIC refratária ou Herniação transtentorial
Complicação da Hiperventilação na Hipertensão intracraniana:
Risco de isquemia cerebral
João Jaime, 67a, portador de HAS, há 1 dia quadro de cefaleia inédita hemicraniana direita persistente evoluindo com redução da força na perna e braço esquerdos. TC evidencia lesão hiperdensa nos núcleos da base à direita, de limites bem definidos e formato irregular:
AVC hemorrágico (Hemorragia Intraparenquimatosa) -> ABCDE -> Transferir para UTI -> Cabeceira a 30gr, Evitar hipertermia, Controle da PA e Glic -> Controle da PIC -> Analgesia e Antitussígeno -> Corrigir INR se uso de Anticoagulante -> Anticonvulsivante se crise ou alteração no EEG -> Craniecotomia descompressiva e Drenagem do Hematoma se indicado
Hemorragia intraparenquimatosa na TC de crânio:
Área hiperatenuante bem delimitada
Etiologias de Hemorragia Intraparenquimatosa:
HAS, Malformações vasculares, Discrasias, Angiopatia amiloide, Neoplasia e uso de drogas
Hemorragia Intraparenquimatosa associada a uso de Anticoagulante:
Suspender uso de anticoagulante -> Transfusão de Plasma Fresco Congelado com Vitamina K
PAs de 150-220 na Hemorragia Intraparenquimatosa:
Reduzir PAs para 140mmHg com Esmolol ou Metoprolol ou Enalapril IV -> monitorização da PA a cada 15min
PAs +220 na Hemorragia Intraparenquimatosa:
Nitroprussiato 50mg IV diluido em 250mL de SG5% em infusão contínua -> monitorização da PA a cada 5min
Indicações de Neurocirurgia na Hemorragia Intraparenquimatosa:
HIC refratária, Hematoma extenso com desvio de linha média, Hematoma cerebelar com deterioração progressiva, Hidrocefalia aguda e Coma
Tratamento da HIC com Manitol:
Manitol 250mL IV em bolus e 100mL de 3/3h
Tratamento do Hemorragia Intraparenquimatosa com Neurocirurgia:
Craniectomia descompressiva e Drenagem do Hematoma
Hipertensão Intracraniana:
Pressão Intracraniana + 20cmH20 ou 15mmHg
Episódio transitório de disfunção neurológica resultante de isquemia cerebral focal, sem infarto agudo, com duração menor que 24h:
Ataque Isquêmico Transitório (AIT)
Classificação do AVC:
AVCi, AIT, HIP e HSA
A. Cerebral Anterior (Topografia de irrigação):
Face medial dos lobos frontal e parietal
A. Cerebral Média (Topografia de irrigação):
Porção lateral dos lobos frontal, parietal e temporal e porção posterior da cápsula interna
A. Cerebral Posterior (Topografia de irrigação):
Lobo occipital, Tálamo e a porção inferior do lobo temporal
A. Oftálmica (Topografia de irrigação):
Nervo óptico, bulbo ocular e a retina
A. Cerebelar Superior (Topografia de irrigação):
Porção superior do cerebelo e mesencéfalo
A. Cerebelar Ínfero-anterior (Topografia de irrigação):
Porção ínfero-anterior do cerebelo e latero-posterior da ponte
A. Cerebelar Ínfero-posterior (Topografia de irrigação):
Porção ínfero-posterior do cerebelo e latero-posterior do bulbo
A. Vertebral (Topografia de irrigação):
Circulação posterior
A. Basilar (Topografia de irrigação):
Ponte
Sinais de frontalização, déficit motor e sensitivo (Topografia do AVC):
A. Cerebral Anterior
Afasia, negligência, déficit motor e sensitivo (Topografia do AVC):
A. Cerebral Média
Rebaixamento do nível de consciência, alterações de campo visual e de funções nervosas superiores e déficit sensitivo (Topografia do AVC):
A. Cerebral Posterior
Alteração visual monocular (Topografia do AVC):
A. Oftálmica
Náuseas, vômitos, tonturas, alterações cerebelares e acometimento de nervos cranianos baixos (Topografia do AVC):
A. Vertebral
Rebaixamento do nível de consciência, Alterações de nervos cranianos, déficit motor e sensitivo (Topografia do AVC):
A. Basilar
Escala de Cincinnati:
Avalia assimetria facial, debilidade dos braços e fala anormal
Escala do AVC do NIH:
Nível de consciência, Movimentos oculares horizontais, Campos visuais, Paralisia facial, Debilidade dos braços, Força dos mmii, Ataxia de membros, Déficits sensitivos, Linguagem, Disartria e Extinção ou Desatenção
Cefaleia holocraniana súbita e intensa, náuseas, vômitos, tontura e sinais de irritação meníngea. TC com área hiperatenuante ocupando cisternas e sulcos cerebrais:
TC —> Punção Lombar -> Sangue -> HSA -> Escalas de Hunt e Hess -> Controle da PA e da PIC -> Clipagem ou Embolização endovascular -> Nimodipina
AVCi na TC de crânio:
Área irregular hipoatenuante
HSA na TC de crânio:
Conteúdo hiperatenuante ocupando cisternas e sulcos cerebrais
Rebaixamento do nível de consciência, hemiplegia, hemiparesia, paralisia facial e disartria. TC com área irregular hipoatenuante:
AVCi -> MOV, Antihipertensivo se PA +220x120, Glic 80-150, AAS 100mg (1-3cp/dia) ou Clopidogrel 75mg, Omeprazol 40mg IV, Atorvastatina 20mg, Dieta zero, SF 0,9% 1500-2000mL, Dipirona 2mL + 18mL AD IV 6/6h (se febre) e Heparina de baixo peso 5000UI SC 8/8h
Reabilitação - Fisioterapia e Fonoterapia iniciados nas primeiras 24h
Se indicado Trombólise -> Antihipertensivo se PA +185x110 -> PA 160x100 -> UTI -> rtPA IV 0,9 mg/kg –Após 24h–> (AAS ou Clopidogrel) e Heparina
Indicações de Trombólise:
AVCi, sintomas com até 4h30, TC sem evidência de hemorragia, +18a e NIH entre 4-25
Contraindicações de Trombólise:
Melhora completa dos sintomas; Déficit neurológico leve; Glic -50; PAs +185x110 refratária; Plaq -100.000; Uso de heparina -48h; Uso de anticoagulantes; AVCi ou TCE grave -3m; AVCh ou Malformação vascular cerebral; TC com hipoatenuação extensa precoce; Punção lombar há -7d; Cirurgia de grande porte há -14d; Hemorragia -21d
Contraindicações da janela extendida de Trombólise:
+80a, NIH+25 e AVCprévio+DM
Trombólise:
transfere para UTI -> Infusão de rtPA IV 0,9mg/kg (10% em bolus de 1min e restante em 1h) -> Manter PA menor que 180x105 -> Escala do NIH 15/15min durante a infusão, de 30/30min em 6h e 1/1h ate 24h –Após 24h–> (AAS ou Clopidogrel) e Heparina
Tempo para avaliação do AVC:
Até 10min
Tempo para a realização da TC:
Até 25min
Tempo para o laudo do TC:
Até 45min
Tempo para Trombólise:
até 1-3h (3h-4h30, janela extendida)
Classificação etiológica do AVCi:
Criptogênica, Lacunar, Aterotrombótico, Cardioembólico e Indefinido
Hemorragia Intraparenquimatosa associada ao uso de heparina:
Suspender heparina -> Sulfato de protamina
Hemorragia Intraparenquimatosa associada ao
uso de trombolítico:
Suspender trombolítico -> Transfusão de Plasma fresco congelado, crioprecipitado e plaquetas
Se crise epiléptica na vigência de AVC:
Anticonvulsivante por 15d
Girlane, 33a, há 1 semana quadro de tontura do tipo desequilíbrio, “como se estivesse em um barco”, quase constante. Sem variação com posição da cabeça. Nega náuseas, vômitos, zumbido, sensação de plenitude auricular e perda auditiva:
Cerebelite
Tipos de Tontura:
Lipotímia, Vertigem, Desequilíbrio e Tontura inespecífica
Mal-estar, escurecimento visual, fraqueza, sudorese e palidez:
Lipotímia (Pré-síncope)
Causas de lipotímia:
Hipotensão postural, Arritmias, Valvulopatias e Reflexo vasovagal
Sensação de movimento giratório do meio em relação a si ou de si em relação ao meio:
Vertigem rotatória
Sensação de desequilíbrio, movimentos multidirecionais, “como se estivesse em um barco no oceano” e dificuldade para ficar em pé:
Vertigem oscilatória
Causas de Vertigem:
Causas centrais, periféricas e sistêmicas
Sensação de desequilíbrio e dificuldade de ficar em pé, sem movimentos multidirecionais:
Desequilíbrio
Causas de desequilíbrio:
Doença de Parkinson e AVC cerebelar (Território vértebrobasilar)
Sensação de “cabeça vazia” ou “mal-estar dentro da cabeça”:
Tontura inespecífica
Causas periféricas de Vertigem:
VPPB, Neurite vestibular e Doença de Ménière
Causas centrais de Vertigem:
Migrânea, Epilepsia, Doenças vasculares e Lesões de fossa posterior
Causas sistêmicas de Vertigem:
Vertigem fóbica, Distúrbios metabólicos e Uso de drogas
Vertigem com nistagmo horizontal ou horizonto-rotatório, inibido pela fixação do olhar:
Vertigem periférica
Vertigem com nistagmo vertical, horizontal ou rotatório, não inibido pela fixação do olhar:
Vertigem central
Vertigem com nistagmo após manobra de Dix-Hallpike, latente, em menos de 1min, com fatigabilidade e reprodutibilidade:
Vertigem periférica
Vertigem com nistagmo após manobra de Dix-Hallpike, sem latência, persistente, sem fatigabilidade e variável:
Vertigem central
Vertigem com reflexo vestíbulo-ocular alterado:
Vertigem periférica
Vertigem com reflexo vestíbulo-ocular normal:
Vertigem central
Vertigem, zumbido e perda auditiva:
Vertigem periférica
Vertigem sem zumbido nem perda auditiva:
Vertigem central
Vertigem rotatória breve, náuseas, vômitos, desencadeada por movimentação cefálica ou corporal, sem queixas no repouso. Pior pela manhã. Dix-Hallpike positivo:
VPPB -> Reposição canalítica com Manobras de Epley e Semont, e Exercícios de Cawthorne e Cooksey
Vertigem rotatória aguda, náuseas, vômitos, pior nas primeiras 24h e evolui com melhora. Diminuição da acuidade auditiva. Piora com movimentação cefálica inespecífica, presente também em repouso. Nistagmo horizontal:
Neurite Vestibular
Ataques recorrentes de Vertigem grave, vômitos, nistagmo horizonto-rotatório, zumbido, perda auditiva transitória e sensação de plenitude auricular com pico em minutos e melhora espontânea em horas. Sensação de desequilíbrio por dias:
Doença de Ménière -> Beta-histina e Corticosteróide IM seguido de doses decrescentes de costicosteróides orais
Vertigem de início súbito, com reflexo vestíbulo-ocular normal, disartria, hemiparesia, alteração pupilar, ataxia apendicular ou axial e alteração do nível de consciência:
AVC cerebelar
Episódios de Vertigem rotatória, zumbido, automatismo e perda de consciência:
Epilepsia Focal do Lobo Temporal -> Carbamazepina 200mg 3-9x/dia ou Lamotrigina 25mg 4-8x/dia ou Fenitoína 100mg 1-5x/dia
2ou+ ataques de vertigem, nistagmo central, cefaleia, fotofobia, fonofobia e aura:
Vertigem migranosa
Drogas que podem causas Vertigem sistêmica:
Anticonvulsivantes, Antihipertensivos, Antidepressivos, Ansiolíticos, Analgésicos e Drogas dopaminérgicas
Episódios de vertigem oscilatória de curta duração relacionada a ambientes estressantes, sintomas ansiosos:
Vertigem fóbica
Vertigem rotatória de instaçação lenta, náuseas, vômitos, piora com movimento, presente também em repouso, perda auditiva e sinais vestibulares:
Labirintite -> Diazepam, Antiemético e Corticosteróide em doses decrescentes
Indicações de TC na Vertigem:
Início súbito persistente, Aguda com RVO normal, Cefaléia occipital inédita e Presença de sinais neurológicos centrais
Marcos, 81a, há 10 anos com Parkinson, agora com acometimento bilateral e instabilidade postural. Há 1 mês com alucinações. Foi suspensa amantadina, sem melhora:
Clozapina 25mg
Bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural:
Doença de Parkinson -> Bradicinesia e Rigidez: Carbidopa+Levodopa ou Agonistas dopaminérgicos;
Tremor: Anticolinérgico ou Clozapina;
Fase inicial: Selegilina (IMAO tipo B);
Fase tardia: Anticolinérgico
Classificação da Doença de Parkinson:
Primário, Secundário e Atípico
ou
Predomínio de tremor e Forma acinético-rígida (Fricke, 2015)
Influência genética no Parkinson:
Mutação do gene alfa-sinucleína (SNCA) e quinase rica em repetições de leucina 2 (LRRK2)
Bradicinesia + 1 (Rigidez, Tremor de repouso e Instabilidade postural); 3ou+ (Unilateral, Tremor de repouso, Progressiva, Assimetria persistente, Excelente resposta ao levodopa, Coreia severa induzida por levodopa, Resposta ao levodopa por 5a ou+ e Curso de 10a ou+):
Doença de Parkinson -> Bradicinesia e Rigidez: Carbidopa+Levodopa ou Agonistas dopaminérgicos;
Tremor: Anticolinérgico ou Clozapina;
Fase inicial: Selegilina (IMAO tipo B);
Fase tardia: Anticolinérgico
Tremor de repouso:
Piora com estresse e melhora com desatenção ou relaxamento
Rigidez muscular:
Hipertonia plástica e roda denteada
Bradicinesia:
movimentos lentificados
Tratamento do Wearing off ou On-off na Doença de Parkinson:
Entacapone (inibidor-COMT) em associação com Carbidopa+Levodopa
Tratamento da discinesia induzida por Carbidopa+Levodopa na Doença de Parkinson:
Amantadina
Prolopa:
Prolopa 250mg: Levodopa 200/ Benserazida 50
Prolopa 125mg: Levodopa 100/ Benserazida 25
Carbidopa:
Inibidor de decarboxilase periférica, diminui a decarboxilação extracerebral da levodopa, diminuindo a náusea e aumentando a disponibilidade central da levodopa.
Carbidopa+Levodopa:
Carbidopa 25mg/ Levodopa 250mg
Doença de Parkinson em idoso:
Carbidopa+Levodopa 25/250mg
Complicações do uso de Carbidopa+Levodopa:
Flutuações motoras, Encurtamento do efeito (Wearing off), Discinesia e Acinesia matinal ou noturna (On-off)
Doença de Parkinson em jovem sem repercussão funcional importante:
Agonista dopaminérgico ou Anticolinérgico ou Selegilina ou Amantadina
Anticolinérgicos:
Triexifenidil e Biperideno
Complicações do uso de Amantadina:
Confusão mental e Alucinações
Agonistas dopaminérgicos ergolínicos:
Bromocriptina, Pergolida e Cabergolina
Agonistas dopaminérgicos não-ergolínicos:
Pramipexole e Ropinirole
Doença de Parkinson em jovem com quadro grave:
Carbidopa+Levodopa 25/250mg —> Carbidopa+Levodopa e Agonista dopaminérgico
Mônica, 29a, tem Miastenia Gravis generalizada em uso regular de piridostigmina 60mg 6x ao dia e azatioprina. Há dois dias, tetraparesia, sialorreia, disfagia, diplopia e midríase bilateral. Sem alterações significativas em exames laboratoriais:
Crise miastênica -> Pulsoterapia com Imunoglobulina
Doença autoimune caracterizada por resposta de anticorpos contra receptores nicotínicos pós-sinápticos de acetilcolina na junção neuromuscular dos músculos esqueléticos:
Miastenia Gravis -> Piridostigmina 60mg 3-6x/dia, Azatioprina e Corticosteróide —> Timectomia
Quadro com progressão de até 4 semanas de plegia, hipotonia e reflexos profundos hipoativos ou abolidos:
Paralisia Flácida Aguda -> Suporte e Plasmaférese —> Imunoglobulina IV
Topografia da lesão neurológica:
Neurônio motor, Medula, Raiz e nervo periférico, Junção mioneural e Músculo
Sinais motores assimétricos e Esfíncteres preservados (Topografia):
Neurônio motor
Sinais motores, sensitivos e autonômicos e Déficit neurológico crescente com predomínio distal (Topografia):
Raiz e nervo periférico
Déficit motor proximal, Acometimento de pares cranianos, Sinais autonômicos, Reflexos normais, Aumento da força com o exercício e Sem alterações no exame neurológico fora de crise (Topografia):
Junção mioneural pré-sináptica
Déficit motor proximal, Acometimento de pares cranianos, Reflexos normais, Fatigabilidade e Sem alterações no exame neurológico fora de crise (Topografia):
Junção mioneural pós-sináptica
Déficit motor proximal e Acometimento da musculatura cervical e de cinturas (Topografia):
Músculo:
Sinais motores simétricos, Alterações sensitivas com nível definido e Manifestações esfincterianas (Topografia):
Medula
Humberto, 31a, dificuldade para deambular há 2 dias, perda de urina, força grau III em mmii proximal e distal. Reflexos patelares e aquileus exaltados e cutâneo-plantar em extensão. Hipoestesia superficial e profunda a partir da crista ilíaca:
Lesão em nível de coluna torácica -> Dosagem de aquaporina 4 -> Doença de Devic -> Metilprednisolona por 5d + Prednisona VO até 24 meses —> Plasmaferese ou Imunoglobulina ou Ciclofosfamida
Sequência de medicações na crise convulsiva:
100mL de Glicose 50% + 100mg de Tiamina -> Diazepam 1-2mg/min até 10-20mg IV -> Repete -> Fenitoína 15-20mg/Kg IV -> Fenitoína 5-10mg/Kg IV -> Fenobarbital 10mg/Kg IV -> Repete -> Midazolam 0,2mg/kg IV mantido em bomba de infusão -> Associar Propofol 1-2mg/kg mantido em bomba de infusão
Sr.Hortêncio, 71a, apresentou episódio inédito de crise convulsiva. Lesão expansiva temporal direita com 5cm de diâmetro, heterogênea e infiltrativa:
Craniectomia e exérese
Felipe, 21a, vítima de acidente automobilístico, sem uso adequado do cinto de segurança. Apresentando discreta confusão mental. TC revela sangue em espaço subaracnoide em região posterior e tenda de cerebelo:
Observação clínica
Eduardo, 4a, episódios de desligamentos súbitos principalmente durante as aulas. De repente fica com o olhar parado, as vezes com movimentos de mastigação associados, durando cerca de 10 segundos:
Epilepsia Primariamente Generalizada com Crises de Ausência Típica -> Etossuximida 50mg/mL (725-1250mg) ou Ácido Valproico 250mg 3-8x/dia —> Clonazepam 0,5-2mg 1-10x/dia ou Lamotrigina 25mg 4-8x/dia
Manobra que pode induzir crise de ausência:
Hiperventilação
Mulher, 65a, há 2 meses quadro de isolamento social, anedonia e apatia. MEEM de 19 pontos, Fluência de 8. Presença de mioclonias difusas. Hipersinal na sequência de difusão em núcleos da base:
Doença de Creutzfeldt-Jacob (Demência por Príon) -> Antimalárico ou Fenotiazídico
Comprometimento da memória, linguagem e aprendizado sugere:
Doença de Alzheimer -> Donepezila 5-10mg ou Galantamina 16-24mg ou Rivastigmina 3-6mg 2x/dia —> Memantina 10-20mg
Comprometimento significativo da Linguagem sugere:
Afasia progressiva primária
Comprometimento das Funções executivas e do comportamento sugere:
Demência por DLFT Variante Comportamental -> Trazodona 50mg 1-2x/dia
Flutuação cognitiva, parkinsonismo, alucinações visuais precoces sugere:
Demência com Corpos de Lewy -> Rivastigmina 3-6mg 2x/dia
Alterações focais no exame neurológico e declínio cognitivo em degraus sugere:
Demência por Doença Vascular -> Antihipertensivo, Estatina e Antiagregante plaquetário; Anticolinesterásico na forma subcortical
Declínio cognitivo súbito, pioras agudas e distúrbio da marcha:
Demência por Doença Vascular -> Antihipertensivo, Estatina e Antiagregante plaquetário; Anticolinesterásico na forma subcortical
Déficit amnéstico e déficit na fluência semântica sugere:
Doença de Alzheimer -> Donepezila 5-10mg ou Galantamina 16-24mg ou Rivastigmina 3-6mg 2x/dia —> Memantina 10-20mg
Disfunção executiva, distúrbio da marcha e déficit na fluência semântica e fonêmica sugere:
Demência por Doença Vascular -> Antihipertensivo, Estatina e Antiagregante plaquetário; Anticolinesterásico na forma subcortical
Forma mais comum de TNC por Doença Vascular
Subcortical Isolada -> Antihipertensivo, Estatina e Antiagregante plaquetário eAnticolinesterásico
Hipoperfusão parietal no PET sugere:
Doença de Alzheimer -> Donepezila 5-10mg ou Galantamina 16-24mg ou Rivastigmina 3-6mg 2x/dia —> Memantina 10-20mg
Quadro demencial iniciado a menos de 1 ano após início de distúrbio motor:
Demência com Corpos de Lewy -> Rivastigmina 3-6mg 2x/dia
Quadro demencial iniciado após mais de 1 ano após início de distúrbio motor:
Demência por Parkinson
Depósito da proteína alfa-sinucleina em vias mesocorticais sugere:
Demência com Corpos de Lewy -> Rivastigmina 3-6mg 2x/dia
Depósito da proteína alfa-sinucleina em tronco cerebral sugere:
Demência por Parkinson
Mais comum em homens, quadro de sintomas extra-piramidais, alucinações visuais e auditivas, distúrbios do sono REM e mioclonia:
Demência com Corpos de Lewy -> Rivastigmina 3-6mg 2x/dia
Classificação da Degeneração Lobar Frontotemporal (NIA/AA):
Variante Comportamental, Demência Semântica e Afasia Progressiva Não Fluente
Acomete em idades mais jovens, Influência genética significativa, mudança comportamental e déficit na linguagem. Alteração de TAU e TDP43:
Demência por DLFT -> Trazodona 50mg 1-2x/dia
Quadro demencial de curso rápido, sintomas extrapiramidais e parestesias. EEG com atividade periódica curta e RM com alteração no núcleos da base:
Demência por Doença do Príon
Declínio em dois ou mais domínios cognitivos em relação ao status prévio; Prejuízo do desempenho cognitivo documentado por teste neuropsicológico padronizado ou investigação clínica; Prejuízo de atividades instrumentais da vida diária; Não é decorrente de delirium ou transtorno psiquiátrico (DSM-IV):
Demência
Alvo da PA no AVCi se PA+220x120 (sem ind. rtPA) ou +185x110 (se rtPA ind.) :
160x100
Alvo da PAs no AVCh:
140mmHg
Se Glicemia +150 refratária no AVCi:
Bomba de infusão de insulina
Parkinsonismo com instabilidade postural precoce:
Paralisia supranuclear progressiva
João Maurício, 21a, dormência na mão direita após uso excessivo de bebida alcoólica. Força grau I a extensão do punho e hipoestesia em face posterior do antebraço e mão direita. Reflexo tricipital hipoativo:
Paralisia de nervo radial ou “Paralisia de sábado à noite” (Trauma/compressão prolongada do nervo radial ao dormir sobre o braço apoiado na cadeira)
Paciente, 20a, com quadro de rebaixamento do nível de consciência. PA 150x90, FC 130, SaO2 91%, sudorese profusa. Glasgow 9, reflexos normais e pupilas midriáticas:
Síndrome Piramidal ou do primeiro neurônio motor
Principal fator de risco para AVCi e AVCh:
HAS
Francisco, 47a, há 6m fraqueza em mão direita, força grau IV na flexão dos dedos e do punho, reflexos bicipital e flexor dos dedos exaltados a direita, fasciculações em bíceps e flexor dos dedos:
Lesão de corno anterior da medula cervical -> RM de coluna cervical
Mulher, 60a, há 3a com esquecimento e dificuldade em encontrar nomes durante discurso, não consegue em algumas ocasiões saber o significado de nomes como maçã e cozinha. Apática nos últimos 12m. MEEM de 17 pontos:
Demência por DLFT -> Trazodona 50mg 1-2x/dia
Homem, 80a, há 1a com dificuldade de marcha, passos curtos, há 6m dificuldade de gerir finanças e raciocínio lento. MEEM de 24 pontos. Não deambula em tandem, passos curtos com pull teste positivo. Sem rigidez e bradicinesia apendicular:
Demência por HPN -> TAP test e ìndice de Evans -> Derivação ventrículo-peritoneal
Paciente com rebaixamento do nível de consciência e resposta anormal do reflexo córneo-palpebral: Fricção do olho direito com algodão sem resposta em ambos os olhos. Fricção do olho esquerdo com resposta apenas do olho esquerdo:
Lesão de V e VII à direita
Reflexo óculo-vestibular:
instilação de água gela da no canal auditivo externo. Normal se nistagmo com o componente lento em direção ao ouvido e rápido em direção ao lado oposto. Na morte encefálica os olhos permanecem fixos
Laura, 35a, há 1sem com cefaleia inédita, progressiva e refratária. Há 1d com dificuldade de enxergar do lado esquerdo. Há limitação de campo visual medial do olho direito e lateral do olho esquerdo:
Hemianopsia homônima esquerda de origem vascular (Má formação arteriovenosa em carótida interna de onde emergem os ramos das artérias oftálmicas)
Indicações de Imunoglobulina IV na Síndrome de Guillain-Barré:
Dificuldade de deambular importante
Hipotonia progressiva, arreflexia profunda e perda sensitiva, com padrão ascendente simétrico:
Síndrome de Guillain-Barré Clássica -> Plasmaférese 200-250mL/Kg 5-6h por 1-2d —> Imunoglobulina IV 400mg/kg/dia por 5d
Hipotonia progressiva, arreflexia profunda e perda sensitiva, com início nos nervos cranianos bulbares progredindo para cranianos, cervicais, membros superiores e inferiores:
Síndrome de Guillain-Barré Variante Faringocervicobraquial
Déficit motor de caráter descendente precedido por oftalmoparesia/plegia, ataxia cerebelar e hipo/arreflexia
Síndrome de Miller-Fisher
Déficit motor progressivo ascendente e simétrico em até 4 semanas; LCR com dissociação proteinocitológica; Evidências de desmielinização na ENMG
Síndrome de Guillain-Barré Clássica -> Plasmaférese 200-250mL/Kg 5-6h por 1-2d —> Imunoglobulina IV 400mg/kg/dia por 5d
Síndrome demencial com períodos de flutuação e de deterioração progressiva:
Demência por Doença Vascular
Paciente com história de 10d de fraqueza ascendente, progressiva, após quadro viral há 3sem. Tetraparesia flácida, com força grau III em mmii e hiporreflexia difusa:
Síndrome de Guillain-Barré Clássica -> Plasmaférese 200-250mL/Kg 5-6h por 1-2d —> Imunoglobulina IV 400mg/kg/dia por 5d
Complicações da Síndrome de Guillain-Barré:
Dificuldade de deambulação e Insuficiência respiratória
Mulher, 78a, quadro abrupto de dormência no lado direito da face e lado esquerdo do corpo, incoordenação dos membros do lado direito, fraqueza do palato do lado direito, disartria, ataxia do lado direito e pupila direita menor do que a esquerda:
Síndrome de Wallenberg por Lesão do Bulbo lateral devido a acometimento da A. Cerebelar Ínfero-Posterior (PAICA)
Paciente feminina, 25a, com turvação visual a esquerda há 1sem. Há 1m perda de urina e formigamento e choques no mmii direito:
RM de crânio e medula -> Esclerose Múltipla -> Interferon ou Acetato de glatirâmer ou Fingolimode —> Natalizumabe IV 300mg a cada 28d ou (Interferon + MP)
Tratamento do Surto de Esclerose Múltipla:
Metilprednisolona 500-1000mg por 3-5 dias ou Prednisona 80-100mg VO por 10-20d –se refratário–> Plasmaferese em 7 sessões de 40-60mL/Kg em dias alternados
- (2ou+ surtos com evidência objetiva de 2ou+ lesões distintas);
- (2ou+ surtos com evidência objetiva de 1 lesão + disseminação espacial na RM);
- (1 surto com evidência objetiva de 2ou+ lesões + disseminação temporal na RM);
- (1 surto com evidência de 1 lesão + disseminação espacial e temporal na RM)
- (Progressão neurológica insidiosa + Progressão contínua por 1 ano + Disseminação espacial ou temporal na RM ou LCR com BOC+):
Critérios Diagnósticos de McDonald (2010) para Esclerose Múltipla
Exames de rotina para Esclerose Múltipla:
RM de crânio e coluna
Surto de Esclerose Múltipla:
Recorrência ou agravamento de sintomas neurológicos por mais de 24h, na ausência de febre e ou infecção
Classificação da Esclerose Múltipla:
Recorrente-remitente, Primariamente progressiva, Secundariamente progressiva e Progressiva com surtos
Progressão da Esclerose Múltipla:
Agravamento progressivo dos sintomas neurológicos por mais de 6 meses
Exacerbações seguidas por melhora completa ou parcial dos sintomas neurológicos. Não há progressão dos sintomas entre os surtos. Pode evoluir após 10 anos para a forma Secundariamente progressiva:
Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente (EMRR) -> Interferon ou Acetato de glatirâmer ou Fingolimode —> Natalizumabe IV 300mg a cada 28d ou (Interferon + MP)
Acomete em uma faixa etária mais tardia. Progressão desde o início da doença, ocorrendo períodos de estabilização e discretas melhoras, entretanto, sem surtos bem definidos:
Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EMPP) -> Interferon ou Acetato de glatirâmer ou Fingolimode —> Natalizumabe IV 300mg a cada 28d ou (Interferon + MP)
Inicialmente recorrente-remitente evoluindo com agravamento progressivo dos sintomas neurológicos por mais de 6 meses:
Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva (EMSP) -> Interferon ou Acetato de glatirâmer ou Fingolimode —> Natalizumabe IV 300mg a cada 28d ou (Interferon + MP)
Início progressivo com posterior aparecimento de surtos e evolução progressiva mesmo em períodos entre os surtos:
Esclerose Múltipla Progressiva com Surtos (EMPS) -> Interferon ou Acetato de glatirâmer ou Fingolimode —> Natalizumabe IV 300mg a cada 28d ou (Interferon + MP)
Tumor primário do SNC mais comum:
Astrocitoma (Glioma)
Paciente masculino, 42a, encontrado caído por vizinhos, PA 230x130, Glasgow 8, reflexo cutâneo-plantar em extensão bilateralmente, sem sinais meníngeos:
TC de crânio —> Punção Lombar -> Sangue -> HSA -> Escalas de Hunt e Hess -> Controle da PA e da PIC -> Clipagem ou Embolização endovascular -> Nimodipina
Paciente com crises de mal estar epigástrico, parada comportamental, automatismo oromandibular e gestual a direita, distonia na mão a esquerda evoluindo para generalização secundária:
Epilepsia focal do Lobo Temporal Direito -> Carbamazepina 200mg 3-9x/dia ou Lamotrigina 25mg 4-8x/dia ou Fenitoína 100mg 1-5x/dia
Paciente com crises de sintomas sensitivos e anosognosia:
Epilepsia focal do Lobo Parietal -> Carbamazepina 200mg 3-9x/dia ou Lamotrigina 25mg 4-8x/dia ou Fenitoína 100mg 1-5x/dia
Paciente com crises de alterações visuais, ilusões e alucinações:
Epilepsia focal do Lobo Occipital -> Carbamazepina 200mg 3-9x/dia ou Lamotrigina 25mg 4-8x/dia ou Fenitoína 100mg 1-5x/dia
Doença de Parkinson com sintomas psicóticos (Delírios e alucinações):
Reduzir ou Retirar: Anticolinérgico, Selegelina, Amantadina e Tricíclico —> Agonista dopaminérgico —> Reduzir Levodopa —> Iniciar Clozapina ou Quetiapina
Suspender carbidopa+levodopa pode induzir:
Síndrome Neuroléptica Malígna
Grave distúrbio extrapiramidal, hipertermia e distúrbios autonômicos:
Síndrome Neuroléptica Malígna
Causas de Demências Reversíveis:
Infecção Crônica, Def. de vit.B12, Hipotireoidismo, HPN, Intoxicação, Hematoma subdural crônico, Síndrome de Wernick-Korsakoff e Neurosífilis
Doença desmielinizante caracterizada por neuromielite óptica, mielite transversa e disfunção esfincteriana:
Doença de Devic -> Metilprednisolona por 5d + Prednisona VO até 24 meses —> Plasmaferese ou Imunoglobulina ou Ciclofosfamida
Paresia, Hipoestesia, agitação e alterações cognitivas de início súbito. História de vacinação ou infecção. RM com captação de contraste de lesões em substância branca em áreas centrais semi-oval, subcortical, periventricular e medular:
Encefalomielite disseminada aguda(ADEM) -> Metilprednisolona por 3-7 dias
Pcte.,14a, vacinado há 1 mês, desenvolveu agitação psicomotora ,verborragia,disonomia,hemiparesia em horas:
Encefalomielite disseminada aguda(ADEM) -> Metilprednisolona por 3-7 dias
Criança, 10a, paraparesia progressivamente ascendente, plegia de mmii e paresia de mmss. Flácido, hiporrefléxico:
Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda
Desenvolvimento comprometido, déficit social e na comunicação, padrões repetitivos de comportamento. Início antes dos 3a:
Autismo
PET no Alzheimer:
Hipoperfusão temporo-parietal bilateral e no cíngulo posterior
Quadro insidioso de declínio gradual em um ou + domínios cognitivos, sem platôs prolongados; Declínio na memória e na aprendizagem:
Doença de Alzheimer -> Donepezila 5-10mg ou Galantamina 16-24mg ou Rivastigmina 3-6mg 2x/dia —> Memantina 10-20mg
Marcos Paulo, 33a, vítima de acidente automobilístico, colidindo contra uma árvore e jogado para fora do carro. Glasgow 8 e TC normal:
Lesão Axonal Difusa (LAD)
LAD na TC de crânio:
Múltiplas áreas hipo ou hiperatenuantes de formato ovalado em região subcortical.
Obs: Se normal e discrepante com quadro clínico -> RM (FLAIR e difusão)
Por aceleração-desaceleração, com diferença de movimentação entre estruturas encefálicas de diferentes densidades, havendo cisalhamento e rotura axonal e vascular
Lesão Axonal Difusa (LAD)
Conduta inicial de maior eficácia terapêutica na HIC:
Manitol 20% em 250mL IV em bolus e 100mL de 3/3h
Mielomeningocele fetal aumenta os riscos pós-nascimento de a criança apresentar:
Bexiga neurogênica
Epilepsia Focal do Lobo Occipital:
Carbamazepina 200mg 3-9x/dia ou Lamotrigina 25mg 4-8x/dia ou Fenitoína 100mg 1-5x/dia
Tipos de Glioma:
Astrocitoma, Oligodendroglioma e Ependimoma
Relacionada ao hipocampo e córtex entorrinal:
Memória episódica (recente)
Marília, 35a, há 2sem quadro de dores pelo corpo e febre alta. Há 1sem parestesias abaixo dos seios, sensação de dormência nas pernas, dificuldade para urinar e há 2d não consegue deambular:
Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) -> Metilprednisolona por 3-7 dias
Dona Iara, 65a, operada de meningioma frontal, lesão de grau I:
Seguimento clínico e radiológico
Josué, 21a, há 3d sensação de mal-estar em região epigástrica ascendente e sensação de medo que dura 1min, cessando espontaneamente. Endoscopia normal e uso de paroxetina 20mg e omeprazol 40mg sem melhora:
Epilepsia Focal do Lobo Temporal -> Carbamazepina 200mg 3-9x/dia ou Lamotrigina 25mg 4-8x/dia
Exames confirmatórios de Epilepsia Focal:
EEG (Ondas agudas ou foco epiléptico) e RM (Normal ou Esclerose lobar)
Paciente vítima de acidente automobilístico com TC evidenciando volumosa imagem hiperatenuante extra-axial frontotemporoparietal direita, em formato de crescente, associada a apagamento de sulcos corticais em HD, desvio de linha média e obliteração de cisternas:
Hematoma Subdural -> Drenagem cirúrgica por trepanação
Paciente vítima de acidente automobilístico com TC evidenciando focos puntiformes hiperatenuantes na substância branca subcortical dos lobos frontais e esplênio do corpo caloso:
LAD
Definição da hora da morte:
Após o segundo exame clínico ou exame confirmatório se realizado
TCE Leve:
Glasgow 14-15
TCE Moderado:
Glasgow 9-13
TCE Grave:
Glasgow 3-8
Mecanismo de trauma leve, cefaleia não progressiva, tontura e hematoma sub-galeal discreto. Glasgow 15:
TCE Leve de Baixo Risco
Acidente grave ou história desconexa, cefaleia progressiva, náuseas e vômitos, síncope e desorientação, equimose órbitopalpebral, lesão de couro cabeludo e intoxicação por álcool ou drogas. Glasgow 14-15:
TCE Leve de Médio Risco:
Crianças, gestantes e pacientes com distúrbios da coagulação. Ferimento por arma branca, síndrome de irritação meníngea, fístula liquórica, déficit visual e distúrbios de funções motoras superiores. Glasgow 14-15:
TCE Leve de Alto Risco:
Mecanismos de Trauma Crânioencefálico:
Fratura de crânio, Hematoma Peridural, Subdural, Subaracnoide, Intracerebral, Contusão, Concussão e Lesão Axonal Difusa
Hematoma peridural:
Geralmente temporoparietal por laceração da meníngea média ou seios venosos durais
Hematoma subdural:
Por aceleração-desaceleração ou contragolpe. Mais frequente em idosos e crianças
Hematoma Intracerebral:
Geralmente Frontotemporal
Indicações de TC no TCE:
Glasgow -15, +60a, amnésia, vômitos, crianças, coagulopatias, uso de anticoagulantes, álcool ou drogas
Hematoma peridural na TC:
Coleção hiperatenuante em formato de lente biconvexa em região extra-axial temporoparietal, sem ultrapassar linhas de sutura
Hematoma subdural na TC:
Coleção hiperatenuante em formato de crescente em região extra-axial, atravessando linhas de sutura, formato de crescente, associada a apagamento de sulcos corticais, obliteração de cisternas e desvio de linha média.
Hematoma Intracerebral na TC:
Efeito de massa, 24hou+ para que se estabeleça a lesão
Contusão na TC:
Áreas hipoatenuantes com zonas focais hiperatenuantes em região intra-axial cortical.
Trauma de Tronco encefálico na TC:
Contusão com hemorragias dorsolaterais e hemorragias de Duret por herniação uncal
Hemorragia mesencefálica central por herniação uncal:
Hemorragia de Duret
Edema difuso na TC:
Hipoatenuação difusa do parênquima, perda de diferenciação branca-cinzenta, compressão ventricular e apagamento de cisternas e sulcos corticais.
TCE leve que causa perda imediata ou transitória da memória com confusão. Pode ocasionar crise epiléptica, em geral não apresenta lesões radiológicas mas há depleção de ATP mitocondrial:
Concussão
Tratamento do TCE:
ATLS -> Monitor de PIC e TC -> elevação de cabeceira 30gr, evitar hipertermia e controle da PA e Glic –se PIC+–> Drenagem por ventriculostomia —> Bloqueio —> Manitol —> Solução hipertônica 3% —> Hiperventilação —> repete TC, neurocirurgia se indicado —> Barbitúrico ou Hipotermia ou Craniectomia ou Drenagem lombar
Paciente com queixa de dor em olho esquerdo há 3d, associada a baixa acuidade visual. Olho esquerdo com ausência de reflexo pupilar direto, mantendo consensual:
Lesão retiniana a esquerda
Paciente, 18a, há 3a em tratamendo de epilepsia focal criptogênica com carbamazepina 600mg por dia. Assintomático durante todo o período:
Porpor suspensão da medicação aos poucos, mesmo sem novo EEG
Vitória, 20a, queixa-se de cefaleia constante. RM evidencia ventrículos laterais e terceiro ventrículo dilatados, quarto ventrículo com dimensões pequenas:
Hidrocefalia por estenose de aqueduto
Domínio cognitivo relacionado com o Lobo frontal e gânglios da base:
Funções executivas
Medida menos efetiva na manutenção do efeito sobre a PIC:
Hiperventilação
Marcia, 43a, quadro súbito de dificuldade para deambular, sensação de desequilíbrio, precisando manter as pernas afastadas. Ao tentar pegar objetos com a mão direita, a mão parecia não acertar o objeto:
Lesão da A. Cerebelar Inferior direita
Mulher, 74a, há 2a com caminhar lento e dificuldade em fazer rotação durante a marcha associado a episódios de queda. Há 6m indo ao banheiro mais vezes e por 2 vezes urinou-se. Raciocínio lento, MEEM de 23, marcha em pequenos passos com base pouco alargada. Sem rigidez ou tremor:
HPN -> TAP test e ìndice de Evans -> Derivação ventrículo-peritoneal
Antônia, gestante de 26sem, com mielomeningocele lombossacra. Deve-se orientar:
Quanto ao risco do bebê desenvolver hidrocefalia após o nascimento
Marcelo, 4a, não olha quando chamado, não fala nem compartilha objetos e experiências com sinais não verbais. Nas festas de criança, prefere passar o tempo no pula-pula. Na hora dos parabéns, não acompanha as palmas. Adaptado as rotinas de casa e da creche:
Transtorno do Espectro Austista, solicitar BERA para excluir quadro de surdez
Áreas de implantação do catéter por derivação do líquor na Hidrocefalia:
Peritôneo, Átrio direito e Cavidade pleural
Lorazepam X Diazepam no Estado de Mal Epiléptico:
Lorazepam apresenta menor risco de depressão respiratória e pode ser utilizado em hepatopata
Paciente, 41a, há 6m com alteração comportamental e dificuldade para vestir-se. Há 3m movimentos involuntários, ora a direita, ora a esquerda, de larga amplitude, lentos, não estereotipados, aumentando de intensidade progressivamente:
Coreia de Huntington
Paciente, 45a, há 5a com movimentos involuntários de extremidades ao tentar fazer determinada atividade, como pegar copo com água ou cortar alimentos. Piora quando ansioso e não aparece quando relaxado. Movimentos desaparecem quando bebe um pouco de vinho:
Tremor essencial -> Propranolol ou Primidona
Paciente, 51a, há 1d com movimentos involuntários em mmss direito e mmii esquerdo, de caráter súbito e intenso, como se fosse “jogar seu braço fora”. Não tem qualquer alívio ou oscilação, exceto quando dorme:
Balismo
Movimentos lentificados
Bradicinesia
Movimentos de amplitude diminuída
Hipocinesia
Incapacidade de se mover, não decorrente de paralisia
Acinesia
Contrações musculares súbitas e irregulares, como choques
Epilepsia com Crises Primariamente Generalizadas Mioclônicas -> Ácido Valproico 250mg 3-8x/dia —> Clonazepam 0,5-2mg 1-10x/dia ou Topiramato 25mg 1-20x/dia
Movimento rápido e irregular despropositado com envolvimento distal
Coreia
Movimento violento em arremesso com envolvimento proximal
Balismo
Movimentos estereotipados com envolvimento de face, língua, tronco e extremidades
Discinesia
Movimentos estereotipados súbitos e recorrentes, precedidos de desconforto
Tiques
Marta, 71a, queixa de dificuldade progressiva para andar há 10m, dormência na perna esquerda e mais recentemente dificuldade para esvaziar bexiga. Força grau IV em perna direita, reflexos exaltados e Babinsk presente em mmii direito. Hipoestesia dolorosa desde a cicatriz umbilical esq e anartrestesia em mmii direito:
Lesão em medula torácica à direita por Síndrome de acometimento hemimedular
João Mauro, 23a, vítima de acidente automobilístico, evoluiu com perda de consciência, recuperando espontaneamente após 10min. Há 30min mais confuso e sonolento:
Fenômeno do Intervalo lúcido por Hematoma extradural
Rosivan, 53a, déficit súbito em hemicorpo direito há 3h30. Nega HAS, DM e DLP. Há 2m teve IAM. PA de 170x90 e Glic de 114. NIH de 12 e TC normal:
AVCi -> MOV, Antihipertensivo se PA +220x120, Glic 80-150, AAS 100mg (1-3cp/dia) ou Clopidogrel 75mg, Omeprazol 40mg IV, Atorvastatina 20mg, Dieta zero, SF 0,9% 1500-2000mL, Dipirona 2mL + 18mL AD IV 6/6h (se febre) e Heparina de baixo peso 5000UI SC 8/8h
Reabilitação - Fisioterapia e Fonoterapia iniciados nas primeiras 24h
Se indicado Trombólise -> Antihipertensivo se PA +185x110 -> PA 160x100 -> UTI -> rtPA IV 0,9 mg/kg –Após 24h–> (AAS ou Clopidogrel) e Heparina
Juliano, 42a, sensação progressiva de peso no braço esq há 6m. Força grau IV, reflexos exaltados em hemicorpo esq. Fasciculações em braço esq:
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) -> Rilusole 100mg
Neurocisticercose na TC com contraste:
Áreas císticas bem delimitadas com realce anelar e edema ao redor
Paciente, 40a, sexo masculino, cefaleia e alteração de sensibilidade do lado esquerdo do corpo há 2h. TC mostra lesão hiperatenuante acometendo o lobo parietal direito perifericamente (Investigação)
HIP, indica-se AngioRM ou Angiografia digital para pesquisa de MAV pela localização lobar periférica
Paciente, 30a, vítima de acidente automobilístico, TC com pequenas lesões puntiformes hiperatenuantes na substância bramca subcortical frontal e no joelho e esplênio do corpo caloso:
LAD
Paciente, 20a, caiu da laje de sua casa. TC mostra lesão hiperatenuante com formato de crescente frontotemporoparietal à direita. Há apagamento de sulcos corticais, compressão do ventrículo lateral direito e desvio das estruturas da linha mediana cerca de 1,5cm:
Hematoma subdural com herniação subfalcina -> Drenagem cirúrgica por trepanação
Estimulação transcraniana por corrente direta:
Modalidade terapêutica neuromodulatório relativamente barata, não-invasiva, indolor e segura. Uma fraca corrente elétrica é aplicada na superfície do crânio, modulando a atividade cerebral. Futuramente há possibilidade de auxiliar no tratamento de Depressão e Esquizofrenia.
Hemiparesia desproporcionada poupando o pé (Topografia):
AVC de A. Cerebral Média
Hemiparesia desproporcionada poupando mão e face (Topografia):
AVC de A.Cerebral Anterior
Hemiparesia braquiocrural de um lado e facial do outro (Topografia):
Síndrome cruzada por lesão em tronco encefálico (ponte)
Hemiparesia braquiocrural poupando face + Disartria grave (Topografia):
Síndrome cruzada por lesão em tronco encefálico (bulbo)
Tetraparesia e anestesia abaixo do nível acometido (Topografia):
Lesão bilateral do tronco ou medula espinhal
Hemiparesia braquiocrural e hemianestesia termoalgica de outro:
Síndrome de hemissecção medular (Brown-Sequard), com lesão ipsilateral ao déficit motor
Desvio tônico dos olhos contralateral à hemiplegia:
Síndrome de Foville Superior, por lesão supratentorial
Desvio tônico dos olhos ipsilateral à hemiplegia:
Síndrome de Foville Inferior, por lesão infratentorial
Olhar conjugado:
Lobo frontal -> Núcleo Para-Abducente (NPA) contralateral -> Fascículo Longitudinal Medial -> Abdução (VI) contralateral ao córtex e Adução (III) ipsilateral ao córtex
Olho direito em abdução e olho esquerdo até linha média. Nistagmo do olho direito:
Oftalmoplegia Internuclear por lesão do Fascículo Longitudinal Medial à esquerda
Olho esquerdo em abdução e olho direito até linha média. Nistagmo do olho esquerdo:
Oftalmoplegia Internuclear por lesão do Fascículo Longitudinal Medial à direita
Causas de Oftalmoplegia Internuclear:
Esclerose Múltipla, AVC e Encefalite
Paciente, sexo feminino, 68a, DM e HAS há 13a, quadro de disartria e falta de controle em mão direita por 15min. TC com infarto lacunar antigo nos gânglios da base à direita. US de carótida mostra estenose de 75% da ACI esq e de 60% da ACI dir. Ecocardiografia não revela fonte cardioembólica:
AIT –se estenose +50%–> Endarterectomia cirúrgica da ACI esq
D.Laura, 48a, há 3m com episódios de tontura rotatória episódica de intensidade moderada com náuseas por 10min. Há 1a, zumbido intermitente e sensação de plenitude auricular por 20min:
Síndrome Vestibular Periférica (VPPB ou Neurite vestibular)
Maria Helena, 47a, déficit súbito em hemicorpo esquerdo há 2h. HAS há 6m. Há 3d cefaleia refratária sendo submetida a punção lombar. PA 150x90, Glic 93, NIH 9 e TC normal:
AVCi -> MOV, Antihipertensivo se PA +220x120, Glic 80-150, AAS 100mg (1-3cp/dia) ou Clopidogrel 75mg, Omeprazol 40mg IV, Atorvastatina 20mg, Dieta zero, SF 0,9% 1500-2000mL, Dipirona 2mL + 18mL AD IV 6/6h (se febre) e Heparina de baixo peso 5000UI SC 8/8h
Reabilitação - Fisioterapia e Fonoterapia iniciadas nas primeiras 24h
Trombólise contraindicada por realização de punção lombar -7d
Mario Jorge, 23a, há 3a com episódios paroxísticos de sensação de medo e mal-estar ascendente, evoluindo com olhar parado e perda de consciẽncia seguida de versão cefálica para a esquerda e extensão do braço esquerdo por 2min, seguido de confusão mental por 30min:
Epilepsia Focal do Lobo Temporal -> Carbamazepina 200mg 3-9x/dia ou Lamotrigina 25mg 4-8x/dia
Mario Jorge,23a, quadro de crises reentrantes sem recuperação de consciência:
Estado de Mal Epiléptico -> Diazepam 1-2mg/min até 10-20mg IV -> Repete -> Fenitoína 15-20mg/Kg IV -> Fenitoína 5-10mg/Kg IV -> Fenobarbital 10mg/Kg IV -> Repete -> Midazolam 0,2mg/kg IV mantido em bomba de infusão -> Associar Propofol 1-2mg/kg mantido em bomba de infusão
crise epiléptica por +30min ou repetidas crises sem recuperação da consciência entre elas
Estado de Mal Epiléptico
Abordagem inicial do Estado de Mal Epiléptico:
ABCD -> Glicemia capilar –se hipoglicemia–> 100mL de Glicose 50% + 100mg de Tiamina
Margarete, 24a, há 2d quadro súbito e persistente de visão dupla ao olhar para direita, melhora ao fechar um dos olhos. Ao olhar para a direita, o olho esquerdo não faz adução, seguido de nistagmo do olho direito:
Oftalmoplegia Internuclear por lesão do Fascículo Longitudinal Medial à esquerda devido à AVC
Paralisia do olhar vertical, rigidez e demência:
Paralisia Supranuclear Progressiva
Presença de mão alienígena, parkinsonismo e apraxia ideomotora:
Degeneração Corticobasal
Disautonomia grave precoce e parkinsonismo:
Atrofia de múltiplos sistemas
Alucinações precoces, parkinsonismo e flutuação cognitiva
Demência com Corpos de Lewy -> Rivastigmina 3-6mg 2x/dia
Liedson, 13a, dor de cabeça em peso progressiva há 10d. Há 3d diplopia binocular horizontal. Evolui com rebaixamento do nível de consciência, paresia bilateral da abdução do olhar e edema de papila bilateral:
Hidrocefalia Secundária à Neurocisticercose
Paciente, 60a, arresponsivo, com paralisia do olhar horizontal, pupilar puntiformes, reflexo fotomotor presente, tetraparesia e Babinski bilateral (Topografia):
Lesão de Ponte bilateral
Clivagem da proteína percursora amiloide pela via Beta-secretase leva a formação de:
Oligômeros de AB-42
Demência, amnésia e dificuldade em achar palavras:
Doença de Alzheimer -> Donepezila 5-10mg ou Galantamina 16-24mg ou Rivastigmina 3-6mg 2x/dia —> Memantina 10-20mg
Declínio cognitivo sem prejuízo funcional:
Comprometimento Cognitivo Leve
Marcha em pequenos passos e incontinência:
Hidrocefalia de Pressão Normal
Alteração comportamental e dificuldade em linguagem:
Demência por DLFT -> Trazodona 50mg 1-2x/dia
José Arimatéia, 73a, cefaleia hemicraniana esquerda com piora progressiva. Após 1h hemiparesia à direita e dificuldade de abrir o olhor esquerdo. PA 250x120. Ptose e midríase arreativa no olho esquerdo (Topografia):
Lesão de Mesencéfalo à esquerda
Jovana, 42a, há 1sem quadro progressivo de dificuldade para deambular. Há 1d dificuldade para movimentar mãos. Tetraparesia flácida, reflexos abolidos em mmii e reflexo flexor dos dedos hipoativo:
Síndrome de Guillain-Barré Clássica -> Plasmaférese 200-250mL/Kg 5-6h por 1-2d —> Imunoglobulina IV 400mg/kg/dia por 5d
Pode apresentar nível de sedimento ou “efeito hematócrito” devido a novo sangramento ou distúrbio da coagulação:
Hematoma peridural
Diana, 30a, há 5d com fraqueza ao andar e dificuldade em mexer o pé direito. Força grau III à dorsiflexão do pé direito com reflexo aquileu abolido à direita:
Lesão do Nervo Fibular Comum Direito por Mielite
MAB, 58a, quadro progressivo de hetereagressividade e alteração do comportamento. Há 3a quadro de humor triste e anedonia. Evoluindo com agitação psicomotora, humor irritável e heteroagressividade. Há 2a apresenta alucinações. MEEM de 13 e proeminência de sulcos na região frontal:
Demência por DLFT -> Trazodona 50mg 1-2x/dia
Homem, 68a, há 4a passou a esquecer fatos e nomes de pessoas, dificuldade em fazer comprar ou lidar com dinheiro. Atrofia cortical e subcortical na RM e hipoperfusão parietooccipital à cintilografia:
Doença de Alzheimer -> Donepezila 5-10mg ou Galantamina 16-24mg ou Rivastigmina 3-6mg 2x/dia —> Memantina 10-20mg
Parkinsonismo, alucinações visuais e flutuação cognitiva:
Demência com Corpos de Lewy -> Rivastigmina 3-6mg 2x/dia
Homem, 81a, HAS controlada com uso de HCTZ. Há 3d recusa alimentar, confusão mental e agitação psicomotora. Desorientado no tempo e espaço:
Delirium por distúrbio hidroeletrolítico -> Glicemia capilar e Método de Avaliação de Confusão (CAM) -> Haloperidol 1-2mg a cada 2-4h e Tratar causa de base
Mulher, 65a, há 2m quadro de isolamento social, anedonia e apatia. MEEM 19. Mioclonias difusas. Hipersinal em núcleos da base na RM de Difusão:
Doença de Creutzfield-Jakob (Demência por Príon) -> Antimalárico ou Fenotiazídico
Demência progressiva, mioclonia, descargas trifásicas ou polifásicas no EEG. Áreas de hipersinal na RM.
Doença de Creutzfield-Jakob (Demência por Príon) -> Antimalárico ou Fenotiazídico
Achado mais comum da Esclerose Múltipla:
Neurite óptica
Humberto, 30a, dificuldade para deambular há 2d. Piora importante há 1d. Sensação de dormência nos mmii. Há 1d urinando com dificuldades. Força grau III em mmii. Reflexos patelar e aquileu exaltados e cutâneo plantar em extensão. Hipoestesia superficial e profunda a partir da crista ilíaca:
Lesão em nível de coluna torácica -> Dosagem de aquaporina 4 -> Doença de Devic -> Metilprednisolona por 5d + Prednisona VO até 24 meses —> Plasmaferese ou Imunoglobulina ou Ciclofosfamida
Perda visual inicial seguida de mielite transversa aguda. Proteinorraquia elevada:
Dosagem de aquaporina 4 -> Doença de Devic -> Metilprednisolona por 5d + Prednisona VO até 24 meses —> Plasmaferese ou Imunoglobulina ou Ciclofosfamida
Paciente, sexo feminino, 15a, há 1sem cefaleia, vômitos, rebaixamento do nível de consciência e hemiparesia esquerda. Lesões de substância branca à direita. Biópsia esterotáxica com macrófagos xantomatosos. Lesões regrediram com corticosteróides:
Encefalomielite disseminada aguda(ADEM) -> Metilprednisolona por 3-7 dias
Paciente, 50a, quadro de tetraparesia crônica progressiva, atrofia muscular, fasciculações, hiperreflexia, Babinski bilateral, reflexo massetérico aumentado, atrofia de língua, fasciculações de língua, disfagia e disartrofonia:
ELA -> Rilusole 100mg
Exame confirmatório de Epilepsia Primariamente Generalizada com Crises de Ausência:
EEG (Complexos de espícula-onda ritmados a 3Hz)
Durante a dose de ataque de fenitoína deve-se monitorizar o paciente pelo risco de:
Hipotensão e arritmias
Cheiro de queimado, sintomas autonômicos e cognitivos:
Epilepsia Focal do Lobo Temporal -> Carbamazepina 200mg 3-9x/dia ou Lamotrigina 25mg 4-8x/dia ou Fenitoína 100mg 1-5x/dia
Distonia focal do tipo blefaro-espasmo:
Botulismo
Contraindicado no Parkinson por risco aumentado de Alzheimer:
Biperideno
Tremor intenso em bater de asas e passos curtos:
Doença de Wilson -> Penicilamina e Acetato de Zinco
Parkinson reversível:
Doença de Wilson -> Penicilamina e Acetato de Zinco
Acometimento bilateral, instabilidade postural precoce e início em mmii:
Parkinsonismo Atípico
Distúrbio da marcha inicial, evoluindo com demência e incontinência urinária:
HPN -> TAP test e ìndice de Evans -> Derivação ventrículo-peritoneal
Distúrbio da marcha e equilíbrio evoluindo com paralisia do olhar vertical e bradicinesia:
Paralisia Supranuclear Progressiva
Classificação do Parkinsonismo Atípico:
Paralisia Supranuclear Progressiva, Degeneração Córticobasal, Atrofia de múltiplos sistemas e Demência por Corpos de Lewy
Rigidez, distonia focal, apraxia da fala, da marcha, do membro e da mão. Membro alienígena, tremor de repouso e alucinações visuais:
Degeneração Córticobasal
Instabilidade postural, Rigidez, Bradicinesia bilateral e disautonomia:
Atrofia de múltiplos sistemas
Ataxia de marcha marcante e disautonomia:
Atrofia de múltiplos sistemas
Dona Joana, 72a, Parkinson há 5a, movimentos involuntários na mão direita após 30min do uso de levodopa-carbidopa. Piora do tremor 3h depois do uso do remedio:
Discinesia de pico de dose e wearing off -> Reduzir dose de Carbidopa+Levodopa 25/250mg para 1/2cp em intervalos mais curtos
Exacerbação da fraqueza após infecção e pupilas midriáticas:
Crise miastênica -> Pulsoterapia com Imunoglobulina
Piora da força muscular, diarreia, salivação, náuseas, bradicardia e pupilas mióticas:
Crise colinérgica
GFG, sexo feminino, 16a, fraqueza progressiva inicialmente em mmss. Há 3d cefaleia, vômitos e diarreia. Fraqueza de mmii, dispneia, disartria e disfagia. Diplopia e ptose palpebral, paralisia bilateral do abducente e pupilas midriáticas. Comprometimento da musculatura facial. Hiporreflexia e Comprometimento da junção neuromuscular por bloqueio da membrana pré-sináptica:
Botulismo -> Lavagem gástrica, Soro antibotulínico e Antibiotico
Criança, paralisia flácida insidiosa e progressiva, constipação, disfagia e dificuldade de controle dos movimentos da cabeça:
Botulismo -> Lavagem gástrica, Soro antibotulínico e Antibiotico
Paciente, paralisia flácida, simétrica e descendente. Visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia e dispneia:
Botulismo -> Lavagem gástrica, Soro antibotulínico e Antibiotico
Adolescente, 13a, dor e fraqueza generalizada progressiva. Engasgos frequentes no fim do dia e borramento da visão. Emagrecimento acentuado:
Miastenia Gravis -> Piridostigmina 60mg 3-6x/dia, Azatioprina e Corticosteróide —> Timectomia
Idoso com Miastenia gravis:
Dosagem de Anti-AchR e TC de tórax -> Timectomia
Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda:
Imunoglobulina IV
Homem, 52a, fraqueza progressiva em mmii e apraxia da mão direita, pé caído bilateral, fasciculação e atrofia muscular em panturrilhas. Fasciculação na língua:
Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) -> Rilusole 100mg
Criança, 8a, episódios de dormência em hemiface, lábios e boca. Contrações tônicas ou clônicas do canto da boca. Salivação excessiva:
Epilepsia Focal Benigna da Infância com pontas Rolândicas
Epilepsia Focal do Lobo Temporal com RM normal:
Epilepsia Focal Criptogênica
Criança, 10a, crises mioclônicas ao despertar. Complica com crises tônico-clônicas precedidas por salva de mioclonias:
Epilepsia Mioclônica Juvenil -> Ácido Valproico 250mg 3-8x/dia —> Clonazepam 0,5-2mg 1-10x/dia ou Topiramato 25mg 1-20x/dia
Criança com múltiplos tipos de crises epilépticas. EEG com ponta-onda lentas e disfunção cognitiva:
Síndrome de Lennox-Gastaut
Paresia transitória na região acometida durante crise epiléptica:
Paralisia de Todd
Perda de consciência de início e fim menos abruptos e mais prolongados. Automatismos evidentes e pior resposta ao tratamento:
Epilepsia Primariamente Generalizada com Crises de Ausência Atípica -> Ácido Valproico 250mg 3-8x/dia —> Clonazepam 0,5-2mg 1-10x/dia ou Topiramato 25mg 1-20x/dia
Paralisia flácida e Biópsia com “bulbo de cebolas”:
Polirradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatoria Cronica (PDIC)
Déficit motor puro, assimétrico e predominantemente proximal. LCR com pleiocitose e proteinorraquia aumentada:
Poliomielite
Fraqueza muscular, hiporreflexia, retenção urinária, nível sensitivo e após 2sem evolui com liberação piramidal:
Mielite transversa
Dor abdominal seguida de déficit motor em mmss, alterações comportamentais e hiperatividade simpática:
Neuropatia metabólica
Fraqueza aumentada com o uso repetitivo ou ao final do dia, melhorando com o sono ou repouso, ptose e diplopia:
Miastenia Gravis -> Piridostigmina 60mg 3-6x/dia, Azatioprina e Corticosteróide —> Timectomia
Tremor essencial:
Propranolol ou Primidona
Exames confirmatórios de morte encefálica:
Angiografia por cateterismo de carótidas e vertebrais, Angiografia com isótopo radioativo, SPECT e Doppler transcraniano
Coma irreversível e de etiologia conhecida; Lesão irreversível do Tronco encefálico; Neuroimagem justifica coma; Glasgow 3; Pupilas médias fixas ou midriáticas sem reflexo fotomotor; T>36 e PAs>100; Sem respiração espontânea; Sem resposta à estimulação dolorosa nos 4 membros; Manobras óculocefálica e óculovestibular negativas; Reflexos axiais da face, corneano, mandibular e faríngeo ausentes; Apneia oxigenada sem ventilação espontânea; Há mais de 6 horas:
Morte encefálica
Testa função mesencefálica:
Reflexo fotomotor (II e III)
Testa função pontina:
Reflexo córneo-palpebral (V e VII), óculo-cefalico (III, IV, VI e VIII) e óculo-vestibular (III, VI e VIII)
Testa função bulbar:
Reflexo da tosse (IX e X) e Teste da apneia
Intervalo mínimo entre as duas avaliações para morte encefálica em paciente com +2a:
6h
Causas reversíveis de coma:
Hipotermia, Intoxicação por barbitúricos e Distúrbios endócrinometabólicos
Reflexo óculo-vestibular:
Cabeceira a 30º, Infusão de 50mL de SF 0,9% a 4ºC em cada lado do canal auditivo externo com 1min de observação e 5min de intervalo. Positivo se ausência de movimentos oculares
Etapas para Teste da apneia:
Oxigenar 100% por 10min -> Gasometria inicial com pCO2 35-45 -> Desconectar ventilador e inserir cateter de O2 6-8L por min ao nível da carina -> Observar por 10min -> Coleta gasometria final com pCO2 +55 -> Reconectar ventilador
Intervalo entre testes clínico se idade entre 7d-2m:
48h
Intervalo entre testes clínico se idade entre 2m-1a:
24h
Intervalo entre testes clínico se idade entre 1a-2a:
12h
