Np2 - LH8 Flashcards
Taq. Juncional tem associação com:
Cardiopatia, PO de Cirurgia cardíaca e Intoxicação digitálica
Noradrenalina:
(4mg/4mL) Diluir 4 amp. em 234mL de SG5% (64mcg/mL), Fazer 0,05-0,5mcg/kg/min EV em BIC
Paciente, 76a, dispneia, creptos em base do pulmão esq. e dim. do NC, FC 122, FR 32, PA 76x43, refratária a volume:
Choque séptico -> Noradrenalina (4mg/4mL) Diluir 4 amp. em 234mL de SG5% (64mcg/mL), Fazer 0,05-0,5mcg/kg/min EV em BIC
Noradrenalina:
(4mg/4mL) Diluir 4 amp. em 234mL de SG5% (64mcg/mL), Fazer 0,05-0,5mcg/kg/min EV em BIC
Dose inicial da Noradrenalina:
0,05-0,5mcg/kg/min
Vasopressor de escolha em bradicárdicos:
Dopamina
Doses da Dopamina:
Dose dopaminérgica (0,5-3mcg/kg/min);
Dose b-1 (5-10mcg/kg/min);
Dose a-1 (10-20mcg/kg/min)
Pct, 66a, Septico, com hipotensão refratária a noradrenalina e hidrocortisona:
Vasopressina (20ui/mL) - Diluir 2amp em 98mL de SG5% (0,4ui/mL), Fazer 0,01-0,04ui/min
Vasodilatador sem ação sobre coronárias, podendo causar Sínd. do roubo da coronária, com piora da isquemia:
Nitroprussiato
Pct, 63a, Dor torácica anginosa, PA 260x136 (DVA):
SCA -> Nitroglicerina (25mg/5mL) - Diluir 1amp em 245mL de SG5% (100mcg/mL), Fazer 5-40mcg/min
Vasodilatador que é predominantemente venodilatador:
Nitroglicerina
Gestante, 14a, IG 35sem, cefaleia intensa com escotomas, turvação visual e dor epigástrica em barra, PA 180x120, ausência de ativ. uterina e proteinúria de (+++):
Pré-eclâmpsia grave -> MOV, Proteção da língua, posição semi-sentada, Sulfato de Magnésio e Hidralazina —> Parto -> UTI
Gestante, PA 140-160 x 90-110 e Proteinúria 300-2000mg/24h:
Pré-eclâmpsia leve
Gestante, PA +160x110, Proteinúria +2g/24h ou (+++), Manifestações visuais/cerebrais, dor epigástrica e Cr +1,2:
Pré-eclâmpsia grave -> MOV, Proteção da língua, posição semi-sentada, Sulfato de Magnésio e Hidralazina —> Parto -> UTI
Gestante, hemólise, Plaq -100.000 e +TGO/TGP:
Sínd. HELLP
Complicação da pre-eclampsia severa caracterizada por crises epilépticas e/ou coma inexplicado durante a gestação, parto ou puerpério imediato:
Eclâmpsia
Gestante, Cefaleia frontal, distúrbios visuais, crises convulsivas, amnesia, nausea, dor abdominal em quadrante superior:
Eclâmpsia -> MOV, Proteção da língua, posição semi-sentada, Sulfato de Magnésio e Hidralazina —> Parto -> UTI
Gestate, Hipertensão, crises epilépticas, edema generalizado e hiperreflexia:
Eclâmpsia -> MOV, Proteção da língua, posição semi-sentada, Sulfato de Magnésio e Hidralazina —> Parto -> UTI
Esquema de Pritchard:
Sulfato de Mg 4g EV lento em 20min + 10g IM profundo -> 5g IM profundo 4/4h até 24h após o parto
Esquema de Zuspan:
Sulfato de Mg 4g EV lento -> 2g/h EV até 24h após o parto
Disfunção orgânica resultante de uma resposta desregulada do organismo a infecção:
Sepse
Sepse + Disfunção orgânica (1+ órgãos) ou hipoperfusão tecidual:
Sepse Grave
Sepse e 1+ (Hipotensão refrataria a reposição volêmica e Hiperlactatemia):
Choque Séptico
Infecção confirmada ou presumida e 2+ crit. de SIRSS (T +38,3°C/-36°C; FC +90; FR +20 ou PaCO2 -32; Leuc +12000/-4000 ou Bastões +10%):
Sepse -> RV, ATB e Controle do foco —> Noradrenalina —> Hidrocortisona 200-300mg/dia —> Vasopressina
SIRSS + Foco infeccioso:
Sepse -> RV, ATB e Controle do foco —> Noradrenalina —> Hidrocortisona 200-300mg/dia —> Vasopressina
Sepse c/ PVC -8:
Cristaloide EV
Sepse c/ PVC +12:
Avalia PAM
Sepse c/ PAM -65:
Noradrenalina EV
Sepse c/ PAM 65-90:
Cristaloide EV
Sepse c/ SvcO2 -70%:
CH –SvcO2 -70%–> Inotrópico
Meta do Ht c/ uso de CH na Sepse:
+30%
Inicio da contagem do tempo para pacote de 3h e 6h:
Assim que preencher critérios p/ SIRS
qSOFA:
“HAT” - Hipotensão, Alteração do status mental e Taquipneia
Deve-se pesquisar foco infeccioso em até:
2h
ATB na Sepse s/ foco aparente:
Piperacilina-Tazobactam ou Meropenem —> Vancomicina
ATB na Sepse por Meningite:
Ceftriaxona —> Associa Ampicilina —> Vancomicina
ATB na Sepse por Pneumonia:
Ceftriaxona + Levofloxacino —> Meropenem —> Vancomicina
ATB na Sepse por Colecistite:
Piperacilina-Tazobactam ou Ampicilina-Sulbactam —> Meropenem
ATB na Sepse por Infecção intra-abdominal ou pélvica:
Piperacilina-Tazobactam ou Ampicilina-Sulbactam —> Meropenem
ATB na Sepse por ITU:
Levofloxacino ou Ceftriaxona —> Piperacilina-tazobactam —> Vancomicina —> Linezolida
PaO2/FiO2 -250 ou -200 c/ pneumonia, Hipotensão, Plaq -100.000 e INR +1,5, Hiperlactatemia, Bilirrubinas +2, Cr +2 e DU -0,5 por +2h:
Sepse grave
SIRS + foco infeccioso presumido ou confirmado:
Sepse
2+ (T+38 ou -36, FC +90, FR +20 ou PaCO2 -32 e Leuc +12k ou -4k ou Bastões +10%):
SIRS
SOFA 2+:
Disfunção orgânica
Início da ATB empírica na Sepse:
Em ate 1h —> ATB especifico
ATB na Sepse por infecção de pele:
Penicilina ou Cefazolina —> Meropenem —> Vancomicina
ATB na Sepse por infecção em sítio de inserção de dispositivo:
Vancomicina
Controle do foco infeccioso:
Drenagem, Debridar tecidos necróticos, Retirar cateter ou sonda infectada
Momento da coleta da primeira Hemocultura na Sepse:
Antes do inicio do antibiotico
Indicações de Tromboprofilaxia na Sepse:
Sepse grave e Choque séptico
Sepse, Hb -7 ou SvcO2 -70%:
CH
Pacote de 3h:
Dosagem do Lactato, Culturas, RV e ATB
Pacote de 6h:
Vasopressor, Inotrópico, PVC 8-12, PAM+65, Repete Lactato e Diurese +0,5
qSOFA 2+:
Maior risco de óbito ou permanência +3d em UTI
GCS, PaO2/FiO2, PAM, Uso de vasopressores, Plaq, Bilirrubina, Cr e DU:
SOFA
Uso de vasopressor p/ PAM+65 e Lactato +2mmol ou +18mg/dL refratário a reposição volêmica:
Choque séptico
Reposição volêmica na Sepse:
SF 0,9% 30mL/kg, 4-6L nas primeiras 6h -> RL
Configuração dos parâmetros da VM;
A/C -> Ciclado a Vol. ou P. -> FiO2 -> Fluxo -> VC -> Rel. I:E -> FR -> Pressão na VA -> PEEP -> Sensib.
Fases do Ciclo Ventilatório:
Inspiratória, Ciclagem, Expiratória e Disparo
Fase 1 do ciclo ventilatório:
Inspiratória
Fase 2 do ciclo ventilatório:
Ciclagem
Fase 3 do ciclo ventilatório:
Expiratória
Fase 4 do ciclo ventilatório:
Disparo
Modo vent.:
A/C ciclado a Volume
Fluxo no VM:
8-10L/min
VC no VM:
6mL/kg de peso ideal
Relação I:E:
1:2 - 1:3
FR no VM:
12
Sensibilidade:
-2cmH2O
Ciclo vent. disparado, controlado e ciclado pelo ventilador:
Controlado
Ciclo vent. disparado pelo pct, mas controlado e ciclado pelo ventilador:
Assistido
Ciclo vent. disparado pelo pct que resp. espontaneamente ligado ao ventilador:
Espontâneo
Modo da VM em pct com disfunção SNC:
Controlado a Volume
Modo da VM em pct em intoxicação exógena:
Controlado a Volume
Modo da VM em pct sob efeito de anestesia, sedação ou bloqueio NM:
Controlado a Vol. ou P.
Modo da VM em que a FR e VT são constantes e pré-determinados:
Controlado a volume
Modo da VM em que a FR, Ti e PS são constantes e pré-determinados:
Controlado a pressão
Modo da VM em pct s/ mecanica pulmonar adequada para aceitar volume:
Controlado a pressao
Mecanismos de VALI (Lesao pulmonar induzida por ventilacao):
Volutrauma, Atelectotrauma, Biotrauma, +O2 e Barotrauma
VALI por distensão excessiva:
Volutrauma
VALI por abertura repetida e colapso dos alveolos:
Atelectotrauma
VALI por Inflamacao pulmonar libertacao de mediadores de infeccao pelo dano da VM:
Biotrauma
VALI por elev. concentracoes de O2:
Efeitos toxicos do oxigenio
VALI por elev. pressoes:
Barotrauma
Estrategia protetora na VM:
Decubito a 45°, -VC, Pressão de platô -30, FiO2 -60% e PEEP ideal
Desmame da VM:
Teste de extubação, VNI, Indice de Tobin, Basta 30min, Teste falho e Reintubação
Desmame da VM c/ FR +35:
Intolerancia ao desmame
Desmame da VM c/ SatO2 -90%:
Intolerancia ao desmame
Desmame da VM c/ FC +140:
Intolerancia ao desmame
Desmame da VM c/ PAs +180 ou -90:
Intolerancia ao desmame
Desmame da VM c/ agitacao, sudorese, dim. do NC e esforco musc.:
Intolerancia ao desmame
Reavaliação da resposta à VNI:
Em até 2h
SatO2 alvo na VM:
93-97%
Modo preferencial durante a ventilacao assistida ou espontanea:
Pressao de Suporte Vent. (PSV)
Modo contraindicado por aumentar o tempo de retirada da VM:
SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)
TTO da Hipercalemia:
Gluconato de cálcio 10% 2amp, Beta-agonista inalatório, Solução glicosada, Bicarbonato 1mEq/kg e Resina de troca —> Diálise
Utilizado de rotina antes da extubação para reduzir a incidência de laringite pós-extubação:
Metilprednisolona EV 24h antes e mantido 24h após extubação
Avaliação do momento da extubação:
Av. Proteção e Permeabilidade das VA,
Av. da Proteção das VA:
GCS +8, Tosse e Pouca secreção
Av. da Permeabilidade das VA:
Aspirar -> VC insp. e exp. -> Desinsufla cuff -> VC expirado por 6c
VNI p/ facilitar retirada da VM:
Desmame precoce (VNI facilitadora)
Desmame da VM em portador de DPOC:
Desmame precoce (VNI facilitadora)
VNI pós-extubação:
VNI preventiva
VNI na falência resp. pós-extubação em pct cirúrgico:
VNI curativa
ATB c/ ação contra Gram+:
Vancomicina e Linezolida
ATB c/ ação contra Gram-:
Aminoglicosideos
ATB c/ ação contra anaeróbicos:
Metronidazol
ATB c/ ação contra Gram+/-:
Quinolonas e Cefalosporinas de 3° e 4°
ATB c/ ação contra Gram+ e anaeróbicos:
Clindamicina
ATB c/ ação contra Gram- e anaeróbicos:
Piperacilina
ATB c/ ação contra Gram+/- e anaeróbicos:
Amoxicilina-Clavulanato, Pipe-Tazo e Imipenem
Calculo de drogas vasoativas:
FR (mL/h) = Dx60xkg/C
Levofloxacino:
500mg 1x/dia
Ceftriaxona:
2000mg 12/12h
Ampicilina:
1000mg 6/6h
Piperacilina-Tazobactam:
4500mg 6/6h
Meropenem:
1000mg 8/8h
Vancomicina:
1000mg 12/12h
Oxigenação na SCA:
O2 4L/min, mantendo SaO2 94-95%
Antiagregante plaquetário na SCA:
AAS 325mg 1cp ou 160mg 2cp VO -> Clopidogrel 75mg 4cp VO
Nitroglicerina na SCA:
NTG sublingual ou *spray
*2x borrifadas 5/5min ate 3x, se necessário
Contraindicações de nitroglicerina:
Infarto de VD e *Uso de inibidor da fosfodiesterase nas ultimas 24-48h
*Risco de hipotensão grave
Morfina na SCA:
Morfina 2mg EV
Indicações de morfina na SCA:
Dor refrataria a NTG
Se Supra de ST:
Notifica ao hospital de referencia -> Admissão na Unidade Coronária -> Terapia de reperfusão
Meta de realização do Rx de tórax na SCA:
Em ate 30min
Conduta geral na SCA:
MONBACH - Morfina, Oxigenoterapia, Nitrato, Beta-bloqueador, Aspirina, Clopidogrel e Heparina
Metas de reperfusão na SCA:
Fibrinolíticos em ate 30min e *Intervenção coronária percutânea (ICP) em ate 90min
*Angioplastia
Hospital sem hemodinâmica e +2h do destino:
Fibrinólise
Hospital sem hemodinâmica e -2h do destino:
Fibrinólise + Cateterismo
Hospital com hemodinâmica disponível:
Cateterismo
-3h dos sintomas, Estratégia invasiva não é opção e Atraso no transporte +90min:
Fibrinólise
+3h dos sintomas, Tempo porta-balão -90min, choque, EAP e contraindicação de fibrinólise:
Cateterismo
Contraindicações de fibrinólise:
Hemorragia intracraniana, AVCi há -3m, Lesão vascular cerebral, Neoplasia intracraniana, Suspeita de Dissecção e Sangramento ativo (Exceto menstruação):
Tempo de chegada ao pronto socorro até o atendimento na SCA:
3-5min
Meta de ECG na SCA:
10min
Tempo de coleta dos marcadores de necrose miocárdica até o resultado:
2h
Marcador precoce de necrose miocárdica:
Mioglobina
Apresenta maior especificidade para lesão miocárdica:
Troponina
Reduzem mortalidade na SCA:
Aspirina, Heparina e Beta-bloqueadores
Não alteram mortalidade na SCA:
NTG, Oxigênio e Morfina
Medicamentos pos-infarto:
Aspirina, Beta-bloqueador, Estatina e *IECA
*Se fracão de ejeção -40%
So faz trombólise na SCA se:
Elev. de seg. ST
Dor ha -30min e CKMB-:
Angina instável
Dor ha +30min e CKMB+:
IAM
Dor prolongada em repouso, dor de inicio recente -2m classe 3 e Angina com aumento recente -2m de gravidade para pelo menos classe 3:
Angina instável
Equivalentes anginosos:
Dispnéia, Tosse e Sudorese
Dor c/ punho fechado contra o esterno:
Sinal de Levine
Conf. de IAM c/ supra de ST:
Supra de ST em 2+ derivacoes contiguas
Se ECG não diagnostico:
Repetir com 6h
Biomarcador não cardio-seletivo de inicio em 4-6h, pico em 24h e normaliza 48-72h:
CKMB
Biomarcador cardio-seletivo de inicio em 4-6h, pico em 24h e normaliza em 5-14d:
Troponina
Curva para reavaliar reinfarto:
Curva de CKMB 6/6h
Contraindicações de Beta-bloqueador:
Asma
Bradicardia/Hipotensão
BAV a partir de 1grau
Insuf Card Aguda
SCA c/ SatO2 +95%:
Não precisa de O2 suplementar
Contraindicações de AAS:
Alergia e hemorragia gastrointestinal
Contraindicações de Clopidogrel:
Hepatopatia chaid C, Procedimento cirúrgico de emergência, Sopro sistólico mitral e *Sopro em bordo esternal
*(Comunicação interventricular)
Infarto de VD clinico:
Hipotensão + Bradicardia
Supra indica arteria:
Totalmente obstruida -> n espera enzimas -> cateterismo
Pct, 67a, dor precordial típica em repouso há 2h:
SCA -> AAS, NTG e O2 –ex.fis.–> Clopidogrel –ECG–> Beta-bloqueador e Heparina -> Fibrinolítico/Angioplastia
Pct, 81a, HAS, DM2 e tabagista. IAM há 3a. Síncope há 1h. Nos últimos dias estava mais cansado, com náuseas e oligúria. PA 124x82, SatO2 96%, ictus desviado a esq. sopro sistólico em foco mitral:
BAVT
Pct, 48a, encontrado ca[ido no chão, hálito etílico, GCS 9, SatO2 93%, PA 60x20, sudorese fria, pulsos não palpáveis. Torsade de points, submetido a cardioversão não sincronizada, recuperando consciência e PA. Iniciada hidratação c/ Vit. B1:
Sulfato de Magnésio
Pct, 40a, tabagista, dor retroesternal recorrente, durando 10min, sem irradiação, associada a dispneia há 2d. Episódios de dor progressivamente mais duradouros e frequentes, piorando ao deitar-se. Diarreia líquida por 3d há 10d. FC 110, FR 23, PA 120x85, T 37,2°C, crepitações bibasais, B3 e Troponina +:
SCA -> AAS, NTG, O2, Clopidogrel, Beta-bloqueador e Heparina -> Fibrinolítico/Angioplastia
Homem, 28a, HPP de asma grave, crise de broncoespasmo, falando apenas palavras. Relata ser a crise mais intensa de sua vida. Iniciado beta-2 agonista, O2 e pred. SatO2 93%, sem melhora clínica. Evolui para AESP:
Pneumotórax hipertensivo -> Toracocentese -> Drenagem torácica
- Turgência jugular, Timpanismo, MV abolido, Desvio contralateral de traqueia, Dispneia, Enfisema subcutâneo, Sopro anfórico, Taquicardia e Hipotensão:
- Ausente se choque hipovolêmico
Pneumotórax hipertensivo -> Toracocentese -> Drenagem torácica
Pct, 35a, usuário de drogas, agitação psicomotora, sudorese, midríase bilateral, FC 120, PA 170x110. Submetido a BZD EV. 10min dps passou a gritar e referir dor torácica súbita, com irradiação dorsal e sudorese. PA 180x100 e sopro diastólico em região paraesternal esq.:
a
Homem, 33a, asma desde a infância. Há 2d fez +20 inalações de fenoterol e outras diversas há 2h. Evolui com dispneia e fraqueza generalizada. FC 92, FR 20, SatO2 96%, raros sibilos, extrassístoles e PA 140x90:
Dosar potássio
ECG c/ K 3,5-5:
Normal
ECG c/ K 2,5-3,5:
+Amplitude da onda U e Depressão do seg. ST
ECG c/ K 1,5-2,5:
Achatamento da onda T
ECG c/ K -1,5:
Prolongamento…
Mulher, 25a, palpitações há 20min. PA 90x50, FC 160 e FR 24:
Taq. Instável ->TV monomórfica —> Prepara IOT -> *ESSC -> 100J —> 200J
*Explica, Seda, Sincroniza e Cardioverter
TTO da Asma Aguda:
Prednisona 1-2mg/kg/dia VO por 3-10d
Não se deve diluir beta-agonista em água destilada, pelo risco de:
Broncoespasmo, por isso diluir em SF
TTO da Asma Aguda Leve:
MOV -> O2 6L/min, Beta-2 10/10min até 3x e Pred. 1mg/kg/d por 7d -> Beta-2 4/4h por 2d indenpendente dos sint. -> Beta-2 por demanda
TTO da Asma Aguda Grave:
Beta-2 dose dobrada, Brometo de ipratrópio, Sulfato de magnésio e Xantina
Orientações na alta para o pct asmático:
Cuidados ambientais, Uso da bomba, Retorno se sint. de gravidade e Encaminhar para pneumo
TTO da Asma Aguda na criança:
1gt/3kg;
Beta-2 5 jatos e Ipratrópio 3 jatos c/ espaçador;
e Prednisona 1-2mg/kg/d
Melhora em adulto:
Alta
Melhora em criança:
Alta somente se SatO2 +94% em ar ambiente
Asma c/ necessidade de IOT:
Fator preditivo de gravidade
Asma c/ +2 hosp. em 1a:
Fator preditivo de gravidade
Asma c/ uso atual ou recente de corticoide oral:
Fator preditivo de gravidade
Asma s/ uso de CI:
Fator preditivo de gravidade
Asma c/ uso freq. de beta-2 de curta:
Fator preditivo de gravidade
Asma c/ comorbidades:
Fator preditivo de gravidade
Asma c/ má adesão ao tto de manutenção:
Fator preditivo de gravidade
Asma c/ percepção ruim dos sint:
Fator preditivo de gravidade
Tempo p/ reav. da resp. ao tto na asma aguda:
30min
Resp. ao tto c/ PFE +70% e s/ sinais de gravidade:
Boa -> Alta
Resp. c/ PFE 50-70% e redução dos sinais de gravidade:
Parcial -> Beta-2 30/30min até 4h, Ipratrópio e Pred
Resp. c/ PFE 35-50% e persistência dos sinais de gravidade:
Peq/Aus. -> Interna -> Beta-2 20/20min, Ipratrópio, Hidrocortisona 200mg e Metilxantina
Asma aguda c/ PFE -35% e piora dos sinais de gravidade:
Piora -> UTI
Av. inicial da asma aguda:
Hist, ex. fis., PFE, VEF1 e Oximetria
Indicações de gaso na asma aguda:
Asma grave, PFE -30% e SatO2 -93%
Reav. na asma aguda mod-grave:
Após cada inalação ou 20/20min
Indicações de O2 na asma aguda:
SatO2 -95%
Asma c/ Dispneia leve-aus.; Frases completas; MV normal ou Sibilância; FC -110:
Exacerbação Leve-mod
Asma c/ Dispneia moderada; Frases incompletas; Sibilância; FC 110-140:
Exacerbação Grave
Asma c/ Dispneia intensa; Frases curtas ou monossilábicas; MV diminuído e Sibilância ausente; FC +140:
Exacerbação Muito Grave
Taq. Suprav. Monomórfica:
Sinusal, Atrial, Juncional, Paroxística e Flutter atrial
Taq. Suprav. Polimórfica:
Atrial multifocal e Fibrilação atrial
Taq. Ventricular:
Monomórfica, Polimórfica e Polimórfica Torsades de pointes
Taq. Suprav. Paroxística tem associação com:
Reentrada
FA -48h:
ECG 12d -> Risco de tromboembolismo
Risco baixo -> CVE
Risco alto -> Heparina -> CVE
FA +48h:
Controle do ritmo -> Heparina -> ETE –trombos–> Anticoagulante VO 3sem -> CVE -> Anticoagulante Vo 4sem
Procedimento necessário ao se usar Sulfato de magnésio:
Cateterismo vesical
Gestante IG +20sem com hipertensão e 1+ (Plaq-100.000, LRA, Alt. neurológicas ou visuais e 2xTGO/TGP):
Pré-eclâmpsia
Efetividade do trombolítico no IAM c/ Supra:
Diminuição do supra +50%, Melhora da dor, Arritmia de reperfusão e pico precoce de CKMB —> Angioplastia
Arritmias de reperfusão:
FV, TV e Ritmo idioventricular acelerado
SCA s/ supra:
MONBACH -> Estratificação de risco e programa cateterismo em 24-48h
Adenosina na Taq. sinusal:
Lentifica e volta a acelerar
Adenosina na Taq. Suprav. Paroxistica
Reverte
IAM s/ supra, estratificado de baixo risco:
Alta
IAM s/ supra, estratificado de mod-alto risco:
Interna -> Cateterismo em 24-48h
FA +48h c/ risco de recorrência:
Anticoagulação + Antiarrítimico
Risco de sangramento:
“CHADS2” - Cardiac failure, HAS, Age, DM2, Stroke e 2
Metas nas primeiras horas de Sepse:
Pvc 8-12
Sat venosa>70%
Pam>65
Debito urinario >0,5ml/kg/hr; normalizar lactato
Complicações no tto da asma:
Hipocalemia, Taquicardia e Pneumotórax