T8 - Patologia Pancreática (2) Flashcards
Pancreatite Crónica - Definição?
# Baseada na histologia -- Inflamação crónica + Destruição dos tecidos pancreáticos + Fibrose
Definição Atual:
- Síndrome que engloba exposição conhecida a fatores de risco, património genético, manifestações clínicas, alterações na função pancreática e mudanças estruturais na histologia ou exames complementares
- Pancreatite Aguda => Pancreatite Crónica
Pancreatite Crónica - Epidemiologia?
– Demonstrada em até 5% das autópsias
– Mais comum em homens de meia idade
– Incidência anual: cerca de 10 por 100 000 habitantes
– Prognóstico:
. sobrevivência aos 10 anos : 70%
. sobrevivência aos 20 anos : 45%
Pancreatite Crónica - Etiologia?
-- Toxico-metabólica . alcool . tabaco -- Idiopática -- Genética . PRSS1 (hereditary pancreatitis) . CFTR mutations -- Autoimune -- Obstrutiva -- Recorrente e Severa Pancreatite Aguda -- Fibrose Pancreática Assintomática
Pancreatite Crónica - Manifestações Clínicas?
Dor abdominal
- episodica ou constante
- epigastrica, com irradiaçao dorsal
- associada a nausea e vomitos
- posiçao antalgica: posiçao fetal ou de cocoras
Perda de Peso
- anorexia
- malabsorção
# Esteatorreia - malabsorção de vitaminas lipossolúveis
DM
Pancreatite Crónica - MCDTs - Alterações Funcionais?
# Exames Diretos -- Teste da secretina : melhor especificidade e sensibilidade para avaliar a função exócrina pancreática
Exames Indiretos
- Doseamento da grodura fecal: não é específico e tem baixa sensibilidade
- Doseamento da elastase fecal: o mais tipicamente utilizado, com boa correlação com os testes diretos
- Tripsina sérica: teste relativamente específico para PC avançadas
Amílase e lípase são frequentemente normais. Não confirmam, nem excluem diagnóstico!
Pancreatite Crónica - MCDTs - Alterações Estruturais?
# RX abdominal - calcificaçoes difusas sao patognomonicas de PC (visiveis num numero reduzido de pacientes)
# Ecografia abdominal - abordagem inicial perante dor abdominal (utilidade para diagnostico de PC discutivel)
TC abdominal
- teste diagnóstico de eleiçao
- evidencia calcificaçoes, dilataçao dos ductos pancreaticos, atrofia pancreatica e coleçoes de fluidos
# RM / CPRM - substituiu o papel de diagnóstico de CPRE
Ecoendoscopia
- avalia parenquima e ductos pancreaticos
- diagnóstico da PC tem por abse os critérios de Rosemont
# CPRE - reservada para fins terapêuticos
Pancreatite Crónica - MCDTs - Critérios de Rosemont?
Major A
- Focos hiperecogénicos com cone de sombra
- Cálculos pancreáticos no ducto principal
# Major B -- Lobularidade contígua parenquimatosa, tipo davo de mel
Pancreatite Crónica - Tratamento Médico?
Má Absorção
- Suplementação com enzimas pancreaticas (pancreatina)
- Diminuiçao do aporte dietetico de gorduras
- IBPs / Anti-H2
- Procinéticos : nos casos com gastroparésia
- Antioxidantes : evidencia limitada
Dor
- Modificações do estilo de vida (abstinência de alcool e tabaco)
- Analgesia (tramadol)
- Pregabalina ou antidepressivos (SSRI)
Pancreatite Crónica - Tratamento Endoscópico?
# Indicação: desobstrução do ducto pancreatico principal por estenoses e/ou por calculos - apenas doentes com anatomia do ducto pancreatico recetiva
Utiliza-se uma combinação das 3 técnicas seguintes:
- Esfincterotomia pancreática
- Colocação de stents
- Litotripsia extracorporal ou intraductal
Pancreatite Crónica - Tratamento Cirúrgico?
# Ducto pancreático dilatado -- pancreaticojejunostomia lateral (procedimento de puestow modificado)
# Ductos não obstruídos e não dilatados -- resseção de porções pancreáticas (procedimento de frey ou beger)
Doentes com dor abdominal refratária
- procedimento de whipple (com preservação do duodeno)
- pancreatectomia total + transplante autólogo de células de ilhéus pancreáticos
Pancreatite Crónica - Complicações?
- Pseudocisto pancreático
- Hemorragia GI
- Obstrução do ducto biliar ou duodenal
- Fístulas pancreáticas
- Carcinoma pancreático
Carcinoma Pancreático - Epidemiologia?
- Afeta principalmente pessoas com 60-80 anos, apresentando uma mortalidade aproximada de 8% nos EUA entre todos os cancros
- Grupos de risco: Afro-Americanos e Judeus Europeus (Ashkenazi)
- Mais no sexo masculino
Carcinoma Pancreático - Etiologia e Fatores de risco?
- Tabagismo
- Pancreatite crónica
- Alcoolismo
- Obesidade
- H. Pylori e HBV(?)
- Idade >50 anos
- Familial Atypical Multiple Mole Melanoma (FAMMM) syndrome
- Sind. Lynch
- Sind. Von-Hippel-Lindau
- Mutações BRCA 1 e 2
Carcinoma Pancreático - Apresentação Clínica?
- Perda de peso, astenia, perda de apetite
- Dor em barra, irradia para as costas
- Náuseas, diarreia, malabsorção
- Icterícia (sinal de Courvoisier)
- Tromboflebite superficial, trombose da veia esplénica
Carcinoma Pancreático - Diagnóstico?
– Marcadores Tumorais
– Lípase
– Imagiologia
. Eco
. TC
. CPRE e CPRM
. Ecoendoscopia e Aspiração por agulha fina
Carcinoma Pancreático - Diagnóstico Diferenciais?
- Pancreatite cística
- Pancreatite
- Pancreatite pseudocística
- Metástases (carcinoma da mama, carcinoma brônquico)
Carcinoma Pancreático - Tratamento?
# Curativo -- Resseção da porção esquerda do pâncreas + esplenectomia - realizado para carcinoma da cauda do pâncreas -- Pancreaticoduodenectomia (procedimento de whipple) - realizado para carcinoma da cabeça do pâncreas \+ -- QT+RT adjuvante ou neoadjuvante - tratamento do tumor, melhorar sintomas, sobrevida
# Paliativa -- Complicações Gastrointestinais - colestase (CPRE e stent, drenagem transhepática percutânea do ducto biliar), estenose do outlet (gastroenterostomia), caquexia (aconselhamento nutricional), ileus/subileus (gastrostomia endoscópica percutânea)
Carcinoma Pancreático - Complicações e Prognóstico?
- Metástases - tipicamente ja ecistentes na altura de dx. linfáticos e figado (iniciais)
- Estenose do outlet gástrico e do ducto biliar comum
- DM secundariamente CID
- Eritema necrolítico migratório
- Prognóstico reservado
- Doença agressiva
- Sobrevida global de 10% aos 5 anos
- Sobrevida de 3% aos 5 anos em caso de metástases
Pâncreas Divisum?
# Fusão incompleta do pâncreas dorsal e ventral # Ocorre em 5-10% da população # Associado a pancreatite aguda e crónica
A maioria da massa pancreática está a drenar via papila menor => maior risco de obstrução relativa por insuficiência da papila
Diagnóstico: CPRE (gold-standard)
Tratamento:
- se pancreatite aguda em paciente com PD: tratamento conservador e igual á pancreatite aguda em pancreas normal
- se pancreatite aguda recorrente em paciente com PD, sem outras causas identificáveis: colocaçao de stent no ducto dorsal
Fístulas?
Fístulas Externas - após atos cirúrgicos ou percutâneos, costumando resolver espontaneamente
- Complicações possíveis - hemorragia, abcesso
- Resolução - Stent por via endoscópica quando há sintomas ou deterioração clínica
Fístulas Internas - rutura pseudoquisto, em contexto de pancreatite crónica
- Diagnóstico - CPRM ou por estudo do líquido extravasado
- Resolução - Stent por via endoscópica quando a fístula é na cabeça ou corpo do pâncreas. Pode também recorrer-se a Drenagem do pseudoquisto ou resseção cirúrgica
Lesões quísticas?
Prevalência na população assintomática de 2.4 a 13.5% - Aumentando com a idade
# Frequentemente assintomáticos, sendo descobertos incidentalmente quando uma TC ou RM são realizadas por outras razões ou sintomas não relacionados
# São muitas vezes benignos, mas alguns têm potencial maligno
# As lesões quísticas pancreáticas podem ser classificadas como:
- Quistos benignos
- Quistos com potencial maligno
- Quistos malignos
Lesões Quísticas - Diagnóstico e Tratamento?
Diagnóstico
- TC - util para confirmar e caraterizar as lesoes quisticas, nomeadamente tamanho estrutura
- RM - evidencia de detalhes do quisto, nomeadamente componentes sugestivos de malignidade
- Ecoendoscopia - evidencia detalhes do quisto, permite a colheita de fluido do quisto
- Colangiopancreatografia - RM (CPRM) - teste de escolha para monitorizaçao; permite estabelecer a relaçao entre as lesoes cisticas e os dutos biliar e pancreatico
Tratamento => Variável
- Vigilância : Pseudoquistos benignos e cistadenomas serosos
- Drenagem : Pseudoquistos sintomático
- Cirurgia : por sintomatologia ou por risco de malignidade
