T1 - Manifestações relevantes em Cirurgia (2) Flashcards
Obstrução Intestinal - Patogenia?
I. Mecânica
- Orgânica ou funcional
- Intrínseca (parietal) / Extrínseca / Intraluminal
II. Adinâmica (Íleo)
a. Peritonítico
b. Não peritonítico: pós-operatório (paralítico), lesão medular, sépsis, distúrbios metabólicos/eletrolíticos, reflexo, drogas
Obstrução Intestinal (mecânica)?
• Manifestações: localização, grau, estrangulamento
Alta (duodeno, jejuno)
vs
Baixa (ileon, cólon)
• Tríade clínica
- Dor abdominal (intermitente)
- Vómito (aquoso, biliar, fecalóide)
- Paragem emissão gases / fezes (variável)
+
• Distensão abdominal (localizada, generalizada)
Obstrução Intestinal - Alta?
Dor – +++
Vómito – Precoce, Aquoso, biliar
Distensão – Ausente/ localizada
Paragem emissão gases e fezes – Ausente/ tardia
Obstrução Intestinal - Baixa?
Dor – ++ (ileon)/ + (cólon)
Vómito – Tardio, Aquoso-biliar-fecalóide
Distensão – ++/+++, Localizada/generalizada
Paragem emissão gases e fezes – Precoce
Obstrução Intestinal - Causas?
Causas (considerar: idade, sexo, local, …)
- R.N. / lactente: atrésia, vólvulo, aganglionismo
- Criança: invaginação, bridas
- Adulto jovem: bridas, hérnia
- Idade avançada: idem, ca. cólon, dç. diverticular
Obstrução Intestinal - Consequências?
Consequências
- Fluídos e eletrólitos. Infeção
- Isquemia, necrose, perfuração
Obstrução simples
vs
estrangulada (compromisso vascular)
Obstrução Intestinal - Exame Físico?
• Antecedentes
• Exame físico
- Geral: febre, taquicardia, desidratação, hipotensão, …
- Abdómen :
. Inspeção: cicatrizes, distensão, hérnias, peristaltismo visível, …
. Palpação: defesa/contratura, massas, …
. Percussão e auscultação
- Toque retal: ampola vazia; tumefações; …
Obstrução Intestinal - Exames complementares?
- Laboratoriais
- Imagiologia
Rx simples
Rx contrastados (trânsito; enema)
Outros: TC, US, EDB, …
Obstrução Intestinal - Conduta?
Expectante
vs (causa! estrangulamento?)
Cirurgia urgente (causal ou derivativa)
Hemorragia Digestiva? Alta? Etiologia?
• Alta vs Baixa
• Hemorragia alta (> prevalência)
- Hematemeses e/ou melenas (+++)
- Hematoquézia (+)
- falsa HDA; falsa hemetemese; falsa melena
• Causas de HDA
- Úlcera péptica
- Lesões erosivas (esofágicas, gástricas, duodenais)
- Varizes esófago-gástricas
- Outras: ca. gástrico, coagulopatia, …
H.D. alta?
• Avaliação da intensidade
• Antecedentes. Sintomas/sinais acompanhantes
- “stress”, AINE, etilismo, dispépsia, emagrecimento, coagulopatia, hepatopatia, hipertensão portal, …
• Exames complementares e tratamento
- EDA, …
- Fármacos vasoativos, inibidores secreção, balão esofágico, cirurgia de urgência
H.D. baixa? Sintomas e Causas?
• Hematoquézia (+++)/ Melena. Retorragia.
• Causas (por estrato etário)
I. Criança: divertículo Meckel, pólipos , invaginação, fissura anal, …
II. Adulto: dç. diverticular, angiodisplasias, neoplasia, hemorróidas, …
H.D. baixa - Avaliação da intensidade?
Avaliação da intensidade (implicações no dx e tx)
- Sangue “reconhecível” misturado com fezes (hematoquézia) (proximal ao cólon sigmóide)
- Sangue na superfície das fezes
- Sangue separado das fezes (sanita/papel)
- Apenas emissão de sangue (com muco?)
H.D. baixa - Outros?
• Antecedentes. Sintomas/sinais acompanhantes
- Alteração hábito (trânsito) intestinal; importância exame ano-retal
• Exames complementares e tratamento
- Rx contrastado, (video)Endoscópicos, angiografia, cintigráficos, …
- Laparoscopia/laparotomia
Icterícia?
• Definição: coloração (ikteros) + bilirrubina sérica total >2 mg/dL
• Pseudo-icterícia: hipercarotenemia…
• Metabolismo da bilirrubina
- livre: liposolúvel; indireta; N<1,2 mg/dL
- conjugada: hidrosoluvel (se >, colúria); direta (van der Bergh); N<0,3 mg/dL
- estercobilina (se , prurido) (ausência - acolia)
Icterícia - Classificação(ões) etiopatogénica(s)?
I. Não colestática (> indireta)
a. Aumento produção —————– Pré-hepática | Hemolítica
b. Defeito captação/transporte, conjugação ——————– Hepática | = Hepatocelular
II. Colestática (> direta) ——————– Hepática | ≠ Hepatocelular
a. Intra-hepática (défice secreção/excreção)
b. Extra-hepática (“cirúrgica”) ——— Pós-hepática | Obstrutiva
− Congénita: AVB, quisto colédoco, …
− Litíase biliar
− Tumores (via biliar, ampola, pâncreas, …)
− Outras: parasitas, …
Icterícia - Sintomas e sinais acompanhantes?
Febre, anorexia, prurido, hepato(espleno)megalia, tumores, vesícula palpável (lei de Courvoisier), …
Icterícia - Outros?
• Antecedentes: etilismo, sintomas digestivos, …
• Exames complementares
- Laboratoriais: TGO, TGP; FA, γGT; tempo protrombina (vit. K)…
- Imagiologia: US, CPRE, colangioRMN, TC, PTC, …
- Outros: biópsia hepática, …
• Tratamento: etiológico vs paliativo (derivativo)
Pontos-chave - Vómitos?
- Esclarecer se vómitos ou regurgitação
- A correção de eventuais desequilíbrios hidro-eletrolíticos tem primazia sobre o diagnóstico etiológico
- Importa estabelecer a relação cronológica com outros sintomas ou sinais acompanhantes
- Vómito biliar traduz, até prova em contrário, a presença de obstrução intestinal
Pontos-chave - Disfagia?
- Esclarecer se alta (frequentemente funcional) ou baixa
- Se baixa, distinguir se para sólidos e/ou líquidos
- Considerar a idade e outros sintomas/sinais
- Estabelecer se orgânica (+ frequente; neoplásica?) ou funcional
- Valorizar RGE (prevalência) e neoplasia (gravidade)
Pontos-chave - Dor abdominal aguda (não traumática)?
- Não é sinónimo de patologia intra-abdominal nem de doença digestiva
- A distinção entre ventre agudo cirúrgico e não-cirúrgico é crucial e baseia-se na semiologia clínica e recurso criterioso à imagiologia
- Dor abdominal intensa com duração superior a 6 horas em paciente previamente saudável é cirurgicamente relevante
- O diagnóstico precoce é prioritário, mas na ausência de causa específica (exata) pode impôr-se uma abordagem invasiva
Pontos-chave - Obstrução intestinal (mecânica)?
- Começar por excluir íleo (adinâmico)
- Avaliar as repercussões (corrigir défices) e o risco de estrangulamento
- Estabelecer o nível da obstrução e a etiologia/ natureza (da causa)
- É frequente justificar-se o tratamento invasivo sem dx exato
Pontos-chave - Hemorragia digestiva?
- Estabelecer se alta ou baixa
- Avaliar a intensidade e necessidade de reposição
- Importância da semiologia clínica na presunção da causa, sobretudo nas HDAltas
- Papel crucial dos exames endoscópicos no dx e tratamento
Pontos-chave - Icterícia?
- A clínica e os exames laboratoriais permitem geralmente distinguir as icterícias colestáticas das não colestáticas
- A imagiologia é decisiva na distinção entre colestase intra vs extra-hepática
