T14 - Carcinoma Colorretal (3) Flashcards

1
Q

Carcinoma do Cólon Perfurado?

A

O carcinoma colo-rectal apresenta-se em 5% dos casos com perfuração

# Localização da perfuração:
– Na localização do carcinoma (por necrose transmural do tumor)
– Proximalmente a um carcinoma oclusivo

# Tipos de perfurações:
– Perfurações para a cavidade peritoneal (perfuração livre que origina uma peritonite)
– Perfurações fechadas para outros órgãos - abcessos ou fistulas

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2
Q

Carcinoma do Cólon Perfurado - Tratamento?

A

Abcesso:
• Drenagem por via percutânea
• Posterior investigação e cirurgia electiva

Perfuração livre para a cavidade peritoneal => Emergência Cirúrgica
• Previamente à cirurgia administrar analgésicos, fluídos e colóides e ATB sistémica
• Cirurgia:
- Ressecção do segmento intestinal perfurado
- Lavagem peritoneal,
- Exteriorização dos topos proximal e distal ou operação de Hartmann
- Só se restabelece a continuidade intestinal depois do doente ter recuperado da cirurgia inicial

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3
Q

Terapêutica Adjuvante - Quando se deve realizar?

A

A tecnologia actual ainda não permite identificar eficazmente os doentes com micrometástases

Factor de prognóstico mais importante na antecipação da presença de micrometástases = estadio do tumor

§ Tumores limitados à mucosa
§ Tumores limitados à submucosa
§ Tumores que se extendem até à muscular própria
§ Tumores sem metastização para os gânglios linfáticos
=> Cura em 90% dos casos só com cirurgia e QT não recomendada

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4
Q

Terapêutica Adjuvante - Quando se deve realizar - Invasão?

A

Tumores com invasão dos gânglios linfáticos regionais
– Estadio III, Dukes C
– Maior risco de doença microscópica residual ou metastática
=> QT adjuvante recomendada

Tumores com invasão de toda a parede intestinal, sem invasão dos gânglios linfáticos regionais
– Estadio II, DukesB2
=> Ponderar QT em:
- Doentes jovens e saudáveis
- Doentes com factores de prognóstico adversos

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5
Q

Particularidades da cirurgia de carcinomas rectais?

A
  1. A anatomia da pelve e a proximidade de outras estruturas (ureteres, bexiga, próstata, vagina, vasos ilíacos e sacro) podem comprometer a ressecção
  2. Maior dificuldade em obter margens radiais negativas em carcinomas rectais com extensão através da parede intestinal devido às limitações anatómicas da pelve
  3. A extensão da ressecção pode comprometer o esfíncter anorrectal
  4. A preservação do esfíncter anorrectal está dependente da distância entre o limite inferior do tumor e o esfíncter externo e músculo elevador do ânus
  5. Margem de segurança distal mínima de apenas 2 cm
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6
Q

CR - Escolha da cirurgia mais apropriada?

A
  1. Altura da lesão acima do bordo anal
  2. Configuração da lesão (polipóide, infiltrativa)
  3. Extensão macroscópica do tumor
  4. Grau de diferenciação da lesão
  5. Tamanho da lesão
  6. Constituição do doente
  7. Condição geral do doente
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7
Q

Tratamento Cirúrgico?

A
# Resseção Radical
-- Amputação Abdomino-Perineal
-- Ressecção Anterior Baixa
• Ressecção Total do Mesorrecto

Terapia Local

    • Ressecção Trasanal
    • Microcirurgia Endoscópica Transanal
    • Métodos de AblaçãoTumoral
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8
Q

Resseção Radical?

A

A maioria dos carcinomas rectais necessita de ressecção radical, uma vez que 70-80% destes se apresentam com extenção para lá da parede rectal, quer por invasão directa, quer por metastização linfática
# O recto pode ser dividido em 3 porções:
- Terço superior: desde os 11 cm aos 15 cm da margem anal
- Terço médio: desde os 7 cm aos 11 cm da margem anal
- Terço inferior: desde o anel anorrectal até 7 cm da margem anal

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9
Q

Ressecção Radical - Amputação Abdomino-Perineal?

A

Indicações:

  1. Tumor localizado muito próximo do esfíncter anorrectal de forma a não permitir margens de segurança adequadas
  2. Invasão do esfíncter pelo tumor
  3. Doentes em que, devido à sua constituição corporal ou limitado controlo pré-operatório da função anal, não permitem cirurgia com preservação do esfíncter
# Remoção das porção distal do sigmóide, rectossigmóide, recto e ânus através da dissecção concomitante do abdómen e do períneo
# Criação de uma colostomia terminal permanente
# Disfunção sexual e urinária são sequelas frequentes
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10
Q

Ressecção Radical - Resseção Anterior Baixa?

A

Ressecção anterior => ressecção do recto através de uma abordagem abdominal da pelve, sem necessidade de incisões perineais ou sagradas
• Laqueação da artéria mesentérica inferior na origem ou distalmente à origem da artéria cólica esquerda
• Mobilização do recto até ao nível do músculo elevador do ânus
• Anastomose entre o cólon descendente ou sigmóide e o recto

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11
Q

Ressecção Radical - Resseção Total do Mesorreto?

A
    • O suprimento vascular e a drenagem linfática do recto estão confinados a um compartimento localizado acima do elevador do ânus
    • Envolvimento adiposo em torno das porções laterais e posterior do recto
    • Rodeado por uma fina fáscia própria que se adelgaça e desaparece à medida que o recto passa através do hiato do elevador do ânus
    • Ressecção de todo o mesentério rectal, incluindo aquele distal ao tumor, como uma unidade intacta, com margens tumorais negativas e com preservação do plexo hipogástrico
    • Baseia-se no princípio de que a recorrência local é essencialmente o resultado de uma falha na ressecção do tecido linfático distal do mesorrecto, que pode conter metástases
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12
Q

Ressecção Radical - Resseção Total do Mesorreto - Atenção?

A

Lesões do recto médio e inferior – quando se faz ressecção anterior baixa deve-se realizar uma ressecção total do mesorrecto

Lesões do recto superior – ressecção anterior baixa + excisão de mesorrecto pelo menos 5 cm distalmente ao tumor

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13
Q

Resseção Radical - Anastomose Topo-a-Topo?

A
    • Pode provocar alteração dos hábitosintestinais devido à perda da capacitância rectal normal
    • “Síndroma da ressecção anterior baixa”: movimentos do intestino delgado
    • Abordagem mais indicada se a anastomose for criada > 9 cm da margem anal
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14
Q

Resseção Radical - Bolsa em J?

A
    • Criação de uma bolsa em J a partir do cólon, como o componente proximal da anastomose
    • Benefícios funcionais através da adição de capacitância
    • Poucos benefícios se criada > 9 cm da margem anal
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15
Q

Resseção Radical - Coloplastia?

A

– Em doentes obesos ou com pelve estreita quando não é tecnicamente possível realizar uma bolsa em J
– Criação de um reservatório:
• Colotomia de 8 a 10 cm a cerca de 4-6 cm do bordo cólico
• Colotomia encerrada transversalmente de forma a aumentar o espaço e a capacitância rectal

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16
Q

Terapia Local?

A
    • Um pequeno número de carcinomas em fases precoces pode ser tratado com procedimentos locais
    • Vantagens da terapia local:
      1. Evicção de colostomia
      2. Aumento da qualidade de vida
      3. Menor mortalidade
      4. Menor morbilidade (disfunção urinária e sexual)
17
Q

Terapia Local - Resseção Transanal?

A

– Deve ser reservada para doentes seleccionados com pequenas lesões polipóides e móveis :
. ausência de evidência de invasão linfática ou vascular na biópsia
. localização a menos de 10 cm da margem anal
. tumores histologicamente bem ou moderadamente diferenciados
. estadio T1, N0
. lesão < 4 cm de diâmetro
. lesões que rodeiam < 1/3 do diâmetro do recto

18
Q

Terapia Local - Microcirurgia Endoscópica Transanal?

A

– Terapia local de lesões localizadas até 20 cm da margem anal

– Reservada para:
• Tumores T1
• Sem evidência de metastização linfática e vascular

– Desvantagens:
• O protoscópio utilizado (4 cm de diâmetro) pode provocar lesões permanentes no esfíncter anorrectal
• Muito dispendiosa
• Difícil execução
• Vantagens discutíveis sobre a ressecção anterior baixa para lesões do recto superior

19
Q

Terapia Local - Métodos de Ablação Local?

A

– Radiação intracavitária
– Electrocoagulação
– Crioterapia
– Terapia fotodinâmica
– Fotocoagulação a laser
=> Elevada taxa de recorrência e morbilidade
=> Reservadas para doentes que não são candidatos a cirurgia mas requerem paliação