T3 - Patologia funcional do esófago e junção esófago-gástrica (2) Flashcards
Hérnia do Hiato - Definição?
A hérnia de hiato é uma extensão da cavidade peritoneal para o tórax através do hiato esofágico do diafragma.
Hérnia do Hiato - Classificação?
As hérnias de hiato podem ser classificadas de acordo com a posição da junção gastroesofágica em relação ao diafragma.
◼ Hérnia tipo I ou de deslizamento:
– Herniação proximal da junção gastroesofágica para o mediastino posterior
◼ Hérnias tipo II ou paraesofágicas:
– A junção gastroesofágica permanece em posição subdiafragmática, mas o fundo do estômago faz herniação para o tórax.
◼ Hérnias tipo III ou mistas ou combinadas:
– Caracterizam-se pela herniação quer da junção gastroesofágica, quer do fundo do estômago.
◼ Hérnias tipo IV:
– Quando há herniação de outros órgãos abdominais para o tórax, tal como baço, cólon, pâncreas ou intestino delgado.
Hérnia do Hiato - Epidemiologia?
◼ A maioria das hérnias de hiato corresponde a hérnias de deslizamento – cerca de 95%
◼ Nos pacientes com DRGE a prevalência das hérnias de hiato é de aproximadamente 80%
◼ A sua frequência aumenta com a idade
◼ Em geral os sintomas desenvolvem-se na vida adulta
◼ As hérnias mistas são mais comuns no sexo feminino (4♀:1♂)
Hérnia do Hiato - Factores Predisponentes?
◼ Idade avançada ◼ Gravidez ◼ Dieta pobre em fibras ◼ Obesidade ◼ Condições que provocam encurtamento do esófago (pe, esofagite crónica) ◼ Ascite
Hérnia do Hiato - Manifestações clínicas - Hérnia de deslizamento?
◼Assintomática
◼ Sintomas típicos de RGE (pirose, regurgitação, disfagia)
– A probabilidade de desenvolver refluxo ↑ com o ↑ do tamanho da hérnia
◼ Disfagia isolada (raramente)
◼ Dor torácica
◼ Pode mimetizar sintomas de outras patologias (grande imitador do abdómen superior)
Nota: Não existe correlação entre tamanho da hérnia e gravidade dos sintomas; uma hérnia de grandes dimensões pode ser assintomática.
Hérnia do Hiato - Manifestações clínicas - Hérnia Paraesofágica?
◼ Disfagia; ◼ Enfartamento pós-prandial; ◼ Eructações; ◼ Palpitações; ◼ Hemorragias recorrentes; ◼ Anemia; ◼ Ulceração ou gastrite erosiva; ◼ Sintomas respiratórios (dispneia, tosse, engasgamento e pneumonia)
Complicações mais frequentes: hemorragia, encarceramento, obstrução, estrangulamento, perfuração
Nota: as hérnias paraesofágicas têm tendência a aumentar com o tempo e às vezes todo o estômago pode prolapsar para o tórax
Exames Auxiliares De Diagnóstico - IMAGILOGIA?
◼ Rx simples do tórax em posição ortostática – nível ha atrás da silhueta cardíaca;
◼ Rx contrastado – permite fazer o diagnóstico em mais de 90% dos casos; permite fazer o diagnóstico diferencial entre hérnias de deslizamento e paraesofágicas.
Endoscopia?
◼ É muito útil no diagnóstico e classificação das hérnias de hiato;
◼ Possibilidade de fazer retroflexão do endoscópio;
– Hérnias de deslizamento – observação da JGE (identificação das pregas da mucosa gástrica) pelo menos 2 cm acima dos pilares diafragmáticas; apagamento do ângulo de His (na retroflexão do endoscópio)
– Hérnias paraesofágicas – orifício da hérnia adjacente à JGE
Manometria?
◼ Os estudos de manometria não são usados para o diagnóstico das hérnias de hiato, no entanto convém saber as alterações manométricas da hérnia de hiato já que muitos pacientes que são submetidos a este exame na sequência de um RGE, têm uma hérnia de hiato.
◼ Padrão em dupla bossa (bossa de camelo).
Tratamento - Hérnias paraesofágicas?
◼ Como as complicações são frequentes e algumas associadas a elevada mortalidade, a reparação cirúrgica está indicada na maioria dos casos, mesmo na ausência de sintomas.
◼ As complicações potencialmente fatais como a hemorragia excessiva, obstrução ou perfuração recomendam a correcção cirúrgica mesmo em pacientes idosos.
◼ A correcção de emergência de uma hérnia encarcerada tem uma mortalidade de aproximadamente 20%, comparativamente à mortalidade de 1% da cirurgia electiva.
◼ A maioria dos estudos recomenda a correcção da hérnia por via laparoscópica, associada a um mecanismo anti-refluxo.
◼ Redução da hérnia
◼ Gastropexia anterior
◼ Encerramento do hiato esofágico alargado
A taxa de recorrência e de reoperação é baixa
Tratamento - Hérnias de deslizamento?
◼ As hérnias de deslizamento não necessitam de tratamento a não ser que produzam sintomas especificamente relacionados com a presença da hérnia.
◼ Quando os sintomas são devidos ao RGE, os objectivos do tratamento incluem a prevenção do RGE, melhoria do clearence esofágico e diminuição da produção de ácido gástrico (Tratamento da DRGE).
◼ As cirurgias aliviam os sintomas em 80 a 90% dos pacientes.
◼ Têm baixa morbilidade e mortalidade, menor que 15 a 20%.
Acalásia - Definição?
– dificuldade de relaxamento do EEI
– perda de peristaltismo dos 2/3 inferiores do esófago
Acalásia - Epidemiologia?
◼ doença rara
◼ sem diferenças raciais
◼ afecta igualmente ambos os sexos
◼ mais frequente entre os 25 e os 60 anos de idade
Acalásia - Patofisiologia?
◼ perda de células ganglionares do plexo de Auerbach
◼ danificação dos neurónios pósganglionares inibitórios
◼ degeneração do nervo vago
◼ alterações qualitativas e quantitativas do núcleo dorsal do vago
Acalásia - Etiologia?
– Desconhecida!! – Hipóteses: ◼ Causa auto-imune ◼ Causa infecciosa ◼ Factores genéticos ◼ Factores degenerativos
Acalásia - Diagnóstico - Clínica?
◼ Disfagia − Para sólidos (alguns para líquidos) − Agravamento com stress ou deglutição rápida − Melhora com manobras posturais − Grau de severidade flutuante ◼ Regurgitação ◼ Dor torácica que não responde a nitratos ◼ Emagrecimento ◼ Pirose que não responde a antiácidos ◼ Complicações broncopulmonares
Acalásia - Diagnóstico - Rx Simples?
- Alargamento do mediastino
- Nível hidroaéreo
- Ausência de câmara gasosa gástrica
- Sinais de pneumonia
Acalásia - Diagnóstico - Rx Contrastado?
- Dificuldade e atraso no esvaziamento esofágico
- Ausência de sincronia entre a deglutição e abertura do EEI
- Afunilamento do esófago distal
- Dilatação esofágica
Acalásia - Diagnóstico - EDA?
- Despiste de neoplasia maligna
2. Endoscópio passa com facilidade após ligeira pressão
Acalásia - Diagnóstico - Manometria?
- Ausência de peristalse, relaxamento anormal ou incompleto do EEI
- Pressão elevada do EEI e do interior do esófago relativamente ao estômago
Acalásia - Tratamento?
◼ Médico 1. Nitratos de longa duração 2. Bloqueadores dos canais de cálcio ◼ Endoscópico 1. Injecção de toxina botulínica tipo A 2. Dilatação pneumática ◼Cirúrgico 1. Miotomia (Operação de Heller) 2. Associação de manobra de prevenção anti-refluxo (Fundoplicatura parcial de Nissen ou de Toupet)
Acalásia - Complicações e Prognóstico?
◼ Complicações: – Esofagite – DRGE – Esófago de Barrett – Complicações broncopulmonares – Carcinoma espinocelular do esófago ◼ Prognóstico: − favorável (com tratamento adequado) − sem redução da esperança média de vida (excepto no carcinoma esofágico)
