T5 - Úlcera Péptica (1)

Question 1

Úlcera Péptica - Definição?

Answer 1

• • A úlcera péptica é uma solução de continuidade numa zona do tubo digestivo em contacto com a solução cloridropéptica gástrica que ultrapassa, em profundidade a muscularis mucosae
• • Se esta solução de continuidade não ultrapassar esta barreira, estamos perante uma erosão
• • Na linguagem médica usual o termo “ úlcera péptica” refere-se às úlceras localizadas no estômago ou no duodeno.
• • Tendem a ocorrer preferencialmente em zonas de transição entre diferentes tipos de mucosa (junção duodeno-pilórica, transição entre o corpo e antro, junção esofagogástrica ou gastro-duodenal)

Question 2

Úlcera Péptica - Epidemiologia - Duodenal?

Answer 2

A doença ulcerosa péptica é uma das mais prevalentes doenças do tubo digestivo

Úlcera Duodenal
 Maior incidência em pessoas jovens e de meia-idade ( 20 e 45 anos).
 Duas vezes mais frequente em homens
 95% situam-se a 2 cm do piloro, no bolbo duodenal

Question 3

Úlcera Péptica - Epidemiologia - Gástrica?

Answer 3

A doença ulcerosa péptica é uma das mais prevalentes doenças do tubo digestivo

Úlcera Gástrica
 Pico de incidência entre os 40 a 60 anos ( dez anos mais tarde que úlcera duodenal).
 Igual incidência nos dois sexos.
 95% ocorrem na pequena curvatura e 60% destas estão no canal pilórico

Question 4

Patogénese e tipo de úlceras?

Answer 4

• • Desequilíbrio entre os factores de agressão e os mecanismos de defesa.
• • Aumento da susceptibilidade da mucosa à acção lesiva do ácido.

“Sem ácido não há úlcera”

Question 5

Patogénese e Tipos de Úlceras - Úlcera Duodenal?

Answer 5

• • Ocorrem na zona de transição entre a mucosa duodenal e pilórica ( bolbo duodenal)
• • É uma doença com múltiplas etiologias
• • A única alteração que parece estar sempre presente nos doentes com úlcera duodenal é o aumento da secreção de ácido e pepsinogénio associado a infecção pelo H. pylori ou ao uso crónico dos AINEs

Question 6

Patogénese e Tipos de Úlceras - Úlcera Gástrica - Classificação de Johnson?

Answer 6

Úlcera tipo I de Johnson
 Úlcera isolada da pequena curvatura, proximal à incisura angular e perto da junção entre o corpo e o antro.
 Pangastrite antral ou gastrite atrófica multifactorial (H. pylori, refluxo biliopancreático). Hipocloridriase

# Úlceras tipo II de Johnson
 Idêntica localização da tipo I, mas associada a úlcera duodenal.
 Hipersecreção de ácido

# Úlceras tipo III de Johnson
 Úlcera da região pré-pilorica
 Hipersecreção do ácido

Úlceras tipo IV de Johnson
 No estômago proximal ou cardia
 Hipocloridríase

Question 7

Etiologia?

Answer 7

 H. pylori
 AINEs
 Tabaco
 Álcool
 Stress psicológico e fisiológico
 Síndromes hipersecrectores ( Zollinger-Ellison)

Question 8

Helicobacter pylori - Epidemiologia?

Answer 8

 Mais frequentes na classes com baixo nível socioeconómico e de instrução
 Transmissão feco-oral ou oro-oral. Mais frequente na infância.
 Países desenvolvidos –taxa de infecção é maior nos indivíduos com mais de cinquenta anos ( > 50%).
 Países em desenvolvimento – 80% de indivíduos com 20 anos estão infectados.

90% das úlceras duodenais e 75% das úlceras gástricas estão associados a infecções pelo H. pylori

Question 9

Helicobacter pylori - Fisiopatologia?

Answer 9

 Infecção precoce → gastrite crónica atrófica → UG
 Infecção tardia → UD

Bactéria gram-negativo, microaerofílico com forma helicoidal que coloniza o epitélio gástrico.

Produz urease, enzima que degrada a ureia em bicarbonato e amonia, criando um microambiente alcalino à sua volta (mecanismo de defesa contra o ácido. é utilizado para diagnóstico)

Question 10

AINES?

Answer 10

 Segunda causa mais importante de úlcera péptica. Está mais associada à úlcera gástrica
 Consumo de AINEs tem vindo a aumentar sobretudo entre as mulheres e indivíduos idosos (aumento das patologias osteoarticulares).
 AINEs aumentam duas a dez vezes o risco de ocorrerem complicações.
 80% dos pacientes com complicações são assintomáticos

Question 11

Factores de risco de desenvolvimento de ulcera péptica?

Answer 11

>60 Anos
História prévia de úlcera
Corticoesteroides
2/+ AINES
Anticoagulantes
Comorbilidade

Question 12

Manifestações clínicas - Formas de apresentação?

Answer 12

• • Úlceras assintomáticas
• • Síndrome ulcerosa típica
• • Indigestão ou dispepsia
• • Sintomas de complicações
• • Sintomas pós-cicatrização

Question 13

Síndrome ulcerosa típica - Dor abdominal?

Answer 13

 Localização – epigástrica, pode irradiar para os hipocôndrios ou para região dorsal (atingimento do pâncreas).
 Tipo – queimadura
 Intensidade – variável, menos intensa na úlcera gástrica
 Ritmicidade diária – na úlcera duodenal ocorre 2 a 3 horas após as refeições e à noite ( entre as 23h e as 2h). Na úlcera gástrica a dor tende a aparecer precocemente, 30 mn após ingestão de alimentos.
 Periodicidade – prolonga-se por 3 a 5 semanas intervalada por períodos de acalmia de meses ou anos. Na úlcera duodenal as crises são mais frequentes no Inverno e inicio de primavera.
 Factores de agravamento e alívio– aliviada pelos antiácidos, alimentos ou anti-secrectores. Na úlcera gástrica a dor pode ser agravada pelos alimentos
 Cronicidade – evolução crónica e recidivante. Se não ocorrerem complicações cada crise é idêntica à anterior

Question 14

Síndrome ulcerosa típica - Sintomas Acompanhantes?

Answer 14

 Náuseas
 Vómitos
 Hipersensibilidade epigástrica à direita da linha média pode ser detectado no exame abdominal do doente com úlcera duodenal

Question 15

Manifestações clínicas - Indigestão ou Dispepsia?

Answer 15

 Desconforto epigástrico
 Eructações
 Enfartamento
 Náuseas e vómitos ( mesmo sem oclusão)

Question 16

Diagnóstico?

Answer 16

Historia clínica
Exame físico
Exames auxiliares de diagnóstico:
– Estudo analítico:
. Gastrinemia (suspeita de síndrome de Zollinger– Ellison, úlceras refractárias à terapêutica médica)
. Estudo da secreção ácida e pós-estimulação (pouco interesse)

Question 17

Fibroendoscopia?

Answer 17

 É actualmente o método mais rigoroso no diagnóstico de úlcera péptica
 Acuidade superior a 97%
 A identificação endoscópica de uma úlcera deve ser completada com a realização de biopsias do fundo e dos bordos da lesão para estudo anatomopatológico e pesquisa de H. pylori
 Serve para diagnóstico, tratamento e confirmação da cicatrização da lesão
 Risco de disseminação de infecções por H.pylori

Question 18

Radiografia contrastada?

Answer 18

 80% a 90% das úlceras são detectadas com o duplo contraste

Indicações para realização deste exame:
 Recusa do doente em realizar EDA
 Estenose pilórica que impossibilite a inspecção endoscópica do duodeno
 Antes da realização de intervenções cirúrgicas (em certos casos)

Question 19

Testes de diagnóstico do H. pylori - Testes não invasivos?

Answer 19

Serologia
 Método ideal para aplicar quando endoscopia não está indicada
 90% de sensibilidade
 Falsos positivos (IgG pode manter-se + durante vários anos após cura)

Teste respiratório com 13C ou 14C
 Gold standart na confirmação da erradicação do H. pylori
 A sensibilidade e especificidade deste teste é superior a 95%.
 Falsos negativos após tratamento recente com IBP ou antibioterapia (inibem síntese de urease)

Pesquisa H. pylori nas fezes (pesquisa de antigénios do H. pylori utilizando anticorpos policolonais ou monocolonais)

Question 20

Testes de diagnóstico do H. pylori - Testes Invasivos?

Answer 20

Teste rápido da urease
 É o método de escolha quando se pretende fazer o diagnóstico da infecção por endoscopia
 ≈ 90% Sensibilidade, 98% especificidade
 Falsos negativos com uso recente de IBP, antibióticos ou compostos de bismuto (inibem síntese de urease)

# Histologia
 Permite avaliar o estado da mucosa e inferir sobre o grau de gastrite associada à infecção

Cultura de bactéria
 Determinar a sensibilidade ao antibiótico
 80% de sensibilidade, 100% de especificidade

Question 21

Tratamento da Úlcera Péptica Não Complicada?

Answer 21

Alteração do estilo de vida (eliminar factores que aumentam o risco)
 Abstinência ao tabaco
 Evitar o consumo de café
 Evitar ingestão de bebidas alcoólicas

Objectivos do tratamento médico:
 Aliviar os sintomas.
 Promover a cicatrização da úlcera.
 Prevenir recorrências.

Question 22

Tratamento da Infecção pelo H. pylori - Recomendações?

Answer 22

A erradicação está recomendada:
 Nas úlcera duodenal ou gástrica
 No Linfoma MALT de baixo grau

A erradicação pode ser efectiva:
 Após recessão endoscópica de um cancro gástrico
 Na gastrite atrófica
 Pólipos gástricos hiperplásicos

A erradicação é controversa:
 DRGE
 Doenças extra-gástricas
 Doentes com sintomas dispépticos mas sem lesões ulcerosa.

Question 23

Terapêutica da úlcera péptica Hp+?

Answer 23

Terapêutica tripla:

• • IBP
• • Claritromicina / Amoxicilina ou Claritromicina / Metronidazol

Duração do tratamento: uma semana

Question 24

Tratamento da infecção pelo H. pylori - Resistência?

Answer 24

 Realizar teste de sensibilidade aos antibióticos
 Aplicar outro esquema de terapêutica tripla
 Usar a terapêutica quádrupla ( adicionar ranitidina bismuto citrato à terapêutica tripla).

Question 25

Tratamento da úlcera associada aos AINEs?

Answer 25

# Medidas gerais
 Suspensão do AINEs
 Substituição por AINEs menos agressivos ( Paracetamol ou Coxibes ?)

# Agentes utilizados
Anti-ácidos:
– Hidróxido de alumínio (obstipação)
– Hidróxido de magnésio (diarreia)
Agentes protectores da mucosa:
– Sucralfato
– Misoprostol
Agenste anti-secretores:
– Antagonistas dos receptores histamínicos H2
– Inibidores da bomba de protões (IBP)

Question 26

Profilaxia no uso crónico de AINEs?

Answer 26

Protecção da mucosa (IBP)

AINES menos agressivos:
 Inibidores selectivos COX-2
 NO
 fosfolipídeos