T6 - Avaliação do Politraumatizado (2) Flashcards
Circulação e controlo da hemorragia - Volume sanguíneo e débito cardíaco?
- A hemorragia é a principal das causas de morte pós trauma que podem ser evitadas
- A hipotensão que se sucede ao trauma deve ser considerada hipovolémica, até prova em contrário
- É essencial uma avaliação rápida e eficiente do status hemodinâmico
Volume sanguíneo e débito cardíaco - Nível de consciência?
- Quando o volume circulante é diminuído, a perfusão cerebral pode ser comprometida
- Uma perda significativa do volume circulante não implica inconsciência
Volume sanguíneo e débito cardíaco - Cor da pele?
- Cor rosada na face e extremidades ➡ boa perfusão
Volume sanguíneo e débito cardíaco - Pulsação?
- Deve ser avaliado um pulso central (femoral ou carotídeo)
. Qualidade, ritmo e regularidade - Um pulso normal não assegura euvolemia
- Pulso muito diminuído ➡ ressuscitação agressiva
Hemorragia?
A hemorragia externa deve ser identificada e controlada na avaliação inicial
- Pressão manual
- Pressão pneumática (transparente)
- Os torniquetes não devem ser usados (excepto em amputações de extremidades)
Hemorragia oculta
- Tórax
- Abdómen
- Ossos longos
- Bacia
Paciente hemodinamicamente estável #
Noções a ter sempre em mente - Hemorragia?
– A hemorragia é a causa evitável de MORTALIDADE mais frequente em pacientes com trauma.
– Devemos estar alerta para sinais subtis de CHOQUE hemorrágico, especialmente em idosos, que podem estar sob terapêuticas cardiovasculares que atenuam esses sinais, e em adultos jovens e saudáveis que podem não apresentar manifestações óbvias.
– A hipotensão, geralmente, não se manifesta até que, pelo menos, 30% do volume de sangue da vítima tenha sido perdido. Essas vítimas apresentam alto risco de morte. Traumatizados idosos podem estar hipotensos em relação à pressão arterial basal, mas ainda terem medições de pressão arterial dentro da faixa “normal”.
– Um único episódio de hipotensão aumenta substancialmente a probabilidade de ocorrência de uma lesão grave
– As lesões cerebrais são comuns em pacientes que sofreram traumatismo craneano grave e basta um único episódio de hipotensão para aumentar o risco de morte
Hemorragia (1)?
Devem ser obtidos de imediato pelo menos 2 acessos venosos calibre largo (>16 Gauge)
- obtenção de amostra sanguínea
Poderá ser obtido um acesso venoso central, preferencialmente na jugular interna, e sob controlo ecográfico
Infusão de solução salina
- 2 a 3 litros (20mL/kg)
- Aquecida
Transfusão sanguínea
- Grupo adequado
- O Neg
- Controlo da hemorragia (cirúrgico?)
Hemorragia (2)?
Hemorragia severa ocorre em uma de cinco localizações:
- Externa
- Intratorácica
- Intraperitoneal
- Pélvica
- Ossos longos
Tradicionalmente, usa-se o valor de TA sist: <90 mmHg como marcador de choque
- No idoso, deve ser usado o valor de 110 mmHg
Deve ser tida em conta a possibilidade de a vítima estar previamente sob terapêutica anti-coagulante - REVERSÃO
Choque no trauma?
PERFUSÃO E OXIGENAÇÃO TECIDULAR DEFICIENTE
- O primeiro passo para tratar o CHOQUE no traumatizado é reconhecê-lo
- Nenhum exame diagnóstico reconhece o choque
- O segundo passo é identificar a causa
- Mecanismo do trauma
A hemorragia é a causa mais frequente de choque no doente traumatizado #
Tipos de Choque?
– Hipovolémico
– Cardiogénico
– Neurogénico
. Lesão extensa do SNS e medula espinal (vasodilatação e hipovolémia relativa)
– Séptico
. Quando o trauma já decorreu há várias horas
– Pneumotórax hipertensivo ou traumatismo cardíaco
. Traumatismos acima do diafragma
Reconhecimento do Choque?
# É fácil reconhecer um choque profundo -- colapso hemodinâmico -- perfusão inadequada da pele, rim e SNS # Manifestações precoces do choque -- Taquicardia e vasoconstrição cutânea -- Frequência respiratória -- TA sistólica é um indicador pobre -- O valor da hemoglobina e do hematócrito é pouco fiável
Choque Hemorrágico?
- Todos os politraumatizados têm algum grau de hipovolemia
- Todos os choques não hemorrágicos respondem, ainda que inicialmente, à administração de volume
- O volume sanguíneo corresponde a 7% do peso “ideal”
- Numa criança corresponde a 8-9% (80 a 90 mL/kg)
Hemorragia - Classes?
CLASSE I
- Corresponde à perda sanguínea de quem doou uma unidade de sangue (até 15% do volume sanguíneo)
CLASSE II
- Hemorragia não complicada, mas que necessita de ressuscitação com cristalóides (15-30% do volume sanguíneo)
CLASSE III
- Hemorragia complicada em que são necessários cristalóides e, possivelmente, sangue (30-40% do volume sanguíneo)
CLASSE IV
- A hemorragia é um evento terminal e, ou se procede a uma ressuscitação agressiva, ou o doente morre (>40% do volume sanguíneo)
Prognóstico do choque?
- Depende de:
- Duração do choque
- Causa
- Função pré-existente dos orgãos vitais
Avaliação neurológica?
- Nível de consciência
- Tamanho e reacção pupilar
- Escala de coma de Glasgow (ECG)
- Álcool ou drogas
Diminuição da consciência
- Diminuição da oxigenação cerebral
- lesão parenquimatosa
Exposição/ Controlo do ambiente?
Deve ser completamente despido
- Corte das roupas
Evitar hipotermia
- Cobertores quentes
- Soros aquecidos
- Temperatura ambiente
- Evitar hemorragia e consequente necessidade de transfusões
Adjuvantes da avaliação primária - Monotorização electrocardiográfica?
– Traumatismo cardíaco
. Disritmias (taquicardia inexplicada, fibrilação auricular, contracções ventriculares prematuras; alterações do segmento ST)
– Dissociação electromecânica
. Tamponeamento cardíaco
. Pneumotórax hipertensivo
. Hipovolemia profunda
– Hipotermia extrema pode causar disritmias
Adjuvantes da avaliação primária - Algaliação?
– O débito urinário reflete a perfusão renal e, consequentemente, o volume intravascular
– Contra-indicada quando há suspeita de lesão uretral
. sangue no meato, equimose perineal, sangue no escroto, fractura pélvica
– Só deve ser efectuada após exame genital e rectal
Adjuvantes da avaliação primária - Intubação nasogástrica?
- Diminuição do volume gástrico e do risco de aspiração
- Não aspira sólidos
- A sua colocação pode provocar o vómito
- Se há suspeita de fractura da base do crâneo, deve ser introduzida pela boca
Monitorização?
- Ritmo ventilatório e gases arteriais
- Oximetria de pulso
- Pressão arterial
Exames radiológicos - Avaliação inicial?
- Tórax
- Coluna cervical
- Bacia
Deteção de Líquido Livre?
Abdominal
• Peri-hepático
• Peri-esplénico
• Fundo de saco pélvico
Tórax
• Hemotórax
• Pneumotórax
• Hemopericárdio
FAST - Vantagens?
- Diminui o tempo para o diagnóstico de lesões abdominais pós-traumáticas
- Ajuda a detectar de forma apurada a existência de hemoperitoneu e o seu volume
- É uma técnica não invasiva
- Pode ser executada rapidamente sem mover a vítima da sala de trauma
- Poder ser repetida de forma seriada
- É segura em mulheres grávidas e crianças e evita a radiação do TAC
FAST - Limitações?
• Tem baixa acuidade na identificação de fracturas pélvicas e não consegue distinguir entre sangue e urina
• Tem um papel limitado na avaliação de hemorragias com ponto de partida no retroperitoneu
• Tem menor sensibilidade nos traumatismos perfurantes do que nos traumatismos fechados
. FAST negativo em traumatismos penetrantes deve ser interpretado com muita cautela
TAC?
- É o método de imagem adicional preferencial na avaliação das vítimas de trauma, pela sua rapidez e acuidade
- O TAC “corporal” pode melhorar o prognóstico em vítimas de trauma de alto risco, como explosões, colisões de alta cinética ou quedas de grande altura
- Em outras circunstâncias deve ser efectuada avaliação mais focada nas áreas com suspeitas de lesão
- Devem ser tidos em conta o preço e o risco de lesão renal aguda pelo contraste e os riscos da radiação a longo prazo
- Fornece informações de menor acuidade nos traumatismos perfurantes por projéctil, porque não permite, por vezes, identificar o trajecto, dada a baixa disrupção de tecidos produzida
- A vítima só deve ser transportada ao TAC após adequada estabilização
Traumatismos Perfurantes?
- Até prova em contrário, deve ser sempre assumido que um traumatismo penetrante do tórax ou do abdómen, atingiu ambas as cavidades
- Nas feridas perfurantes por baixa velocidade (ex: arma branca), quer a ecografia FAST (pouco sangue), quer a TAC (baixa disrupção dos tecidos) podem dar resultados falsos negativos
- Nas feridas por projéctil de arma de fogo, as lesões são potencialmente mais graves, acarretando maior morbilidade e mortalidade
- Uma eventual abordagem conservadora só pode ser equacionada em centros com capacidade de monitorização contínua e acesso a exames radiológicos seriados
Avaliação analítica?
- Em todas as vítimas do sexo feminino em idade fértil deve ser excluída gravidez através da avaliação da β-HCG
- Amostra para avaliação de grupo sanguíneo
- Avaliação da coagulação em doentes hipocoagulados
- Despiste de rabdomiólise em traumatismos de alta cinética
- Despiste de alcoól e drogas em doente evidentemente intoxicado ou vítima de acidente de viação ou de trabalho
- Enzimas cardíacas quando há suspeita de traumatismo cardíaco ou isquemia
- A elevação dos lactatos em gasometria está directamente relacionada com o risco de mortalidade
Analgesia e sedação?
- Nunca esquecer que a vítima de trauma tem DOR
- Devem ser administrados analgésicos, preferencialmente fentanil
- Se necessário, a vítima pode ser sedada com midazolam
- Devem ser monitorizadas as repercussões hemodinâmicas dos fármacos administrados
Conclusões?
- A vítima de trauma deve ser avaliada e tratada com a máxima rapidez, exigindo uma organização orientada dos cuidados de saúde
- A sistematização da abordagem, aliada à capacidade de avaliar em simultâneo múltiplos orgãos e sistemas, diminui a morbilidade e a mortalidade
- Todas as lesões detectadas que possam induzir risco de vida devem ser abordadas precocemente, com eventual prejuízo da identificação inicial de outras lesões menos gravosas
- Os melhores resultados são obtidos em vítimas assistidas em centros com equipas vocacionadas, com todas as valências médicas disponíveis
