T5 - Úlcera Péptica (2)

Question 1

Tratamento Cirúrgico da Úlcera Péptica?

Answer 1

Úlcera Péptica Complicada
 Hemorragia
 Perfuração
 Obstrução
 Intratabilidade

• DIMINUIÇÃO DRÁSTICA do recurso à cirurgia electiva
• ESTABILIDADE/AUMENTO do recurso às cirurgias de emergência = Aumento longevidade & Uso AINES

Question 2

Complicações da Úlcera Péptica - Abordagem?

Answer 2

 Avaliação: história clínica e exame físico
 Medidas gerais de equilíbrio e ressuscitação
 Diagnóstico definitivo e estratificação de risco
 Tratamento específico
- Conservador
- Cirúrgico
 Follow-up

Question 3

Hemorragia - Epidemiologia?

Answer 3

 Complicação mais comum da doença péptica
- 15% doentes com doença péptica
- Incidência aumenta com idade
 Complicação mais grave da doença péptica
- Causa de morte mais comum nos doentes com úlcera péptica que têm >65A ou outras patologias

Question 4

Hemorragia?

Answer 4

 A maior parte das vezes tem evolução favorável
– 80% casos a hemorragia é auto-limitada
 Ulcera duodenal
– +++ Hemorragia oculta
– Hemorragia massiva: Artéria gastroduodenal
 Úlceras gástricas: idosos, maior morbilidade e mortalidade
 + frequente >60 anos
 30% sem história prévia de doença péptica

Question 5

Sinais endoscópicos?

Answer 5

Sinais endoscópicos de h. activa

• • Jacto arteria
• • Gotejamento activo
• • Coágulo activo com gotejamento subjacente

Sinais endoscópicos de h. recorrente

• • Coágulo aderente sem gotejamento
• • Coágulo seco (crosta) aderente na base da ulcera
• • Vaso visível na base da ulcera

Question 6

Hemorragia - Cx Imediata?

Answer 6

• • Hemorragia muito grave (perda 1,5L,htc<25%, H. massiva, H. súbita c/perda consciência,…)
• • Incapacidade de visualização do ponto sangrante
• • Lesões raras (fistula aortoentérica)
• • Grupo sanguíneo raro

Question 7

Hemorragia - Cx Precoce?

Answer 7

• • Idoso e certos doentes com elevado risco de intolerância a hemorragia repetida
• • Lesões de alto risco (Ulceras sangrantes profunda no bolbo anterior duodenal ou pequena curvatura do estômago)

Question 8

Hemorragia - Cx por voltar a sangrar?

Answer 8

• • Hemorragia recidivante muito grave
• • Transfusão 4u / 24h > 50 anos ou 6u / 24h < 50 anos
• • Défice de todos os elementos figurados do sangue

Sinais de recorrência da hemorragia (em doente estabilizado):
Hematemese fresca ou melena
Hipotensão
Taquicardia

Question 9

Perfuração - Epidemiologia?

Answer 9

 2a Complicação mais comum da doença péptica
– 6 % doentes com doença péptica
– Incidência  com idade
 Complicação que mais vezes obriga a intervenção cirúrgica
 Localização
– 35-65% primeira porção do duodeno (90% parede anterior do bulbo duodenal)
– 25-45% piloro
– 5-25% restante estômago (60% pequena curvatura; 40% = áreas anterior, posterior, pré-pilórica)
 Mais frequentes na 5a e 6a décadas de vida

Question 10

Perfuração - Fatores de risco?

Answer 10

AINES (+++idosos e tx pulso)
Cocaína
Tabaco
Imunossupressão
Idade avançada
DPCO
Queimaduras major
Falência multiorgânica

Question 11

Perfuração - Tipos?

Answer 11

 perfuração em peritoneu livre

 perfuração coberta

 penetração

• • úlceras duodenais +++ pâncreas
• • úlceras gástricas +++ lobo inferior do fígado

Question 12

Perfuração - Apresentação Clínica?

Answer 12

Dor epigástrica forte e de aparecimento súbito
Ansioso
Diaforético
Taquicárdico
Respiração superficial

Desidratação
Contractura
Dor à descompressão
Sons abdominais diminuídos ou ausentes
Timpanismo hepático
Aumento progressivo da temperatura

Question 13

Perfuração - Diagnóstico?

Answer 13

• • História clínica e exame objectivo
• • Documentação de pneumoperitoneu (Rx tórax de pé)
• • Documentação da perfuração (Rx contrastado com gastrografina)

Question 14

Penetração?

Answer 14

 3% doentes com perfuração
 Pâncreas, Vesícula, Fígado
 Não existem recomendações gerais acerca indicações cirurgicas ou técnica
 Tratamento cirúrgico
-- Pancreatite
-- Peritonite biliar

Question 15

Obstrução - Epidemiologia?

Answer 15

 incidência diminuiu com a maior eficácia do tratamento médico
 ocorre em < 5% dos doentes com úlcera péptica
 geralmente associado a úlceras duodenais ou pré-pilóricas
 se úlceras tipo I forte suspeita de malignidade

Question 16

Obstrução?

Answer 16

 História de:

• • Dor abdominal
• • Queixas de saciedade precoce
• • Sabor desagradável na boca
• • Fadiga

 Apresentação:
– Vómitos conteúdo alimentares, de estase

 Exame Físico:

• • Emagrecimento
• • Marulho gástrico
• • Desidratação

 Diagnóstico:

• • História clínica e exame objectivo
• • Endoscopia/ Rx contrastado

Question 17

Obstrução - Evolução?

Answer 17

OBSTRUÇÃO AGUDA - Predomina edema e inflamação
OBSTRUÇÃO CRÓNICA - Predomina fibrose

O PREDOMINIO EDEMATOSO OU DE FIBROSE TEM IMPLICAÇÕES TERAPEUTICAS

Question 18

Obstrução - Tratamento?

Answer 18

 fluidos i.v. e electrolitos
 estudo analítico
 aspiração nasogástrica
 Monitorização
 Suporte nutricional
 Supressão acida iv
Durante+/-7 dias

Resolução da obstrução - Predomínio do componente EDEMATOSO
Mantém obstrução significativa - Predomínio do componente FIBROSO ==> Cirurgia ou Tx Endoscópico

Question 19

Intratabilidade - Considerações gerais?

Answer 19

 Complicação rara na era do H. pylori

 Causas

• • Falência do tratamento médico
• • Recorrência do H. pylori após erradicação
• • Impossibilidade de descontinuar AINES (?)
• – Malignidade (úlceras gástricas)

 Critérios

• • Úlcera que persiste 3 meses (redução<50% em 4-6 semanas) apesar da terapia medicamentosa
• • Úlcera que recorre um ano após cura apesar da terapêutica de manutenção
• • Doença ulcerosa com ciclos prolongados de actividade com remissões breves

Question 20

Intratabilidade - Solução?

Answer 20

 A solução é o tratamento cirúrgico da doença péptica
 Antes de propor cirurgia verificar se se procedeu à:
– terapêutica correcta para permitir a cura
– erradicação do H. pylori
– eliminação dos AINES
– tempo suficiente para a úlcera curar
– exclusão de outras causas da ulceração

Descontinuar o uso de anti-secretores gástricos 72h antes da cirurgia

Question 21

Tratamento Cirúrgico da Úlcera Péptica - Objetivos?

Answer 21

• • Obter a cura e minimizar o risco de recorrência
• • Tratar complicações coexistentes

NÃO ESQUECER ==> Nas úlceras gástricas a presença de malignidade tem de ser sempre excluída

Question 22

Tratamento Cirúrgico da Úlcera Péptica - Condicionantes da Escolha?

Answer 22

• • Patologia ulcerosa péptica
• • Estado Geral e Comorbilidades
• • Cirurgião
• • Cirurgia

A escolha da técnica cirúrgica é feita no contexto multifactorial

Question 23

Tratamento Cirúrgico da Úlcera Péptica - Condicionantes da Escolha - Patologia ulcerosa péptica?

Answer 23

• • A indicação para cirurgia
• • O tipo de úlcera
• • O estado de diátese da úlcera do doente
• • A presença de infecção por H. pylori
• • Terapêutica prévia

Question 24

Tratamento Cirúrgico da Úlcera Péptica - Condicionantes da Escolha - Estado Geral e Comorbilidades?

Answer 24

• • O estado geral do doente
• • O momento da cirurgia e da urgência da situação clínica
• • Os factores intra-abdominais
• • Comorbilidades
• • Necessidade de tratamento com AINES
• • Compliance futura ao tratamento

Question 25

Tratamento Cirúrgico da Úlcera Péptica - Condicionantes da Escolha - Cirurgião e Cirurgia?

Answer 25

• • Experiência
• • Preferência
• • Mortalidade
• • Morbilidade
• • Recorrências

Question 26

Procedimentos cirúrgicos?

Answer 26

• • Vagotomia e drenagem
• • Vagotomia com antrectomia
• • Gastrectomia subtotal
• • Vagotomia altamente selectiva