T13 - Doença Inflamatória Intestinal (1)

Question 1

Doença Inflamatória Intestinal?

Answer 1

◼ Colite Ulcerosa

◼ Doença de Crohn

Question 2

Colite Ulcerosa - Epidemiologia?

Answer 2

◼ Pancolite 20%
◼ Protocolite esquerda 20-30%
◼ Proctite/protosigmoidite ulcerosa 30-50%

…a incidência da colite ulcerosa varia entre 7-9 casos por 100000 indivíduos.
…prevalência no continente Americano e Europeu, tendo-se mantido estável
…superior no hemisfério norte
…é superior nos judeus e na raça branca.
…igual nos homens e nas mulheres
… idade de aparecimento da colite ulcerosa é bimodal:
- entre os 15 e os 40 anos
- em mais de 60 anos (5%)

Question 3

Colite Ulcerosa - Fatores de Protetores e de Risco?

Answer 3

◼ Tabaco:
…papel protetor no aparecimento da doença
…protetor no aparecimento de manifestações extra-intestinais e nas complicações pós-operatórias
◼ Apendicectomia (principalmente em indivíduos com idade < 20)
◼ Amamentação (>3 meses)

◼ Agentes microbianos:
-bactérias patogénicas que desencadeiam o estímulo para o aparecimento da doença
-bactérias comensais podem desencadear o aparecimento em indivíduos suscetíveis
◼ Stress
◼ ACO, AINEs
◼ Estatuto socioeconómico alto
◼ Dieta… carnes verrmelhas , gorduras, alcool ,baixa ingestão de fibras

Question 4

Colite Ulcerosa - Etiologia?

Answer 4

✓ Ainda não foi identificado o gene que se encontra ligado ao aparecimento da doença
✓ Fatores genéticos contribuem para o aumento da suscetibilidade para a doença e para o aparecimento das manifestações extra-intestinais
✓ 80-90% de concordância para a doença na mesma família

Polimorfismos no recetor da IL-23 => protetor contra a colite ulcerosa

Etiopatogenia Multifatorial!!

Question 5

Colite ulcerosa – Períodos de remissão e Doença?

Answer 5

◼ Proctite e colite esquerda:
...Eliminação de sangue vivo misturado com as fezes (hematoquézias);
...Diarreia sanguinolenta
...Dor abdominal no flanco e FIesquerda
...Febre

◼ Pancolite:
...Eliminação de fezes líquidas com sangue, muco e pus
...Diarreia noturna e/ou pós-prandial
...Febre elevada
...Taquicardia;
...Desidratação
...Dor abdominal

Question 6

Colite ulcerosa - Exame Físico?

Answer 6

◼ Doença ligeira a moderada
... Estado geral sem alterações
... Hipersensibilidade à palpação abdominal
... Hipersensibilidade do canal anal
... Sangue na luva

◼ Doença grave
... Estado geral- prostração, emagrecimento, desidratação, febre, anemia
... Dor abdominal intensa
... Perdas hemáticas abundantes
... Megacólon tóxico

Question 7

Colite Ulcerosa - Classificação de Montreal para extensão e severidade?

Answer 7

E1 (proctitis): inflammation limited to the rectum
E2 (left-sided; distal): inflammation limited to the splenic flexure
E3 (pancolitis): inflammation extends to the proximal splenic flexure

S0 (remission): no symptoms
S1 (mild): four or less stools per day (with or without blood), absence of systemic symptoms, normal inflammatory markers
S2 (moderate): four stools per day, minimum signs of systemic symptoms
S3 (severe): six or more bloods per day, pulse rate of ≥90 beats per min, temperature ≥37·5°C, haemoglobin concentration <105 g/L, erythrocyte sedimentation rate ≥30 mm/h

E=extent. S=severity.

Question 8

Colite ulcerosa - Manifestações extra-intestinais?

Answer 8

• Espondilite anquilosante
• Insuficiência hepática
• Colangite esclerosante primária
• Pioderma gangrenoso
• Anemia hemolítica (rara mas indicação urgente)

◼ Mais comuns:
• Eventos tromboembólicos
• Complicações oculares
• Doenças hepatobiliares

Question 9

Colite Ulcerosa - Diagnóstico?

Answer 9

◼ Clínica ( diarreia com sangue e pús, episódios repetidos)
◼ Exames imagiológicos(sinais radiológicos de ulcerações)
◼ Endoscopia digestiva baixa (mucosa friável com ulcerações)
◼ Histologia (sinais citológicos ou histológicos de inflamação)
◼ Serologia (Os marcadores serológicos mais frequentemente envolvidos na Colite Ulcerosa são os ANCA)

Question 10

Colite Ulcerosa - Histologia?

Answer 10

Inflamação – difusa e continua
Congestão vascular
Hemorragia intersticial
Pouco edema
Criptite e microabcessos presentes
Mucosecreção diminuida
Granulomas associados a ruptura de criptas
Foliculos linfoides raros
Ausência de fissuras
Atingimento da mucosa e da submucosa
Hiperplasia neuronal rara

◼ Inflamação limitada a mucosa e submucosa
◼ Congestão
◼ Distorção arquitetural
◼ Diminuição da mucossecreção

Question 11

Colite Ulcerosa - Tratamento Médico?

Answer 11

◼ Não é curativo!!
◼ Controlo dos sintomas e do processo inflamatório de forma a induzir remissão

• Sulfasalina
• 5-ASA (Mesalazina)
• Corticosteroides
• Imunomoduladores
• Antimetabolitos supressivos
• Antibióticos
• Agentes obstipantes e antispasmódicos
• Suporte nutricional suplementar

Question 12

Colite Ulcerosa - Tratamento Cirúrgico - Eletiva?

Answer 12

• • Intractability or failure of maximal medical therapy
• • Mucosal dysplasia
• • Intolerable side effects of medications
• • Stricture formation without obstruction
• • Dysplasia-associated lesion or mass (DALM)
• • Malignancy of the colon or rectum
• • Anorectal complications
• • Extraintestinal manifestations
• • Growth retardation, primarily in children and adolescents

Question 13

Colite Ulcerosa - Tratamento Cirúrgico?

Answer 13

◼ Ileostomia com Bolsa de Koch
◼ Prtocolectomia Total com Bolsa Ileo-Anal
- Desenvolvimento de complicações com um risco aumentado de falha do reservatorio oscila entre 4 a 10%
- A mais frequente é a bolsite (pouchitis) que ocorre em 50%

Question 14

Colite Ulcerosa - Tratamento Cirúrgico - Emergência?

Answer 14

Fulminant colitis unresponsive to IV corticosteroids
Toxic megacolon with impending perforation
Massive unrelenting hemorrhage
Colonic perforation
Total obstruction from stricture
Acute intractable colitis

Colectomia total com ileostomia terminal

Question 15

Colite Ulcerosa - Evolução?

Answer 15

Complicações

• • Estenose
• • Carcinoma colorrectal –> Ao fim de 10 anos → ↑ 1 % –> Colonoscopia 2/2 anos com biópsias repetidas

Question 16

Doença de Chron?

Answer 16

… a doença de Crohn é uma doença inflamatória crónica e que pode atingir qualquer segmento do trato gastrointestinal

… períodos de remissão alternam com períodos de recorrência

… a etiologia é multifatorial e ainda não totalmente conhecida

… cerca de 2 milhões de norte-americanos e europeus sofrem de DC

…esta patologia tem sido associada a um risco aumentado de várias neoplasias de entre as quais o carcinoma colorretal

Question 17

Doença de Crohn - Epidemiologia?

Answer 17

• • Idade : 15-30 e 60-80
• • Tabaco : Pode ocasionar a doença
• • Apendicctomia : Não protetora
• • Gémeos monozigóticos : 58% de concordância
• • Gémeos dizigóticos : 4% de concordância

Question 18

Doença de Crohn - Etiologia?

Answer 18

… para a progressão da doença contribuem fatores genéticos, ambientais e a disbiose

… a resposta inflamatória a qualquer estímulo antigénico, sendo ele patogénico ou não, é exacerbada, contrariamente ao que se verifica em indivíduos saudáveis, resultando daí um sistema imunitário cronicamente ativado e uma mucosa intestinal inflamada

… o mecanismo que serve como barreira entre o hospedeiro e os antigénios do lúmen é o sistema imune, responsável por manter o equilíbrio entre a resposta imune perante as agressões e tolerância a antigénios normalmente inócuos

… desregulação da resposta Imunitária
… efeitos na função de barreira da mucosa intestinal
… disbiose
… infecção patogénica persistente (MAP, ECAI, Listeria monocytogenes, Yersenia Enterocolitica, paramoxivírus)

Question 19

Doença de Crohn - Apresentação?

Answer 19

… pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, desde a boca até ao ânus.

… cerca de 30-40% dos casos de doença de Crohn envolvem o intestino delgado, particularmente o íleo terminal

… 15-25% apenas o cólon

… 40-55% o cólon e o intestino delgado

… 20% manifestam-se por doença peri-anal

Question 20

Doença de Crohn - Diagnóstico?

Answer 20

◼ Clínica
◼ Exames imagiológicos – TAC, enteroTAC
◼ Estudos endoscópicos – colonoscopia com ileoscopia, enterocápsula
◼ Histologia
◼ Serologia – ASCA + (a pesquisa de anticorpos contra a levedura Saccharomyces cerevisiae (ASCA) ajuda a fazer a confirmação diagnóstica da DC)

Question 21

Doença de Crohn - Sintomatologia?

Answer 21

• Ileocolite – dor crónica, febre de baixo grau, diarreia, perda de peso, obstrução intestinal, formação de fístulas para o intestino, pele, vagina e
bexiga

• Jejunoileíte – má absorção(hipocalcémia, hipomagnesémia, coagulopatia, hipoalbunémia,anemia megaloblástica), diarreia, esteatorreia, fracturas vertebrais (hipocalcémia)
• Colite e doença perianal – cólicas abdominais, diarreia, incontinência fecal, hematoquézias, febre de baixo gau, fístulas e abcessos
• Doença gastroduodenal – náuseas, vómitos, dor epigástrica, gastrite, fístulas

Question 22

Doença de Crohn - Manifestações Extra-Intestinais?

Answer 22

Dermatológicas – 15% eritema nudoso, piodermia gangrenosa, piodermia vegetans, 75-80% manchas cutâneas peri-anais, 5-10% psoríase (s/ relação)

Reumatológicas – 15-20% artrite periférica, 10% espondilite anquilosante

Oculares – conjuntivite, uveíte, epiesclerite

Hepatobiliares – esteatose hepática, colelitiase, colangite esclerosante primária

Urológicos – cálculos, obstrução uretral, fístulas, nefrolítiase

Osteopatias – fraturas osteoporóticas

Tromboembólicos – trombose venosa e arterial

Outras sintomas – endocardite, miocardite, pleropericardite

Question 23

Doença de Crohn - Histologia?

Answer 23

• • Inflamação - Segmentar, transmural
• • Edema - presente
• • Criptite, microabcessos crípticos - Raros, focais
• • Mucossecreção - presente
• • Granulomas - 15-85%
• • Folículos linfoides - Frequentes, transmurais
• • Fissuras - Frequentes

Question 24

Doença de Crohn - Tratamento Médico?

Answer 24

• • Probiotics
• • Antibiotics
• • Anti-inflammatories
• • Immunosuppressives
• • Biologics

Question 25

Doença de Crohn - Tratamento Cirúrgico?

Answer 25

… não obstante os avanços recentes na terapêutica médica, cerca de 50 a 70% dos doentes requerem pelo menos uma cirurgia durante o decurso da sua doença, sendo a obstrução intestinal a principal indicação cirúrgica

… A cirurgia de resseção é a opção terapêutica mais vezes realizada

… cada paciente, em média, necessita de 4-5 resseções cirúrgicas ao longo da vida, o que aumenta o risco de síndrome do intestino curto e desnutrição crónica

NAO É CURATIVO!