T11 - Patologia Maligna da Mama (1)

Question 1

Cancro da Mama - Epidemiologia?

Answer 1

– Tumor maligno mais comum entre as mulheres em todo o mundo - países desenvolvidos/vias de desenvolvimento
– 1ª causa de morte por cancro na mulher
– Problema de saúde pública
. impacto sociedade - elevada incidencia e prevalencia, 1/10 mulheres terão cancro da mama
. simbolismo (maternidade e feminilidade)

– Incidência tem vindo a aumentar
. mamografia de rastreio (45-69 anos)
. envelhecimento da população
. dieta ocidental, alcool, obesidade
– Mortalidade tem vindo a diminuir
. diagnóstico precoce - importância do rastreio
. terapêuticas atualmente disponíveis (essencialmente as terapeuticas sistemicas)

Question 2

Anatomia?

Answer 2

• • É constituída por elementos glandulares, os alvéolos que se agrupam em lóbulos e em lobos
• • Cada mama é constituída por cerca de 10-15 lobos; esses lobos são envolvidos em tecido adiposo e atravessada por segmentos de tecido conjuntivo que acaba por fixar a glândula à pele
• • Qualquer porção da mama pode ser alvo de patologia desde necrose gorda do tecido adiposo, ectasias dos canais galactóferos (as ectasias ductais)
• • No entanto, é nesta unidade ductolobular terminal que tem origem a grande maioria dos tumores benignos e malignos da mama

Question 3

Mama - Drenagem Linfática?

Answer 3

– Gângliso Axilares (97%) - maioria
– Gânglios Cadeia Mamária Interna (3%)
Especialmente neoplasias centrais e dos quadrantes internos da mama
– A drenagem linfática tem uma elevada importância clínica devido ao seu papael na propagação de tumores malignos
– 1º lugar para onde metastiza neoplasia maligna da mama - gânglios axilares e eventualmente da cadeia mamária interna
– Biópsia do Gânglio Sentinela (durante cirurgia)

Question 4

Etiologia (1)?

Answer 4

– Doença complexa e multifatorial: fatores genéticos e não genéticos

Genéticos (os mais importantes)
– Mutações genéticas esporádicas - 85-90%
– Mutações genéticas hereditárias - 5-10% (germinativas)
. BRCA 1 e 2
. TP53
. pTEN
. CDH1
(genes mais envolvidos no desenvolvimento de síndromes hereditários que envolvem o cancro da mama)

Question 5

Etiologia - Outros (1)?

Answer 5

• • centenas de mutações únicas descritas / clusters de mutações (Judeus Ashkenazi)
• • varia com áreas geográficas e grupos étnicos
• • mutações fundadoras portuguesas (BRCA1 e BRCA2)

BRCA1 quando mutado oferece um risco maior do que o BRCA2, não só para cancro da mama, mas também para o carcinoma do ovário

Question 6

Etiologia (2)?

Answer 6

Não Genéticos

– Hormonais (exposição estrogénica) (mais importantes)
. sexo feminino
. menarca precoce / menopausa tardia (“janela hormonal”)
. fertilidade: 1º filho termo > 30 anos
. nuliparidade
. ACO / THS prolongada (+ 10 anos)
. Obesidade

– Não Hormonais
. Exposição a rediação torácica ionizante (a mais importante)
. Doença mamária proliferativa - hiperplasia atípica
. Elevada densidade mamária (aumenta o risco em 4x)
. Dietéticos / alcool

Question 7

Componentes da Hx Clínica?

Answer 7

Avaliar a janela hormonal

• • idade da menarca
• • nº de gestações / nados vivos / amamentação
• • idade 1ª gravidez
• • tratamento de fertilidade

Pré-menopausa

• • data da última menstruação
• • ACO / DIU

Pós-menopausa

• • idade da menopausa
• • THS
• • Hx familiar de CM / ovário / estômago / outros tumores
• • Hx de radiação ionizante prévia
• • Hx atual

Question 8

Formas de Apresentação do CM?

Answer 8

# Assintomático
-- alterações imagiológicas (mamográficas / ecográficas)

Sintomático

• • dor mamária - mastalgia / mastodinia, sem nódulo
• • nódulo indolor / doloroso
• • escorrência mamilar
• • alterações cutâneas
• • alterações aréola / mamilo
• • alterações tamanho da mama

Question 9

Formas de Apresentação do CM - Escorrência Mamilar?

Answer 9

Escorrências não preocupantes

• • Muitas vezes associadas a alterações hormonais e funcionais da mama: escorrências serosas, leitosas, escurecidas
• • Associam-se, muitas vezes, a doenças fibrocísticas
• • São secreções que ficam acumuladas nos quistos e que acabam por envelhecer e quando saem têm esta coloração escura que por vezes parece sangue
• • Basta encostar compressa à gota e a cor que fica é esverdeada/acastanhada, confirma que não é sangue, preocupante

Escorrências preocupantes

• • Esta escorrência hemática, sanguinolenta deve-nos obrigar a fazer uma avaliação, um estudo mais completo; deve ser investigada
• • Pode-se tratar apenas de um papiloma intraductal que é uma lesão benigna, mas temos de excluir sempre a presença de uma neoplasia, nomeadamente o carcinoma in situ (normalmente associado às escorrências hemáticas)

Question 10

Formas de Apresentação do CM - Alterações Areolo-mamilares?

Answer 10

Pode ser apenas um eczema, mas sempre que temos esta substituição da areola por esta placa eczematosa e descamativa temos de suspeitar de uma doença de Paget que na maioria dos casos está associado a um carcinoma ductal in situ intramamário

Question 11

Formas de Apresentação do CM - Alterações Cutâneas?

Answer 11

Áreas de retração

• • A pele que recobre a mama é lisa e móvel
• • Se notarmos uma área de retração e que não se move temos de suspeitar da presença de um carcinoma invasor intramamário que está a provocar a retração da pele

Alterações inflamatórias da mama

• • Numa 1ª fase pode-se tratar apenas de uma mastite
• • No entanto, após terapêutica médica com anti-inflamatório e antibioterapia, se este processo inflamatório não desaparecer, temos de investigar e suspeitar de se poder tratar de um carcinoma inflamatório, muitas vezes associada a pele em casca de laranja

Question 12

Formas de Apresentação do CM - Alterações de Volume / Forma?

Answer 12

Outras situações + avançadas com alteração do volume e da forma da mama.
Exemplos:
– A mama está praticamente toda ocupada por uma volumosa neoplasia invasora
– O tumor fez praticamente desaparecer a mama

Question 13

Formas de Apresentação do CM - Ulceração / Vegetação?

Answer 13

• • Aspeto de tumores vegetantes e ulcerados; raros.
• • Estas situações estão habitualmente associadas a uma negação pq têm medo da confirmação.
• • Situações localmente avançadas com um prognóstico reservado.

Question 14

Formas de Apresentação do CM - Edema do membro superior?

Answer 14

• • Importante avaliar o volume do membro superior
• • Uma assimetria entre o volume de ambos os membros superiores pode ser o 1o sinal de uma neoplasia maligna da mama devido a um conglomerado adenopático axilar que compromete a drenagem linfática do membro
• • Ao exame físico, além da mama, é importante avaliar os membros superiores e ver se existe alguma assimetria

Question 15

Formas de Apresentação do CM - Alterações Imagiológicas?

Answer 15

• • Espetro de doentes assintomáticas que são orientadas e referenciadas por alteração imagiológica de novo
• • Que em maior ampliação consegue-se identificar estas espículas típicas do carcinoma invasor
• • Além dessas especulações, existem calcificações agrupadas (pontinhos) que corresponde a carcinoma in situ associado ao carcinoma invasor
• • Hipoecogénica, mas mais larga que alta, de contornos bem definidos e que, contrariamente a um tumor maligno sólido, há um reforço posterior do eco (sinal de benignidade).
• • Uma neoplasia maligna provoca uma atenuação (+escuro posteriormemte ao nódulo)

– A imagem típica de um carcinoma invasor é uma imagem hipoecogénica, mais alta do que larga que interrompe as linhas da mama e de contornos irregulares

Question 16

Tripé Diagnóstico?

Answer 16

• • A clínica é completada com a imagiologia que é confirmada com a biópsia.
• • Deve haver uma concordância neste tripé, isto é, se a clínica é suspeita, se a imagem é suspeita, mas se a biópsia não confirma malignidade, esta mulher deve ser submetida a nova biópsia. Se mesmo assim a 2a biópsia não for conclusiva ou não identificar malignidade, a mulher deve ser operada e a lesão deve ser removida.
• • Porque quanto maior a concordância, maior a acuidade diagnóstica e, na dúvida, a doente deve ser sempre operada e a lesão deve ser removida.

Question 17

Exame Clínico?

Answer 17

Inspeção

• • mamas
• • mamilo
• • axilas e áreas supraclaviculares
• • membros superiores

Palpação

• • nódulos
• • mamilo
• • axilas e áreas supreclaviculares
• • Palpação bimanual e bilateral
• • Posição sentada e deitada

Question 18

Exame Clínico - Outros?

Answer 18

• • A doente deve na posição sentada colocar as mãos na cintura e fazer compressão; elevar os membros porque permite nesta posição identificar alterações do polo inferior da mama e lesões que sejam mais superficiais podem provocar retração da pele com a elevação do membro.
• • Verificar se existe alguma escorrência mamilar e avaliar a axila
• • Por fim, o exame físico deve incluir o ensino do autoexame à doente.
• • O autoexame não é um método de rastreio, mas pode ser eficaz na deteção precoce, tal como a alteração de novo.
• • Se a mulher conhecer bem a sua mama, qualquer alteração de novo permite que ela seja referenciada e ela própria procura ajuda para investigar a alteração.

Question 19

Diagnóstico - Imagiologia?

Answer 19

– Mamografia Bilateral de 2 incidências
– Ecografia mama e gânglios loco-regionais
. numa mulher jovem a ecografia é o 1º exame a ser feito pq a mama é extremamente densa e a mamografia não me vai trazer informação
– RM - não é usada por rotiuna:
. para confirmar / esclarecer dúvidas relativamente à mamografia ou ecografia

– mulheres jovens, densidade mamária elevada, portadoras de mutações, portadoras de próteses de silicone, suspeita de doença multifocal, gânglios axilares positivos e doença oculta na mama, dúvidas => idealmente deveriam ser vigiadas com RM pq numa mamografia realizada numa mulher com uma prótese, à parte do parênquima que não é visualizado

Question 20

Diagnóstico - Anatomia Patológica?

Answer 20

Microbiópsia (core-biopsy)

• • A biópsia que deve ser feita para qq nódulo ou alteração mamária é uma microbiópsia porque permite obter um resultado histológico.
• • Se a lesão tiver tradução ecográfica a microbiópsia deve ser guiada por ecografia; se a lesão não tiver tradução ecográfica, a microbiópsia deve ser guiada por estereotaxia, isto é, tem de ser feita durante a mamografia

Citologia aspirativa - não permite o diagnóstico diferencial entre carcinoma ‘in situ’ e invasor

• • A citologia identifica-nos a presença de células malignas; permite-nos saber que se trata de uma lesão maligna, mas não acrescenta mais que isso
• • A citologia pode ter um papel quando existem gânglios axilares suspeitos em que só interessa saber se existe uma metástase ou não. Aí a histologia, a microbiópsia não é fundamental

Question 21

Diagnóstico - Anatomia Patológica - Lesões Impalpáveis?

Answer 21

• • Lesões imagiológicas sem tradição clínica
• • A incidência de carcinoma ‘in situ’ é superior
• • Mivrobiópsia guiada por estereotaxia
• • Confirmação radiológica dos fragmentos biopsados

– Nas lesões que não têm tradução ecográfica como p.e as microcalcificações que não têm tradução nem clínica, nem ecográfica, a biópsia é feita por estereotaxia, portanto, durante a mamografia é efetuada a biópsia e após essa biópsia os fragmentos da biópsia devem ser radiografados para confirmar que as microcalcificações saíram nesses fragmentos

Question 22

Diagnóstico - Anatomia Patológica - Informação?

Answer 22

Só conseguimos obter toda esta informação se for feita uma microbiópsia

• • Ca invasor ou ‘in situ’
• • Tipo histológico e grau - NST, lobular, micropapilar, medular, etc
• • Receptores hormonais : estrogénio / progesterona
• • HER2
• • Ki67 (marcador de proliferação)