T8 - Patologia Pancreática (1) Flashcards
Pancreatite Aguda - Definição e Epidemiologia?
# Definida como uma condição inflamatória do pâncreas, com envolvimento variável de tecidos regionais ou órgãos remotos (definição fisiológica) # Incidência: -- 4.9 a 73.4 por 100000 pacientes (EUA) -- A aumentar devido ao excesso de peso da população e aumento incidência de litíase vesicular (a causa mais comum de PA) # Taxa de mortalidade a decrescer; menos de 5%
Pancreatite Aguda - Etiologia?
# A Pancreatite Aguda é mais tipicamente derivada de doença das vias biliares (40% dos casos; pancreatite biliar - cálculos a obstruir a ampola de Vater) ou do consumo excessivo de álcool (pelo menos 305 dos casos) # 15-25% dos casos podem ser idiopáticos
Pancreatite Aguda - Patofisiologia?
- Obstrução do fluxo das secreções pancreáticas (fibrose cistica, litiase vesicular)
- Lesão direta dos ácinos pancreáticos (alcool, drogas)
– Atividade lipolítica e proteolítica que lesiona o parênquima
– Pancreatite Aguda
Pancreatite Aguda - Hx Natural - 1ª Fase?
- Duração: 1 semana
- Severidade diretamente relacionada com a falencia organica -> resposta inflamatoria sistemica provocada por lesao das celulas acinares
- Febre, taquicardia, hipotensao, distress respiratorio e leucocitose => SIRS
- Dinâmico
- Extensao das alteraçoes pancreaticas e peripancreaticas é proporcional a severidade da falencia extrapancreatica
Pancreatite Aguda - Hx Natural - 2ª Fase?
75 a 80% dos pacientes com pancreatite aguda tem resoluçao da pancreatite intersticial e nao evoluem para uma segunda fase
Complicações anatómicas:
– Necrose pancreatica
– Muitos pacientes evoluem para infeção pancreática com falência multiorgânica associada
– Elevada taxa de mortalidade associada a infeção
– Complicações após necrose pancreática severa
. estenose do ducto pancreático principal
. DM permanente
. má absorção dos nutrientes
Pancreatite Aguda - Classificação?
Atlanta 2012
Mild Acute Pancreatitis
– no organ failure
– no local or systemic complications
Moderately Severe Acute Pancreatitis
– transient organ failure (<48hrs) and/or
– local or systemic complications without persistent organ failure
Severe Acute Pancreatitis
– persistent organ failure (>48hrs) - single organ or multiorgan
Ranson’s
Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE-II)
Pancreatite Aguda - Manifestações Clínicas?
# Dor abdominal -- envolve os quadrantes superiores do abdomen -- irradiaçao em 'banda' para o dorso ocorrem em 50% dos doentes -- início rápido, mas nao abrupto -- constante -- intensidade moderada a severa -- alivio da dor com flexao anterior do tórax; agravamento com posiçao supina # Náuseas e vómitos (90%)
Pancreatite Aguda - Manifestações Clínicas - Exame Físico?
- Dor a palpação do abdomne superior
- SInais de iiritaçao peritoneal dependendo da gravidade; distensao abdominal nos casos mais graves
- Ruídos hidroaéreos reduzidos / ausentes
– Equimoses
- Taquipneia, hipopneia e dispneia - exsudados pulmonares
- Alteraçoes neurologicas: desorientaçao, alucinaçoes, agitaçao e coma
- Ictericia
- Paniculite - inflamação de gordura subcutanea; raro
Pancreatite Aguda - Manifestações Clínicas - Exame Físico - Equimoses?
- Sinal de Gray-Turner (equimose 1 ou ambos os flancos)
- Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
PANCREATITE NECROTIZANTE HEMORRÁGICA
Pancreatite Aguda - Manifestações Clínicas - Exame Físico - Sinais Vitais?
- Febre baixa e prolongada
- - Taquicardia e hipotensão => HIpovolémia secundária à exsudação de sangue e proteínas para o espaço retroperitoneal
Pancreatite Aguda - Diagnóstico?
- Imagiologia
- Clínica
- Estudo Analítico
Pancreatite Aguda - Alterações Laboratoriais?
AMILASE
- niveis sericos elevados precocemente (6-12h)
- sensibilidade >85%
- hipertrigliceridemia -> falso negativo
- hiperamilasemia não é especifica de pancreatite => suporta o diagnóstico
LIPASE
- niveis sericos: elevação mais lenta (24h) mas mais prolongada
- sensibilidade igual á amilase; MAIOR especificidade
Não tem valor prognóstico
Não são preditivos de severidade
Não usar para monitorização
Pancreatite Aguda - Alterações Laboratoriais - Outras?
– Hematócrito (Hct) - estudado logo á admissão:
. aumentado : extravasamento de fluido para o terceiro espaço e inadequada ressuscitaçao com fluidos
. diminuído : indicativo de pancreatite hemorrágica aguda
– BUN - preditor de pancreatite severa (apos 24h)
– PCR (>120-150 é indicativo de pancreatite necrotizante)
– Procalcitonina e Pancreatite necrotizante (combinado com PCR permite perceber se elevaçao se deve a infeçao bateriana)
– ALT (curso mais fulminante por patologia biliar)
– Leucocitos - elevaçao consideravel indicativa de pancreatite severa
Pancreatite Aguda - Alterações Laboratoriais - Etiologia?
- Fosfatase Alcalina e Bilirrubina aumentadas
- Valores de Calcio diminuido
- Niveis de Triglicerideos aumentados
Pancreatite Aguda - Exames de Imagem?
- Ecografia - detetar litiase vesicular e/ou dilataçao via biliar e Sinais de Pancreatite
- TC
- CPRE e CPRM
- Rx - ‘sentinela loop’, ‘colon cut-off sign’, complicações
Pancreatite Aguda - Tratamento de Suporte?
- Hidratação IV para assegurar boa perfusão renal e pancreática
- Analgesia (com opioides)
- Suplementação com oxigénio se hipoxemia (SatO2<90%)
- Monitorização cuidadosa dos sinais vitais e do débito urinário
- Os antibióticos não estão indicados
- Iniciar a nutrição entérica assim que o doente comece a tolerar. Se não for possível a via oral, tentar sonda nasogástrica ou nasojejunal
Pancreatite Aguda - Tratamento Endoscópico/Cirúrgico?
Reserva-se para casos de Pancreatite BIliar:
- CPRE Urgente com Esfincterectomia (24h) a doentes com Coledocotolitíase e/ou Colangite seguida de Colecistectomia
- Alternativa em doentes com más condições cirúrgicas: CPRE com esfincterectomia
- Deve ser realizado o mais rapidamente possível
CPRE não está indicada precocemente se o doente não tiver evidência clínica ou analítica de colangite. Se houver suspeita de coledocolitíase, sem sinais de colangite ou icterícia, deve ser realizado um exame de imagem para confirmação
Pancreatite Aguda - Complicações - Locais?
– Pseudoquisto: Maioria são estéreis. Se assintomáticos, não quererem tratamento; podem complicar com infeção, hemorragia intraquística ou rutura
– Pancreatite necrotizante: pode ser estéril ou infetada
. 1º semana => tipicamente estéril
. após os 10 dias => aumento das infeções da necrose
. suspeitar de infeção da necrose pancreática na presença de: sinais de sépsis, com febre, dor e leucocitose
Pancreatite Aguda - Complicações - Sistémicas?
- Disfunção orgânica é o determinante de morbimortalidade mais importante
- Insuficiência respiratória é a complicação sistémica mais comum
- Insuficiência renal devido a hipovolémia
- Choque hipovolémico, estando associado a maior mortalidade
- Na doença grave: hiperglicemia e hipocalcemia
- Elevação dos D-dímeros
Pseudoquisto - Tratamento?
# Tratamento Endoscópico -- indicado para pseudoquistos <5-6cm comunicantes com o ducto pancreático principal, sintomaticos ou com expansao -- endoscopia com drenagem via transpapilar ou transmural # Tratamento Cirúrgico -- pode realizar-se drenagem cirúrgica com cistogastrotomia ou cistoduodenostomia, caso o quisto seja aderente, respetivamente à parede do estômago ou duodeno
Tratamento das Complicações?
# Necrose Estável - Tx Suporte + ATB Endoscopia # Necrose Estéril - Drenagem endoscópica apenas se: . dor abdominal refratária . obstrução do outlet gástrico . perda de peso ou doença sistémica mais de 4 semanas após o início do quadro # Necrose Infetada - indicação para drenagem endoscópica => Drenagem trasmural com desbridamento endoscópico
Em casos de sépsis, pancreatite fulminante ou falência orgânica => Indicação para Desbridamento Cirúrgico Urgente
Prognóstico?
– A mortalidade em doentes sem falência de orgão é <1%
– Quando ha falencia de orgao, aumenta para 30%
– Preditores de severidade:
. idade >55 anos
. hemorragia GI
. htc dentro de 48h
. marcadores inflamatórios (pcr)
. evidência de choque ou falência de orgão
. TC - edema pancreático, coleção de fluido peri-pancreático e/ou necrose em >33% pancreas
