SUA, Pólipo e adenomiose Flashcards
Um ciclo menstrual é regular quando a variação entre o menor e o maior ciclo é < ___ dias
< 9 dias
O que é sangramento uterino anormal?
São alterações da menstruação decorrentes de aumento no volume, duração ou frequência
Perda menstrual excessiva, com repercussões físicas, emocionais, sociais e materiais na qualidade de vida da mulher
Principais causas de SUA
PALM (estruturais)- COEIN (não estruturais)
Pólipo
Adenomiose
Leiomioma
Malignas
Coagulopatias
Ovulatória
Endometrial
Iatrogênica
Não classificada
Qual causa de SUA é a mais comum: estruturais ou não estruturais?
Estruturais
Principal coagulopatia associada a SUA
Doença de von Willebrand
Adolescente que menstrua com fluxo muito aumentado
Quais exames solicitamos na investigação de uma paciente com Doença de von Willebrand?
Hemograma
Ferritina sérica
TSH
Coagulograma
Fibrinogênio
Atividade e antígeno do fator de von Willebrand
Atividade do fator VIII
Disfunções ovulatórias associada a SUA
Extremos de idade (jovem com eixo imaturo ou idosa com escassez de folículos e ciclos anovulatórios)
Imaturidade do eixo HHO
SOP
Hipotireoidismo
Hiperprolactinemia
Anorexia
Exercícios físicos extenuantes
Perda de peso
Causas endometriais associadas a SUA
Endometrite (infecção por clamídia)
Disfunção da hemostasia local endometrial (diagnóstico de exclusão)
Causas iatrogênicas de SUA
Anticoncepcionais hormonais
DIU
Anticoagulantes
Causas não classificadas de SUA
Má formação arterio-venosa
Istmocele
Quadro clínico dos pólipos cervical e endometrial
Assintomático
SUA
Sinusiorragia
Infertilidade
Diagnóstico do pólipo cervical
Exame especular
Histeroscopia (padrão-ouro)*
*É aconselhado fazer, pois em 25% das vezes parece ser cervical, mas é endometrial e em 25% das vezes há pólipo endometrial associado.
Tipos de tratamento do pólipo cervical
Expectante (1.5%)
Remoção em consultório (quando a base é visível)
Histeroscopia cirúrgica (se sintomático, >=3 cm, atípico)
Indicações de retirar o pólipo cervical através de histeroscopia cirúrgica
sintomático
>=3 cm
atípico
Qual possui maior chance de malignizar: pólipo cervical ou pólipo endometrial:
Endometrial
possui risco de 0,5-3%. O risco é quanto mais tiver fator de risco para CA de endométrio
Fatores de risco da paciente com pólipo endometrial evoluir com CA de endométrio
Menopausa + SUA
>1 cm
HASC
DM
Obesidade
Uso de tamoxifeno
O pólipo endometrial pode ser sede de uma lesão pré-maligna/maligna?
Sim
Etiologia dos pólipos endometriais
- Fibroso (atróficos)
- Funcionais/mucosos (semelhantes ao endométrio normal)
- Adenomatosos (músculo liso)
- Hiperplásicos (hiperplasia com ou sem atipia)
Como é feito o diagnóstico do pólipo endometrial?
USG TV (nódulo hiperecogênico com base vascular)
Histerossonografia
Histerossalpingografia
Histeroscopia (padrão-ouro)
Os pólipos à ultrassonografia, aparecem, em geral, como estruturas hipo ou hiperecoicas?
hiperecoicas
Tratamento do pólipo endometrial na paciente na menacme
Expectante (se assintomático, <1 cm, sem FR para malignizar)
Histeroscopia curúrgica
Tratamento do pólipo endometrial na paciente na menopausa
Sempre retirar por histeroscopia cirúrgica
Devido ao risco de malignizar (FR: menopausa + SUA)
O que é adenomiose?
Invasão benigna do endométrio no miométrio além de 2.5 mm de profundidade
ou
no mínimo, 1 campo microscópico de grande aumento, distante da camada basal do endométrio
com presença de GLÂNDULAS e ESTROMA endometriais, circundados por hiperplasia e hipertrofia das células miometriais
Fatores de risco para Adenomiose
40-50 anos
Menarca <10 anos
Ciclos menstruais curtos (<24 dias)
Uso de contraceptivos hormonais
Uso de tamoxifeno
Obesidade
> 2 gestações
Abortamentos prévios
Cirurgias uterinas prévias
Quando engravida, tem a remodelação uterina, que pode favorecer a invaginação do endométrio no miométrio. Mesmo ocorre quando tem cirurgia uterina e na cicatrização, também pode favorecer isso.
Quadro clínico da adenomiose
Assintomático
Sangramento aumentado na menstruação
Dismenorreia
Aumento do volume uterino
Infertilidade
é comum estar associada a outras patologias (mioma, endometriose, pólipo endometrial)
Achados do exame físico da adenomiose
Útero aumentado (irregular, não é grande demais) e doloroso à mobilização
Pode palpar nódulos adenomióticos
Diferença entre adenomiose e nódulos adenomióticos
Adenomiose: forma difusa (mais comum). Pega todo o miométrio.
Nódulos adenomióticos: forma focal. Massa miometrial com margens, com sinal de baixa intensidade em todas as sequências da RNM.
Como é feito o diagnóstico da adenomiose?
Clínico: clínica + exames de imagem
Definitivo: histopatológico (após uma histerectomia)
Achados de adenomiose na USG TV
Formato globoso/regular do útero
Assimetria de paredes
Hetereogeneidade difusa ou focal no miométrio
Estrias ecogênicas radiadas partindo do endométrio
Zona juncional mal definida
Achados de adenomiose na RNM
Zona juncional >12 mm
Focos de alta intensidade da zona juncional
Tratamento clínico da adenomiose
- Clínico: ACO, progestagênios, análogos de GnRH (induz estado de hiperestrogenismo), SIU de levonorgestrel (melhor opção)
Qual a melhor opção de tratamento clínico da adenomiose?
DIU de levonorgestrel
Tratamento cirúrgico da adenomiose
Histerectomia
O que é um análogo de GnRH?
Fármaco que se conecta aos receptores de GnRH. Imitam o GnRH.
1ª fase (“flare up”): 7-14 dias de duração, aumenta a ação do GnRH. Inicialmente, estimulam a produção de GnRH que estimula a produção de FSH/LH.
2ª fase (“down regulation”): bloqueio da ação do GnRH (bloqueia a liberação do FSH/LH). Bloqueia o estímulo do ovário.
Simula uma menopausa
Exemplos de análogos de GnRH
Acetato de nafarrelina (spray intranasal)
Acetato de gosserrelina (SC)
Acetato de leuprolida (IM)
Efeitos colaterais dos análogos de GnRH
Simula uma menopausa
Fogachos, secura vaginal, alterações emocionais, perda de massa óssea
Tem que ter cautela no uso > 6 meses
Normalmente, qual o tempo de uso máximo de um análogo de GnRH?
6 meses
Qual o tratamento mais efetivo para o controle do sangramento uterino anormal de causa não estrutural?
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
Qual o limite superior do espessamento do endométrio?
8 mm
a espessura endometrial normal em paciente pós-menopausa sem uso de reposição hormonal varia de 4 a 5 mm.
Qual a principal causa de SUA na pós-menopausa?
Atrofia vaginal/endometrial
Ao realizar o exame, com dificuldade por conta de estenose de orifício interno, o histeroscopista observa que perfurou o útero. A conduta mais adequada, neste momento, para esta paciente é:
Observação clínica criteriosa por 2 horas
Durante a realização de uma histeroscopia diagnóstica, como a do caso em questão, a ótica utilizada para visualização da cavidade uterina é muito fina, o que facilita incidentes como estes. Caso a perfuração ocorra, o recomendado é interromper o procedimento e observar clinicamente a paciente por 2 horas, pois como a ótica é muito fina, o próprio miométrio ao se contrair oclui o orifício, sendo pouco comum os casos de instabilidade hemodinâmica após o incidente. Quando há perfuração durante a realização de uma histeroscopia cirúrgica, por a ótica ser mais grossa, interrompemos o procedimento e vigiamos a paciente por mais tempo, pois a instabilidade hemodinâmica (sangramento para cavidade abdominal), caso ocorra, demora a aparecer. Caso haja realmente necessidade, a paciente vai ser encaminhada para laparoscopia ou laparotomia exploradora
Temos aqui uma mulher na perimenopausa, com ciclos menstruais irregulares nesse último ano, tendo apresentando sangramento transvaginal volumoso por 15 dias, motivo pelo qual realizou uma biópsia, mas que veio apenas com hiperplasia endometrial sem atipias. Essas pacientes na perimenopausa tem ciclos menstruais em sua maioria anovulatórios, fazendo com que elas fiquem estacionadas na primeira fase do ciclo com seu endométrio proliferando continuamente pela ação isolada do estrogênio, até que em determinado ciclo ela consegue fazer o pico de LH, apresentando um ciclo ovulatórios, no qual vai produzir progesterona e enfim cursar com descamação desse endométrio, mas como o endométrio proliferou mais do que o normal, o sangramento tende a ser mais volumoso.
