Climatério

Question 1

Qual a diferença entre climatério e menopausa?

Answer 1

Climatério é o período que vai da perimenopausa (anos antes da menopausa) até o período pós-menopausa

Menopausa é uma data. É a última menstruação. Menopausa é quando passa 12 meses sem menstruar.

Question 2

Quando a menopausa é precoce ou tardia?

Answer 2

Precoce: <40 anos
Tardia: >55 anos

Question 3

É necessário solicitar algum exame hormonal (ex: FSH) para o diagnóstico de menopausa?

Answer 3

Não é necessário. O diagnóstico é clínico. Mas pode ser realizado (FSH>35-40)

Question 4

Qual nível de FSH está presente na menopausa? Quando sua solicitação é útil para fazer o diagnóstico de menopausa?

Answer 4

FSH> 35-40
É útil em mulheres sem útero (pois não menstruam)

Question 5

Fisiopatologia das alterações hormonais do climatério

Answer 5

Ao longo da vida, ocorre atresia dos folículos. Ao chegarmos no climatério, há baixa reserva folicular e isso faz diminuir a inibina B (era produzida pelos folículos), que é o maior potente inibidor do FSH, por isso levará ao aumento do FSH

O FSH aumentado, estimula mais ainda o ovário e recruta muitos folículos, que produzem estrogênio –> acaba tendo picos de LH mais precoces e ovulações mais frequentes –> por isso que, inicialmente, os ciclos menstruais ficam mais curtos (<21 dias)

O aumento do FSH e recrutamento de mais folículos que o normal, vai esgotar mais rapidamente ainda a reserva folicular, diminuindo mais ainda a inibina B e aumentando o FSH, mas ficará com pouco estrogênio, pois não haverá mais folículos –> estrogênio cai –> não tem pico de LH –> não ovula –> ciclos menstruais longos –> até que a mulher fique 12 meses em amenorreia –> menopausa

Question 6

Como estão as taxas de Inibina B, FSH e estrogênio no início da perimenopausa?

Answer 6

↓ Inibina B
↑FSH
↑ Estrogênio

Question 7

Como estão as taxas de FSH e estrogênio na menopausa estabelecida e na menopausa tardia?

Answer 7

Menopausa estabelecida:
↑↑FSH
↓ Estrogênio

Menopausa tardia:
↓↓FSH
↓↓ Estrogênio

Question 8

Qual o principal estrogênio da menopausa?

Answer 8

Estrona

É convertida perifericamente: AndrosteNedioNa se converte em estroNa

Question 9

Quadro clínico da perimenopausa/menopausa

Answer 9

Sintomas vasomotores (fogachos)
Irregularidade menstrual
Alterações em peles e fâneros (o estrogênio é responsável pela produção de colágeno)
Sd geniturinária (atrofia genital e do trato urinário)
Distúrbios do sono e do humor
Alteração da libido (diminuição do estrogênio e dos androgênios)
Predisposição à osteoporose (o estrogênio é importante para o metabolismo ósseo)

Question 10

Alterações do ambiente vaginal durante a menopausa

Answer 10

Ocorre diminuição das células superficiais e intermediárias, que são ricas em glicogênio. Portanto, ocorre diminuição da produção de glicogênio

O hipoestrogenismo casua a diminuição dos bacilos de doderlein (bactérias do bem que protegem o ambiente vaginal)

Os bacilos pegam o glicogênio e transformam em ácido lático. Por isso, o ph vaginal na menacme costuma ser ácido.

Na menopausa, o ph se eleva (neutro/básico), que é menos protetor ao ambiente vaginal

Question 11

Quais são as indicações de realizar terapia de reposição hormonal?

Answer 11

Sintomas vasomotores (têm boa resposta ao tto)
Sd geniturinária
Para prevenir a perda óssea e fraturas relacionadas à osteoporose em mulheres de alto risco
Menopausa precoce (<40 anos)*

*Tem que fazer a TRH porque senão terá risco cardiovascular e risco ósseo muito aumentado

Question 12

Quando iniciar a TRH?

Answer 12

Na janela de oportunidade: perimenopausa até 10 anos pós-menopausa estabelecida

Se faz fora desse período, aumenta o risco
cardiovascular

a TH aumenta o risco de eventos cardiovasculares, principalmente se a paciente fizer uso da TH por longos períodos ou começar fora da janela de oportunidade, ou seja, com>60 anos ou >10 anos de menopausa. Assim, apesar de haver aumento do risco cardiovascular, esse risco é menor quando a TH é feita dentro da janela de oportunidade

Question 13

Quais são os benefícios secundários da Terapia de Reposição Hormonal?

Answer 13

Melhora da função sexual
Melhora dos sintomas depressivos
Melhora do sono
Redução do risco de Alzheimer
Diminuição do acúmulo de gordura abdominal
Diminuição do risco de DM2 e melhor controle nas com DM2
Estabilização do efeito do hipoestrogenismo na pele
Melhora da artralgia relacionada à menopausa
Redução do risco cardiovascular
Diminuição do risco de CA colorretal (se TH combinada)

Question 14

Quais são os riscos do uso da TRH?

Answer 14

CA de mama (pela progesterona) -0.1%
TVP
Litíase biliar
Hiperplasia e CA de endométrio (em usuárias de estrogênio isolado e com útero)

Question 15

Por que o uso de estrogênio VO aumenta o risco de TVP?

Answer 15

Pois o estrogênio administrado VO, ao ter sua 1ª passagem hepática, estimula fatores pró-coagulantes

O estrogênio administrado por via parenteral não tem esse risco

Question 16

Quais são as contraindicações a TRH?

Answer 16

Doença hepática descompensada
CA de mama + lesão precursora
LES com elevado risco de TVP
Porfiria
CA de endométrio
CA de ovário tipo endometrioide
Sanguramento vaginal de causa desconhecida
Doença coronariana e cerebrovascular
Doença tromboembólica venosa prévia ou trombofilia **
Meningeoma (só para progesterona)

**É contraindicado ao estrogênio ORAL, mas pode utilizar outras formas de administrações. Mas se for TVP aguda, não pode usar de nenhuma administração

O câncer de mama, seja atual ou pregresso, contraindica, de fato, tratamento da terapia hormonal

Question 17

Qual TRH usamos em pacientes com útero e sem útero?

Answer 17

Com útero: estrogênio + progesterona (proteção endometrial)

Sem útero: só estrogênio

Question 18

Qual TRH usamos em pacientes com endometriose?

Answer 18

estrogênio + progesterona, mesmo se ela não tiver útero, para evitar a reativação de focos de endometriose

Question 19

Qual TRH usamos em pacientes que se queixam apenas sintomas de atrofia genital?

Answer 19

Estrogênio tópico vaginal

Question 20

Quais são as vias de adm disponíveis de estrogênio e de progesterona?

Answer 20

Estrogênio: Oral, Transdérmico (adesivo). Percutâneo (gel), Vaginal

Progesterona: Oral, Transdérmico (adesivo). SIU de levonorgestrel, Vaginal

Question 21

Quando escolheremos fazer a TRH pela via parenteral?

Answer 21

Sempre que tiver risco cardiovascular aumentado

DM, HASC, tabagista, risco de TVP, doenças hepáticas, hipertrigliceridemia

Question 22

Quando escolheremos fazer a TRH pela via oral?

Answer 22

Paciente com hipercolesterolemia

Pois a passagem hepática do estrogênio causa aumento do triglicerídeo, mas aumento do HDL, diminuição do LDL e diminuição do CT

Question 23

Que exame pedimos antes de iniciar a TRH?

Answer 23

Perfil lipídico

para pacientes que vão INICIAR a THM, estão indicados:
- Mamografia anual
- Lipidograma: interfere na via do THM. Lembre-se que a via oral diminui o colesterol total e LDL-c e aumenta HDL-c e triglicérides
- Glicemia de jejum: para buscar DM, que eleva risco cardiovascular e também interfere na escolha da via da THM

Question 24

Que exames fazemos anualmente na paciente em TRH?

Answer 24

Mamografia anual
Risco cardiovascular anual

Question 25

A progesterona micronizada é similar a progesterona endógena natural; os metabólitos plasmáticos e urinários são idênticos; tem efeito antiestrogênico/anrogênico leve e antialdosterona; e menor risco de CA de mama. V ou F?

Answer 25

Verdadeiro

Question 26

Qual a alternativa à TRH usual?

Answer 26

Tibolona (derivado androgênico com ação estrogênica, androgênica e progestagênica)

Sem risco tromboembólico
Risco de CA de mama inconclusivo

Question 27

Qual a alternativa não-hormonal à TRH usual?

Answer 27

Para os fogachos –> ISRS (venlafaxina, paroxetina, escitalopram), Gabapentina, Clonidina

Question 28

Em paciente com CA de mama, fazendo uso de tamoxifeno, os ISRS podem diminuir a ação do tamoxifeno e aumentar o risco de CA de mama. Qual o único ISRS permitido se utilizar?

Answer 28

Venlafaxina

Question 29

Os fitoestrogênios (isoflavona) são recomendados como alternativa não-hormonal à TRH usual?

Answer 29

Não é recomendado, pois não há estudos que comprovem sua eficácia

Question 30

Na menopausa, a paciente deve apresentar ____gonadismo ____gonadotrófico devido a falência ovariana

Answer 30

hipogonadismo hipergonadotrófico

Question 31

Paciente HAS e com colesterol elevado. Qual a via de adm preferível da terapia hormonal?

Answer 31

Se pensarmos que já é uma paciente hipertensa e com o colesterol elevado a melhor via sempre vai ser a transdérmica quando se fala de perfil de segurança. Quando temos comorbidades temos mais um reforço para que a via utilizada seja a transdérmica,

Question 32

O aumento da densidade mamográfica relacionado à TRH sistêmica é a causa da preocupação em se usar essa ferramenta em pacientes com risco elevado de câncer de mama. V ou F?

Answer 32

Verdadeiro

Question 33

Os sintomas vasomotores são a principal indicação de terapia hormonal na menopausa. V ou F?

Answer 33

Verdadeiro

Question 34

Na mulher menopausada, há uma maior ação do PTH e redução dos níveis séricos de cálcio. O PTH irá retirar cálcio dos ossos e liberar na circulação sanguínea como cálcio livre. Essa ação irá estimular a hidroxilação da vitamina D na sua forma ativa para induzir a absorção de cálcio no intestino para tentar compensar a hipocalcemia.

Answer 34

A reabsorção de cálcio pelo intestino diminui, porém não por alteração direta no metabolismo do cálcio, mas sim por efeito da vitamina D.

Question 35

Qual é a janela de oportunidade para início da TRH?

Answer 35

idade < 60 anos e menopausa há menos de 10 anos

Question 36

Os níveis de LH podem permanecer normais até a ocorrência da menopausa?

Answer 36

Sim. O LH demora muito mais a se alterar que o FSH, o FSH é imediatamente acometido de acordo com a diminuição dos folículos ovarianos. No climatério há queda do número de folículos e o FSH imediatamente é acometido, mas o LH ainda se mantém constante inicialmente.

Question 37

Na via oral acontece o fenômeno de 1ª passagem hepática, que aumenta o risco de fenômenos tromboembólicos, aumenta os triglicerídeos e o HDL e diminui o colesterol e o LDL, então a via oral vai ser preferida nos casos em que a paciente tiver uma hipercolesterolemia, em todos os outros casos vamos preferir a via transdérmica.