Sangramento de 1º tri Flashcards
Abortamento - Etiologias
- Anormalidades Cromossômicas: aneuploidias trissomicas (16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14), monossomias do cromossomo X
- Desordens anatômicas: Imcopentecia istimo-cervical, miomas, malformações uterinas, sinequias uterinas
- Doenças endócrinas: insuficiência lútea, doenças da tireoide, DM1, SOP
- Distúrbios Imunológicos: SAF
- infecções: rubéola, CMV, listeriose, herpes simples, HepB, HIV, ITU, Sífilis, Infecções ascendentes, Toxo
Fatores de Risco
● Idade materna avançada (principal).
● Uso de álcool.
● Trauma.
● Tabagismo.
● Uso de cocaína.
● Malformações uterinas.
● Medicações: misoprostol, retinoides, metotrexato.
● Abortamento espontâneo prévio.
● Radiação em altas doses.
● Obesidade.
Apresentações Clinicas
Peso fetal <500g
Quanto à Idade Gestacional de Ocorrência:
● Abortamento precoce: até a 12ª semana gestacional;
● Abortamento tardio: após a 12ª semana gestacional.
Quanto à Periodicidade:
● Abortamento habitual: ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento.
● Abortamento esporádico: quando não preenche os requisitos do abortamento habitual.
Quanto a forma
- Espontâneo
- Induzido (terapêutico, eletivo ou provocado)
Ameaça de aborto - > abortamento evitável
- sangramento vaginal
- colo do útero impérvios
- atividade uterina contrátil
- USG BCF (+)
Cd: expectante + expectante
Abortamento em curso»_space; inevitável
- colo uterino dilatado
- contrações uterinas dolorosas
- sangramento uterino em grande quantidade
- vitalidade fetal ausente
- BHCG (+)
- USG: BCF (-) ou ate (+)
CD:
- Suporte materno»_space; controle da perda sanguínea / expulsão ovular
- Avaliar necessidade de anti-Rh
- Abortamento incompleto e retido: esvaziamento
Abortamento incompleto
- eliminação parcial do conteúdo gestacional
- colo uterino fechado/aberto
- USG: restos ovulares ( > 15 mm de espessura do endométrio é compatível com presença de restos ovulares)
CD: esvaziamento da cavidade uterina
< 12s AMIU / Curetagem uterina
> 12s Curetagem uterina
- Avaliar necessidade de anti-Rh
Abortamento completo
- eliminação completo do feto e seus anexos
CD:
- suporte
- Avaliar necessidade de anti-Rh
Abortamento retido
- retenção do produto conceptual por mais de 4 semanas
- sangramento pequeno, parada do crescimento uterino
- USG: embrião >7mm sem BCF
- Beta-HCG em queda
- Colo uterino fechado
CD:
- repetir USG em 7 a 1 dias se embrião <7mm
- pode se esperar eliminação espontânea ate 6 semanas»_space; controle de risco infecciosa e coagulopatia
- esvaziamento da cavidade uterina
- Avaliar necessidade de anti-Rh
Ovo anembrionado
- Ausência de embrião em Saco gestacional integro
- USG: Saco gestacional >25mm sem embrião
CD
- Esvaziamento da cavidade uterina
Abortamento Infectado
- Sangramento fétido e dor abdominal ao exame
- Febre
- BHCG negativo
- Útero: amolecido e doloroso
- Colo uterino aberto
- USG: restos ovulares
CD:
- gentamicina + Clindamicina
- Esvaziamento uterino
- Avaliar necessidade de anti-Rh
Esvaziamento
*Espessura Endometrial >20 mm = esvaziamento uterino.
Cirúrgico
< 12s AMIU / Curetagem uterina
> 12s Curetagem uterina
- Vacuoaspiração = Mola
Clinico
- Ocitocina
- Misoprostal: Método de escolha para expulsão do feto maior»_space; complementar ao tto cirúrgico
Diagnostico
- Exame fisico e TV
- USG
*Endométrio > 15 mm é compatível com presença de restos ovulares
Síndrome Antifosfolipideo
- Trombofilia autoimune
- Abortamento de repetição, óbito fetal, pré-eclâmpsia, eventos trombóticos
- associação com lúpus
Dx
*1 critério clinico e 1crterio laboratorial
CLINICO
- Trombose venosa ou arterial sem
- óbito fetal após 10 semanas
- Parto prematuro por PE <34s
- Três ou mais abortamentos <10semanas
LABS
- Lúpus anticardiolipina
- Anticardiolipina IgG ou IgM
- Anti-beta2glicoproteina I IgM ou IgG
TTo
Com critério Obstétrico: AAS + heparina profilática
SAF com trombose: AAS + heparina terapêutica
Incompetência Istmo-cervical
- Falha do orifício interno em manter a gestação
- Abortamentos tardios»_space; perdas indolores
- Amniorrex prematura
- Feto morfologicamente normal
Fatores de risco
- Amputação do colo
- Dilatação do colo (abortamento causado)
- Fatores congênitos
- Partos arrastados
Incompetência Ístimo-cervical - Dx e TTo
Dx
- Dilatação do colo indolor
- USG: encurtamento do colo, dilatação cervical com comprimento cervical <25 mm antes de 24
semanas
TTo
- Circlagem uterina: entre 12 a 16 semanas (tecnica de McDonalds)
Mola Hidatiforme»_space; Neoplasia Trofoblastica Gestacional
- Processo tumoral formado por células do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto
Mola Completa
- ocorre em 2/3 dos casos e risco de malignização 10 a 20%
- alteração de todos os vilos, não se encontram partes fetais
Etiologia
Monospermia» ovulo sem conteúdo genético é fecundado por um espermatozoide 23X»_space; zigoto 46X
Dispermia» ovulo sem conteúdo genético é fecundado por 2 espermatozoides um 23X e outro 23Y»_space; zigoto 46XY
Mola Parcial
- ocorre em 1/3 dos casos e risco de malignização de 5 a 10%
- 69XXY/XXX/XYY
- degeneração vesicular acomete parte dos vilos
- presença de partes fetais e anexiais
Carga genética do zigoto
Mola Hidatiforme - Quadro Clinico
- exacerbação dos sinais gravídicos (hiperemese, toxemia precoce)
- sangramento de qtde variada, indolor, podendo haver exteriorização das vesículas
- Pré-eclâmpsia precoce
- Hipertireoidismo
- cistos ovarina
- incompatibilidade da AU com Ig
- ausência de BCF
- eliminações de vesículas
- pode originar metástase
Metastase
Coriocarcinoma
Mola Hidatiforme - Diagnostico
B-hCG >100.000»_space; o tumor é produtor de hCG
USG imagens cisticas - tempestades de neve
Mola Hidatiforme - Tratamento
*Pct jovens sem prole constituída
- esvaziamento uterino
- indução da contratilidade uterina com ocitóciticos
- dilatação cervical e CTG com vácuo-aspiração
*Prol constituída
- Histerectomia com útero cheio
OBS: Ovários não devem ser retirados»_space; mesmo na presença de cistos Tecaluteinico (funcional)
Seguimento Pos molar
- seguimento 1 ano
- contracepção
- B-HCG semanal ate zerar (3 negativos)»_space; mensalmente por 6 meses a partir do 1º resultado negativo
- acompanhamento dos valores sequenciais do hCG que devem se negativar em ate 8 semanas»_space; 3 valores estáveis (+/_ 10%) ou 2 valores em ascensão, ausência de negativação em 6 meses = lesão metastática
- A Elevação do B-HCG = neoplasia trofoblástica gestacional = tratamento inicial deve ser feito com metotrexato
Mola Invasora
(Mola Maligna)
- Vilos alterados penetram no miometrio e seus vasos
- TTO: histerectomia
Mola Metastática
(Mola Maligna)
- ocorre quando a molainvasora ganha a corrente sanguinea e se deposita em qualquer tecido (metastase a distancia)
- mais frequente: vagina e pulmoes
- não é necessariamente maligna
- TTO esvaziamento uterino + rastreamento com QT
Coriocarcinoma
(Mola Maligna)
- Grande potencial necrótico»_space; pouca vascularização
- Grande potencial invasivo
- Produtor de metástases (pulmão, fígado, ovários, rins, TGI)
- Deriva a partir do trofoblasto viloso:
Mola hidatiforme (50%)
Abortamentos (25%)
Gestação a termo (22%)
Gravidez ectopica (2%)
Cd: histerectomia + rastreamento + QT
Tumor Trofoblastico do sitio placentário
- Raro
- Elevação do Hormônio Lactogênio placentário e ausência da elevação de BHG
Gravidez Ectópica
- Sítio de implantação fora da cavidade uterina
*causa: qualquer coisa que atrapalha o caminho ou a divisão do zigoto
- processos inflamatórios tubários (estagnação do ovo, comprometimento ciliar)
- fertilização em vitro
- alterações anatômicas (divertículos, pólipos)
- endometriose
- tumores justa tubários (miomas)
- cirurgias tubarias
- DIU
- Historia de gestação ectópica previa
*Principal local: ampola tubaria (forma subaguda)
Gravidez Ectópica - Quadro Clinico
Gravidez ectópica rota
- dor abdominal aguda»_space; Abdome agudo hemorragico
- sangramento vaginal
- escapulalgia»_space; irritação do n. frênico
- choque hemorrágico
- tonturas e vertigens
- náuseas e vômitos
- massa abdominal dolorosa
Gravidez ectópica integra
QC mais frustro e inespecífico»_space; achado de USG
OBS:
- Região Istmo é mais aguda
- Região da ampola sintomas mais frustros
Gravidez Ectópica - Diagnostico
B-HCG >1500 tem que achar o saco gestacional»_space;procurar inclusive nas tubas
*Ectópica Rota
- DB +
- Perda sanguínea abundante
- Grito de Douglas
- tumoração parauterina
- Punção de fundo de saco de Douglas
*Ectópica integra
- USG com doppler: saco gestacional em anexo
- B-hCG com crescimento menor que 66% em 48hs (KODAR)
- Laparoscopia»_space; Dx»_space; TTO
Qualquer gestação tem o HCG aumentado em 66% em 48 horas»_space; sinal de boa evolução gestacional
Gravidez Ectópica - Tratamento
*Se possível VLP
- Rota
- Salpingectomia por Laparatomia com conização da inserção do tubo uterina
Salpingectomia:
- sangramento incontrolável
- Ectópica recorrente
- Tuba uterina muito lesada
Salpingostomia
- Trompa contralateral doente
- Manutenção do desejo reprodutivo
- Gestação tubaria de pequenas proporções
- Integra
- conservador: manter a função reprodutiva
- gestação com <6 semanas, ausência de vitalidade, massa tubaria <3,5cm, B-hCG <5000 = Metotrexato»_space; controles com B-hCG e USG seriados
- expressão tubaria
- salpingectomia parcial
*Expectante
- Exceção
- Níveis baixos e decrescentes de B-HCG <1000
- Estabilidade hemodinâmica
Gravidez Ectópica - Tratamento - Metotrexate
*gestação com <6 semanas,
*ausência de vitalidade,
*massa tubaria <3,5cm,
*B-hCG <5000
> > controles com B-hCG e USG seriados
- Queda do B-HCG 15% entre 4 e 7º dia
Interrupção Voluntaria da Gestação
*Risco de vida para a gestante
- Abortamento terapêutico (gestante tem risco de vida agravada pela gestação) Ex.: ICC NYHA4
- Atestado por 2 médicos
- Notificação da Comissão de Ética do Hospital
*Gestação fruto de Violência Sexual
- Não requer BO ou autorização judicial
- Objeção de consciência
- Ate 22 semanas
*Anencefalia
- Interrupção em qualquer momento da gestação
- Dx USG com duas fotografias (sagital e transversal)
- Laudo assinado por 2 médicos
