Disturbios Hipertensivos Flashcards
Formas de Hipertensão
- HAS crônica = estado hipertensivo (>140x90) antes das 20 semanas de gestação, não associado a edema e proteinúria, salvo dano renal antes da gestação -> persistindo após 12 semanas de pós-parto
- HIPERTENSÃO GESTACIONAL: aparecimento da HAS a partir das 20 semanas sem proteinúria e sem sinais de lesão de órgão alvo e melhora no puerpério
- PRE-ECLAMPSIA: aparecimento de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação, em uma gestação previamente normotensa nível pressórico maior que 140x90, associado de proteinúria maior igual 300mg/dl, ou relação proteinúria/creatinúria maior ou igual a 0,3 após a 20ª semana
- ECLAMPSIA = ocorrência de crises convulsivas (geralmente tonico-clonicas generalizadas)em uma paciente com eclampsia, descartando-se outras causas, podendo ocorrer ate 10 dias após parto. Pode ter como causas vasoespasmo cerebral, encefalopatia hipertensiva, edema vasogenico
- HIPERTENSÃO CRONICA COM PRE-ECLAMPSIA SOBREPOSTA: HAS pré-existente que se agrava após 24 semanas e pode ser acompanhado de proteinúria
Fatores de risco da Pre-Eclampsia
- Primeira gestação em idade adolescência, idade avançada
- Histórico de DHEG gestação anterior
- Histórico familiar materno para DHEG
- Idade: adolescência, idade avançada
- Distensão uterina (gemelaridade, hidropisia fetal, doença trofoblastica)
- Mudança do parceiro
- Antecedentes pessoais - HAS, LES, DM, síndrome de anticorpo antifosfolípide, obesidade (IMC > 20), história pregressa de pré-eclâmpsia
- ASS 60 - 150mg dia (12s - 36s)
- Suplementação de Ca = 1 a 2g/dia
Fisiopatologia Pre-eclampsia
- Ausência da segunda onda de invasão trofoblástica e remodelamento subsequente das artérias espiraladas deficiente, resultando em um diâmetro 50% menor que na gestação normal = isquemia placentária. A magnitude da invasão trofoblastica deficiente se correlaciona com a gravidade da doença e sua apresentação precoce
- hipoperfusão placentária se torna mais pronunciada com a progressão da gestação => vascularização uterina anormal é incapaz de acomodar o crescimento do fluxo sanguíneo para o feto e placenta que ocorre com o progredir da gestação => esse evento isquêmico acaba levando à injúria do endotélio vascular por mecanismos ainda pouco compreendidos, mas provavelmente relacionados a radicais livres e outras substâncias liberadas pela placenta => passa a ter expressão clínica e sistêmica, resultante de alterações generalizadas na função da célula endotelial.
Fisiopatologia Clinica
- Vasmoespamo generalizado = aumento da resistência vascular periférica + hipertensão arterial + aumento da permeabilidade vascular com perda para o 3° espaço (edema)
- Dano endotelial = em decorrência da isquemia -> o endotélio vascular placentário fica mais susceptível a coagulação
Repercussões sistemicas da Pre-Eclampsia
Alterações Cardiovasculares:
- estado hiperdinâmico do miocárdio
- vasoespamos generalizado
*Alterações hematológicas
- plaquetopenia (pode indicar agregação)= medir seriado
- TP, TTPA e Fibrinogênio podem estar alterado na S. Hellp ou DPP
- Aumento do hematócrito = indica hemoconcentração
- DHL e diminuição do hematócrito = podem indicar hemólise
- Alterações renais
- Endoteliose Capilar Glomerular = edema do endotélio glomerular -> obliteração da luz dos capilares = lesão
- proteinúria não seletiva, redução do fluxo plasmático e da taxa de filtração glomerular=> são secundários à lesão glomerular e agravados por um componente pré-renal devido ao espasmo vascular intrarrenal
- oliguria = diurese <500ml
- Alterações Endócrinas:
- Hiperaldosteronismo secundário a gestação
- Alterações Cerebrais: por vasoespamos
- Cefaleia
- Turvação visual
- Escotomas ou amourose
- Convulsão = ECLAMPSIA
*Alterações hepáticas: pelo vasoespasmo e depósito de fibrina leva à hemorragia periportal, lesões isquêmicas e depósitos de gordura.
- dor em quadrante superior direito,
- dor epigástrica,
- elevações das transaminases (não ultrapassam 500 U) -> TGO elevada esta associado a HELLP
- hemorragia subcapsular ou rotura hepática
- Alterações placentárias: aumento da resistência vascular, com isquemia da placenta
- DPP
- Infartamento placentário
- Hipoxia fetal -> alterações na vitalidade fetal
Diagostico da Pre-Eclampsia
- PA =/>140 x 90 >20 semanas
- Proteinúria =/>300mg/24hs ou de amostra isolada >1g
- Edema generalizado (não essencial para o Dx)
- Dopplerfluxometria da a. uterina = aumento da resistência ao fluxo sanguíneo uteroplacentário é evento precoce na pré-eclâmpsia pode auxiliar no diagnóstico. Uma onda patológica é descrita com a impedância alta na forma de um alto índice de pulsatilidade (> percentil 95), de resistência (> 0.85 no 1º trimestre), relação A/B >2.6 (sendo o A o pico da velocidade sistólica e B o ponto final da diástole) ou presença de incisura bilateral com mais de 24 semanas
OBS: diagnóstico de pré-eclâmpsia que inclui pacientes com novo quadro hipertensivo mas sem proteinúria, desde que seja encontrado um dos seguintes achados:
● Trombocitopenia (< 100.000/mm³);
● Alteração da função hepática (elevação de transaminases duas vezes o valor normal);
● Piora da função renal (creatinina > 1,1 mg/dl ou duplicação do valor normal, na ausência de outras doenças renais);
● Edema agudo de pulmão;
● Sintomas visuais ou cerebrais.
● dosagem de PLGF
Classificação da Pre-Eclampsia
- Leve: quadro novo de HAS + proteinúria sem lesão de órgão-alvo
- Grave: lesão de órgão alvo
*PAS >160 ou PAD >110
*Creatinina >1,1 ou diurese >500mL em 24hs
*Edema Agudo de Pulmão
*Cefaleia, sintomas visuais
*Dor epigastrica
*Oliguria
*HELLP
Conduta Ambulatorial - Pré-natal
- Alvo pressórico: PAS 120 - 150 e PAD 80 - 100
- dita sem restrição salina
- repouso (deitar do lado, melhor perfusão uterina)
- Acompanhamento labs: HGM, DHL, BT, haptoglobina, Creatinina, TGO, TGP
Simpatoliticos de ação central
- Metildopa 250mg de 8/8hs ou 6/6hs - ate 2g
- Clonidina
Bloq canais de CA
- Anlodipino 5 a 20 mg/dia (1 ou 2x dia)
- Nifedipino (liberação lenta) 30 a 120mg/dia
Vasodilatador periférico
- Hidralazina 50 a 150mg/dia
Crise
Hidralazina IV ou Nifedipino VO
Avaliação do Bem estar materno e fetal
AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR MATERNO
Ganho ponderal;
Pressão arterial;
Hemograma e contagem de plaquetas;
Ureia, creatinina e ácido úrico sérico;
Transaminases hepáticas e LDH;
EAS e proteinúria de 24 horas.
AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR FETAL
CLÍNICA
Movimentação fetal: orientar a paciente quanto ao sinal de alerta da redução da movimentação fetal.
Crescimento uterino e volume de líquido amniótico: rastreamento de Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR) e oligodramnia.
Cardiotocografia: solicitar semanalmente a partir de 30-32 semanas.
USG (perfil biofísico fetal) e dopplervelocimetria: solicitar na época do diagnóstico e repetir, se normal, a cada três ou quatro semanas.
obs: Se o controle da pressão arterial for satisfatório (PA < 160 × 110 mmHg), deve-se continuar com o acompanhamento da gravidez até 37s
Iminencia de Eclampsia
Sinais que sugerem o agravamento da Pré-eclâmpsia -> que indicam iminência de eclampsia
(1) distúrbios cerebrais, como cefaleia (frontoccipital e pouco responsiva a analgésicos), torpor e obnubilação;
(2) distúrbios visuais, como turvação da visão,
escotomas, diplopia e amaurose
(3) dor epigástrica (dor em barra de Chaussier) ou no quadrante superior direito, causada por isquemia hepática ou distensão da cápsula do órgão devido a edema ou hemorragiia
Sindrome Hellp
Hemolisys, Elevated Liver enzimes e Low Platelets
- Forma grave de pre-eclampsia
- Hemolise (aumento de DHL e BI, diminuição haptoglobina <25 e hemoglobina)
- Aumento das trasaminases (principalmente de TGO)
- Trombocitopenia
Outros sintomas:
● Dor no quadrante superior direito ou epigástrica (80% dos casos);
● Aumento excessivo do peso e piora do edema (50 a 60%);
● Hipertensão (85%);
● Proteinúria (87%);
● Náusea e vômito (50%);
● Cefaleia (40%);
● Alterações visuais (15%); e
● Icterícia (5%).
- Anestesia raquidiana é contraindicada em pacientes com plaquetas < 50.000, pelo risco de hematoma no neuroeixo
Eclampsia
- presença de convulsões tônico-clônicas em uma paciente com pré-eclâmpsia. Em geral, são de curta duração (média de 60 a 75 segundos)
- durante a gravidez (50% dos casos), durante o trabalho de parto (25%) ou no puerpério (25%). Ocorre em cerca de 3% dos casos de pré-eclâmpsia grave e cerca de 0,25% dos casos leves (1 em cada 400 pacientes)
Tratamento no Agravamento da pré-eclâmpsia e Eclampsia
● Sulfato de Magnésio
Dose de ataque - 4mg IV lento
Dose de manutenção - 1mg/h nas próximas 24hs (BIC 5mg diluído em 500ml - 100ml/h)
Manter magnésio sérico entre 5 e 9
Acompanhar Reflexo patelar (tem q estar presente - abolido = intoxicação), Frequência resp >16, e diurese 25ml/h
Intoxicação: Suspender Mg e aplicar Gluconato de Ca
● Se houver nova crise após a dose de ataque repetir metade da dose de ataque (administrar 2 g IV) e aumentar a dose de manutenção para o dobro (2 g/h). FREBRASGO
- HAS aguda PA >160/110
● Hidralazina: dose é de 5 mg IV, repetida em 20 a 40 minutos até uma dose cumulativa máxima de 20 mg. Também é possível a infusão contínua venosa na dose de 0,5-10 mg/h.
● Labetalol (bloqueador alfa e beta): dose inicial de 10-20 mg IV seguida de 20-80 mg a cada 10-30 minutos, até a dose máxima cumulativa de 300 mg. Também pode ser utilizada em infusão contínua venosa na dose de 1-2 mg/min.
● Nifedipina (liberação imediata): bloqueador de canal de cálcio é utilizado na dose de 10-20 mg oral a cada 20 minutos. Após, pode ser utilizado 10-20 mg a cada
2-6 horas em uma dose máxima de 180 mg. Seu início da ação ocorre após cinco a dez minutos e a duração é de quatro a cinco horas. O uso concomitante com sulfato
de magnésio deve ser evitado;
● Nitroprussiato de sódio (dilatador arterial e venoso): deve ser utilizado apenas em casos refratários a outras medidas anti-hipertensivas, pelo risco de intoxicação fetal por cianeto. Este risco pode ser diminuído não o usando por mais de 4h. A dose inicial deve ser de 2 a 10 mg/kg/min. O início de ação é imediato e a duração extremamente curta (minutos).
Conduta Obstétrica
Pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração clínica ou laboratorial
- Aguardar até 37 semanas (induz nascimento) e após a resolução da gestação
Enquanto isso:
■ Controle de PA
■ Orientar sobre sinais e sintomas de gravidade
■ Controle laboratorial
■ Avaliação do bem-estar e crescimento fetal (se estiver em sofrimento, pode ser necessário antecipar)
Pré-eclâmpsia Com sinais de deterioração clínica ou laboratorial
- Instituir terapêutica (hipotensor - hidralazina) e reavaliar a gestante
- Controle laboratorial
- Resolução da gravidez quando houver:
■ Síndrome HELLP, eclâmpsia, DPP hipertensão refratária ao tto, complicações clínicas maternas, alterações na vitalidade fetal
○ IG < 34 semanas
■ Interrupção da gestação
■ Baixa viabilidade neonatal (complicações e sequelas)
■ Controle pressórico
■ Sulfato de magnésio
■ Acompanhamento laboratorial
○ IG > 24 semanas e < 34 semanas
■ Resolução da gestação em casos de instabilidade
■ Controle pressórico
■ Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal (entre 24-32 semanas)
■ Acompanhamento laboratorial
■ Vigilância do bem-estar e crescimento fetal
■ Corticoterapia: betametasona (12 mg IM 24/24h por 48h) → acelera a maturação
pulmonar
○ IG > 34 semanas e < 37 semanas
■ Controle laboratorial
■ Avaliação do bem-estar e crescimento fetal (se estiver em sofrimento, pode ser necessário antecipar)
Via de parto
- Transpélvico se possível
- Em casos de pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laboratorial e colo uterino desfavorável, a cesárea é justificável
- Se alterações de vitalidade fetal: parto via alta
- Se Síndrome HELLP com contagem de plaquetas inferior a 50.000 mm³, anestesia geral e cesárea após reposição de plaquetas
Gestação de alto risco - Características biopsicossocioculturais
- Idade (< 15 anos/ >35 anos)
- Raça negra (maior incidência de anemia falciforme, feocromocitoma)
- Profissão (esforço físico, exposição a agentes químicos/biológicos)
- Estado conjugal desfavorável
- Baixa renda familiar
- Altura < 1.45m
- Extremos de peso (< 45kg / > 75Kg)
- Dependência de drogas licitas ou ilícitas (1dose álcool = 282 dose para feto//1 cigarro = 13 cigarros para o feto)
- Condições psicológicas desfavoráveis
