PARTO - Assistência (Períodos, Distocias, Fórceps)) Flashcards
Períodos clínicos
*Periodo premonitorio:
- percepção das contrações, perda do tampão mucoso, ausencia de dilatação progressiva
FASE ATIVA: contrações uterinas regulares pelo menos 1 a cada 5min + dilatação 2 cm+ esvaicimento do colo .
1°Periodo: Dilatação
- contrações uterinas regulares (2 a 3:10min)
- dilatação cervical de 4cm
- duração 10 a 12hs em nulípara, 6 a 8hs em multíparas
2° Período: Período expulsivo
- dilatação total até a expulsão do feto
- contrações uterinas máximas (5 em 10 min)
- duração: primíparas: ate 2,5 hs (3hs com analgesia) e multíparas 1hs a (2 horas com analgesia)
3° Período: Secundamento
- deslocamento e expulsão da placenta
- prolongado se duração maior que 30min
4° Período: Período de Greenberg
Final do secundamento ate 1h após parto
- falha na hemostasia do sitio de inserção placentário apresenta-se normalmente nesse período
Mecanismos fisiológicos de hemostasia
- Miotamponagem (ligaduras vivas - Globo de Pinar)
- Trombotamponagem
- Indiferença uterina
- Contração uterina fixa
PRIMEIRO PERIODO
- estimular deambulação, evitar verticalização
- presença de acompanhante
- ingesta de líquidos, evitar alimentos sólidos
- ausculta fetal (intermitente ou continua)
sem risco: ausculta com sonar a cada 30’
com risco: CTG continua ou sonar a cada 15’
TV: de acordo com demanda mais no máximo a cada 4hs
Não fazer: amniotomia de rotina, tricotomia, Enteroclise
SEGUNDO PERÍODO
- Manobra de Ritgen modificada: proteção do períneo»_space; para evitar lacerações mais graves
- Clampeamento tardio do cordão»_space; entre 1 a 3 min»_space; situações que tenham risco de transmissão de doenças (HIV) ou sinais de sofrimento fetal
- Episiotomia seletiva: mais usada é a médio-lateral
Não fazer: Manobra de Kristeller
TERCEIRO PERIODO
- Ocitocina profilático 10UI IM
- tração controlada do cordão
- massagem uterina
- revisão do canal de parto»_space; sutura de lacerações
Não fazer: tração intempestiva do cordão
QUARTO PERIODO
- Observar sangramentos na primeira hora
- Índice de Choque: estimativa de perda Volêmica FC divido pela PAS
FC/PAS>0,9 indica risco de possível Transfusão sanguínea
PARTOGRAMA
- Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em dez minutos, dilatação cervical mínima de 3 cm).
- linha de alerta deve ser traçada na coluna imediatamente à direita da marcação referente ao início do partograma (na segunda hora), usando como base a extremidade direita do triângulo que representa a dilatação cervical
Distocias do trabalho de parto
FASE ATIVA PROLONGADA = distocia funcional
- Dilatação cervical menor que 1cm/h
- Normalmente ligada a ineficiência das contrações (motor)
- Ação: ocitocina, rompimento da bolsa
PARADA SECUNDARIA DA DILATAÇÃO
- A mesma dilatação que se mantem por 2hs
- mais ligada a desproporção cefalopelvica»_space; normalmente a altura (bolinha) não progride também»_space; cesaria
PERIODO PELVICO PROLONGADO = dilatação total
- descida lenta no período expulsivo
- ligada a ineficiência das contrações (motor)
- Ação: occitocina, fórceps
PARADA SECUNDARIA DA DESCIDA = dilatação total
- Altura igual após 1hs no período expulsivo
- Desproporção
PARTO TAQUITOCITO
- Descida e dilatação e expulsão do feto em <4hs
Distocia de ombros (Biacronial)
- Fatores de risco: Obesidade, macroscomia, DM, histórico anterior
- Após 60 segundos do desprendimento cefálico, o assistente deve realizar a rotação externa da apresentação fetal (reconstituindo a rotação interna), e tracionar o polo cefálico com cuidado e firmeza, mantendo os parietais sob as palmas das mãos. Essa tração não deve exceder em força
- 7-8 minutos para extração fetal
Manobras Externas para despreendimento
- Mc Roberts: agachamento (na parturiente em posição vertical) ou com a hiperextensão das coxas sobre o abdome (parturiente deitada)
- Rubin I: pressão supra-púbicafeita pelo auxiliar que estiver no lado do dorso/occipito fetal. Deve ser realizada por 30 segundos de forma contínua na diagonal, na tentativa de aduzir o ombro anterior. Se não houver sucesso, manter a manobra por mais 30 segundos em pulsos (como uma massagem cardíaca). A manobra pode ser realizada com o punho fechado ou com a mão espalmada.
- Gaskin: parturiente posicionada em quatro apoios, o assistente deve repetir a manobra de tração do polo cefálico para desprendimento, desta vez através do ombro posterior (que estará visível anteriormente em quatro apoios)
4.running start: posição de quatro apoios, pode-se solicitar que ela eleve e dobre o joelho do lado do dorso fetal, como a posição de início de corrida. Essa posição maximiza a mobilidade da pelve
Se não funcionar > manobras internas
Manobras Internas para desprendimento
Considerar sempre partir da medida menos invasiva para a mais invasiva.
Inicia-se com a colocação dos dedos indicador e médio sobre a escápula posterior fetal, empurrando o concepto com o biacromial no diâmetro anteroposterior para um diâmetro oblíquo, com leve tração da cabeça simultânea para desprendimento (Rubin II) (Figura 2).
Se não houver resposta, os dedos sobre a escápula posterior devem ser mantidos, e os dedos indicador e médio da mão contralateral do assistente devem posicionar-se sobre a clavícula fetal, anteriormente, repetindo a tentativa de rotação para o mesmo oblíquo (Woods) (Figura 3).
Sem sucesso de resolução, os dedos indicador e médio do assistente colocados sobre a escápula fetal devem deslocar-se anteriormente para a clavícula ipsilateral, e os dedos sobre a clavícula posterior devem deslizar para a escápula posterior, realizando a rotação no sentido inverso, para o oblíquo seguinte (parafuso)(Figura 4).
A retirada do ombro posterior (manobra de Jacquemier) pode ser realizada com a parturiente em Gaskin ou em posição de litotomia e é realizada introduzindo-se a mão que se encontra no lado da face do feto na chanfradura sacrociática da pelve materna passando pela face e ventre fetal até alcançar o braço posterior. A mão fetal deve ser tracionada delicadamente passando pelo ventre e pela face fetal. Esta manobra transforma o diâmetro biacromial em axiloacromial, de menor tamanho, e causa a rotação do feto, que é retirado em Occípito-sacra. Para essa manobra, um sling axilar pode ser necessário, com auxílio de uma sonda vesical para tração do membro superior fetal. Apesar de ser mais complexa, tem a vantagem de não necessitar a tração do polo cefálico. Esta manobra frequentemente fratura os ossos do braço, porém raramente provoca lesão nervosa.
Excepcionalmente, nenhuma dessas medidas isoladas ou em conjunto serão suficientes para o desprendimento fetal. Nesse caso, medidas de resgate devem ser iniciadas. Entre elas, incluem-se a fratura de uma ou de ambas as clavículas fetais, a cesariana para resolução da distócia, a manobra de Zavanelli (que consiste em recolocar a cabeça fetal dentro do útero mediante anestesia geral com halogenados, e proceder para cesariana).
Toco traumatismo
maternas (hemorragia, lesão de reto, laceração de vagina e colo, atonia vesical, fístula, rotura uterina, disjunção púbica e neuropatia femural) e/ou fetais (escoriações, lesão plexo braquial, fratura úmero e clavícula, paralisia facial e do diafragma, sofrimento fetal, encefalopatia hipóxico-isquêmica e óbito).
Q. Prova: Parto Cesariana à pedido
- cesariana a pedido não deve ser realizada antes das 39 semanas de gestação
- é importante registrar em prontuário o desejo da paciente e os fatores que foram determinantes para a escolha, e coletar assinatura em um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
TIPOS
- Simpson: mais usado => usado para qualquer variedade de posição, exceto transversa
dupla pega de Scanzoni poderá ser necessária em apresentações cefálicas, variedades posteriores oblíquas, para rotação de 135° - Kielland: fórceps reto => usado para realizar rotação, pode ser aplicado em transversa e corrige assinclitismo
- Piper: para cabeça derradeira
Pegada ideal
- Biparietomalomentoniana
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA PEGADA IDEAL = VERIFICAÇÃO DA PEGADA
● A pequena fontanela (lambda ou fontanela posterior) deverá estar na distância de um dedo transverso do plano dos pedículos.
● A sutura sagital estará perpendicular e equidistante ao plano das hastes, em toda a sua extensão.
● Ao se tentar introduzir um dedo entre o fórcipe e a cabeça fetal, não se deve ter acesso às fenestras.
Classificação
*Desprendimento ou Alivio
- Couro cabeludo visivel
- Cranio fetal atingiu o assoalho pelvico
- Sutura sagital no diametro anteroposterior
- Rotação <45 graus
*Baixo
- Plano +2 de DeLee ou abaixo dele
- Rotação < ou >que 45 graus
*Medio
- Acima de +2 de DeLee
- Cabeça insinuada
*Alto
- Proscrito
Indicações
- Prolfilaticas
- Mães cardiopatas»_space; que precisam de parto rapido
- pneumopatias
- cabeça derradeira
- Maternas
- Falta de puxo
- Esgotamento materno
- Fetais
- Sofrimento fetal agudo
Coendições de Praticabilidade
*Maternas
- Dilatação total e cabeça insinuada
- Proporcionalidade da bacia
- Canal de parto sem obstáculos
- Reto e bexiga vazios
Fetais
- Feto vivo (feto morto recente pode usar)
- Cabeça insinuada
- Membranas rotas
*Operador
- operador habilitado
- obediência à técnica
- certeza da variedade de posição
Complicações
*Maternas
- Laceração de trajeto ou de colo
- Laceração de reto e bexiga
- Hemorragia
*Fetais
- Cefalo-hematoma
- Hemorragia intracraniana
- Escoriações/lacerações
Vácuo-extrator
Posicinamento do vacuo campanula fora das fontanelas -> sobre os ossos em cima da sutura sagital
- Indicações semilares ao do forcis
- Não pode ser usado < 34 semanas»_space; risco de hemorargia intracraniana
- Contraindicado = apresentação pelvica, apresentação de bregma, apresentação de face, suspeita de desprorpoção cefalo pelvica
- Falha apos 3 trações sem descida»_space; cesariana indicada
- Maior risco de cefalo-hematoma
PRÉ-REQUISITOS PARA APLICAÇÃO DO FÓRCIPE
- A extração é possível?
- presença das condições de praticabilidade - aplicação do fórcipe está indicada?
- presença de indicações responde a essa pergunta. - aplicação do fórcipe é a melhor maneira de concluir o parto?
A análise das possibilidades para a terminação do parto indica que o fórcipe é a melhor opção
Tecnica geral de Aplicação
Posição de litotomia
● Cuidados de assepsia e antissepsia da vulva, do períneo e da vagina.
● Analgesia peridural ou bloqueio bilateral dos pudendos.
● Cateterismo vesical para esvaziamento da bexiga.
● Verificação das condições de praticabilidade do fórcipe.
● Episiotomia (*).
Apresentação do fórcipe à vulva: o fórcipe é colocado à frente do períneo, simulando a posição que irá ocupar quando aplicado na pelve.
● Escolha da primeira colher
● Introdução dos dedos-guia: os dedos-guia, como o próprio nome já diz, guiarão as colheres do fórcipe pelo canal de parto.
● Aplicação da primeira colher.
● Aplicação da segunda colher.
● Articulação das colheres.
● Verificação da pegada ( ).
● Rotação (se necessária), tração e extração: a rotação e a tração devem ser realizadas durante a contração uterina. A tração deve ser interrompida antes de se
completar o parto da cabeça fetal, pois se ela se desprender com o fórcipe, o instrumento pode escorregar e causar lesões no feto e na mãe.
● Retirada dos instrumentos: as colheres são removidas com movimentos inversos aos da aplicação, seguindo a conformação do polo cefálico e do períneo. O
desprendimento é controlado pela manobra de Ritgen modificada.
● Revisão do canal de parto: após expulsão do feto e da placenta, é obrigatória a inspeção do canal do parto e do colo uterino em busca do diagnóstico precoce e da
correção de lacerações do trajeto, que são causas frequentes de hemorragia no quarto período do parto.
ATENÇÃO
● Na prática clínica, o fórcipe mais aplicado é o Simpson. Por esse motivo, os princípios e as particularidades da aplicação desse fórcipe serão revisados a seguir.
● Não existe rotação máxima para o uso do fórcipe. O mesmo pode ser utilizado para pequenas ou grandes rotações.
● Para pequenas rotações pode-se utilizar o fórcipe de Simpson e para grandes rotações dá-se preferência ao fórcipe de Kielland.
● As rotações de maior amplitude associam-se a maiores riscos de lesões materno-fetais e, por conta disso, rotações maiores que 45º já são classificadas como fórcipe
baixo e não mais um fórcipe de alívio.
Figura
