PNAR, Toxo, CMV e Rubeola

Question 1

Principais causas de morte materna

Answer 1

• Infecção
• Hipertensão
• Hemorragia

A vida do binômio feto-mae corre risco - usar critério de sobrevida materna e maturidade fetal as 34 semanas

Question 2

Gestação de alto risco - Intercorrências

Answer 2

Qualquer agravo que ocorra durante a gestação: infecções que possam levar a infecções congênitas como rubéola, toxo, cmv; nefropatias, hemopatias, doenças autoimunes, epilepsia.

Question 3

Gestação de alto risco - Doenças obstétricas na gestação atual

Answer 3

• Macrossomia (GIG - mães diabéticas)/ PIG por HAS materna
• Número de fetos -> quanto maior o numero, maior a chance de baixo peso e prematuridade
• Volume do líquido amniótico: condições que aumentam ou que diminuam (rompimento da bolsa)
• Trabalho de parto pré-termo
• Gravidez prolongada (> 42 semanas)
• Ganho ponderal - Pequeno ou excessivo
• Pré-eclâmpsia
• Ruptura prematura das membranas
• Sangramento de origem uterina
• Aloimunização (Mãe Rh- e pai Rh+)

Question 4

Gestação de alto risco - História reprodutiva anterior

Answer 4

• Morte perinatal (explicada ou inexplicada)
• Recém-nascido (pré-termo <37 semanas, malformado) no peso adequado
• Recorrência de abortamentos - adotar medidas preventivas
• Esterilidade/infertilidade (uso de hormônios, ciclos de reprodução assistida)
• Intervalo interpartal < 2 anos ou > 5 anos
• Síndromes hemorrágicas (DPP)
• Síndromes hipertensivas (eclampsia, pré-eclâmpsia)
• Cirurgia uterina anterior
  Menor capacidade de contração das fibras uterinas e risco de ruptura na região cicatricial

Question 5

Periodicidade das consultas no Pré-natal de alto risco

Answer 5

Periodicidade das consultas
Quinzenal até 30ª semana (dependendo do grau de risco)
Semanal da 30ª semana até o parto
Acompanhamento multidisciplinar
Monitorização da vitalidade materna e fetal sistemática - rastrear possíveis causas de descompensação e distúrbios que diminuam a vitalidade fetal

Question 6

USG Inicial

Answer 6

Entre 6-10 semanas
Preferencialmente via vaginal
Importância
Afastar gestação ectópica, NTG (mola), área de descolamento → norteia rumo da gestação
Datar a idade gestacional

Question 7

USG na obstetrícia

Answer 7

Transvaginal: entre 5ª e 10ª semanas
USG do 1º trimestre: entre 11 e 14 semanas
USG do 2º trimestre: entre 20 e 24 semanas
- com doppler colorido da a. umbilical e aa. uterinas e avaliação do colo uterino

USG obstétrica (avaliar crescimento fetal): entre 30 e 40 semanas

Question 8

Confirmação de infecção fetal

Answer 8

Identificação do moo sangue fetal ou liquido amniótico
Alteração morfológica no USG (altamente sugestivo)

Question 9

Infecções congênitas

Answer 9

Exame inicial - abertura do pré-natal -> 1º trim -> repetir em pacientes suscetíveis no 2º e 3º
Toxoplasmose
Rubéola
CMV

Question 10

Toxoplasmose

Answer 10

Formas de transmissão materna: oocistos, taquizoítos (infecção aguda) e cistos teciduais com bradizoítos (infecção indolente)
Transmissão materna: taquizoita via placentária
IgG - IgM - = suscetível (repetir 1º, 2º e 3º tri)
IgG + IgM- = infecção pregressa na maioria dos casos indica imunidade (na duvida pedir avidez)
IgG - IgM + = infecção aguda ou falso +
IgG+ IgM + = infecção recente (pedir avidez)

IgM pode ficar ativa por ate 6 meses (a baixa imunidade na gestação pode prolongar IgM) => pedir avidez de anticorpos IgG (a avidez aumenta com o passar do tempo» alta avidez indica infecção há mais de 16 semanas)
< 30% infecção recente
30 a 60% boderline
>60% antiga

Question 11

Susceptível IgG - e IgM -

Answer 11

• Não comer carne crua ou malpassada.
• Dar preferência para carnes congeladas.
• Não comer ovos crus ou malcozidos.
• Beber somente água filtrada ou fervida.
• Usar luvas para manipular alimentos e carnes cruas.
• Não usar a mesma faca para cortar carnes, vegetais e frutas.
• Lavar bem frutas, verduras e legumes (entretanto, recomenda-se não comer verduras cruas).
• Evitar contato com gatos e com tudo que possa estar contaminado com suas fezes.
• Alimentar gatos domésticos com rações comerciais e
  evitar que circulem na rua, onde podem se contaminar, principalmente pela ingestão de roedores.
• Usar luvas e máscara se manusear terra (inclusive para varrer pátio com terra).

Question 12

Toxoplasmose IgM positivo -> iniciar tratamento
IgG - IgM+

Answer 12

• Iniciar TTO medicamentoso
• repetir IgG, IgM em 14-21dias&raquo_space; se manter IgG (-)e IgM (+)&raquo_space; falso suspender medicação

*Gestante < 16 semanas
- Iniciar Espiramicina (Rovamicina) 3g/dia (prevenção secundaria - prevenir a passagem do parasita da gestante ao concepto - proteger o feto pela transmissão vertical)&raquo_space; PNAR
- PNAR
- Realizar amniocentese para PCR 4 semanas após confirmação e acima de18 semanas (avaliar infecção fetal)
- Se converter para IgG (+) ou PCR (+) = manter Espiramicina ate 16 semanas&raquo_space; trocar para o tratamento tríplice Pirimetamina (Daraprim) 50 mg/dia + Sulfadiazina 3g/dia + Ácido folínico (Leucovorin) 15 mg 2x/semana

OBS: tratamento com sulfadiazina e pirimetamina é contraindicado no primeiro trimestre

Gestante > 16 semanas
- Iniciar Espiramicina (Rovamicina) 3g/dia&raquo_space; PNAR
- PNAR
- Realizar amniocentese para PCR 6 semanas após confirmação e acima de 18 semanas (avaliar infecção fetal)
- Se converter para IgG (+) ou PCR (+) = trocar para o tratamento tríplice
Pirimetamina (Daraprim) 50 mg/dia + Sulfadiazina 3g/dia + Ácido folínico (Leucovorin) 15 mg 2x/semana

• USG seriada 12, 20 e 24ª semana - buscar sinais de contaminação fetal

OBS: sulfadiazina e pirimetamina&raquo_space; ela inibe a di-hidrofolato redutase, que é importante na síntese do ácido fólico&raquo_space; importante a associação de ácido folínico, coleta de HMG a cada 15 dias para controle de leucócitos, hemoglobina e plaquetas e também, a realização de ultrassonografia para avaliar a possibilidade de anemia fetal com doppler da artéria cerebral média

Question 13

Toxoplasmose IgM positivo -> iniciar tratamento
IgG + IgM+

Answer 13

• Iniciar tto sem confirmar e solicitar Teste confirmatório&raquo_space; avidez do IgG

Gestante < 16 semanas
- Iniciar Espiramicina (Rovamicina) 3g/dia (prevenção secundaria - prevenir a passagem do parasita da gestante ao concepto - proteger o feto pela transmissão vertical)&raquo_space; PNAR
- PNAR
- Realizar amniocentese para PCR 6 semanas após confirmação e acima de 18 semanas (avaliar infecção fetal)
- Se IgG baixa avidez ou PCR (+) = trocar para o tratamento tríplice
Pirimetamina (Daraprim) 50 mg/dia
Sulfadiazina 3g/dia
Ácido folínico (Leucovorin) 15 mg 2x/semana
- Se IgG alta avidez = descarta-se que a infecção tenha ocorrido na gestação em curso, suspende-se a espiramicina e a gestante é mantida no pré-natal de risco habitual.

Gestante > 16 semanas
- Iniciar Pirimetamina (Daraprim) 50 mg/dia; Sulfadiazina 3g/dia; Ácido folínico (Leucovorin) 15 mg 2x/semana&raquo_space; PNAR
- PNAR
- Realizar amniocentese para PCR 6 semanas após confirmação e acima de 20 semanas (avaliar infecção fetal)
- Se PCR (-) = trocar para Espiramicina até o parto
- USG 12, 20 e 24ª semana - buscar sinais de contaminação fetal e anemia fetal

*Atenção!** exceção à regra: paciente no terceiro trimestre de gestação&raquo_space; manutenção do esquema tríplice sem realização da amniocentese, já que nesse período a taxa de transmissão vertical é muito elevada e os riscos do procedimento superam os benefícios

Question 14

Achados ultrassonográficos da toxoplasmose

Answer 14

Hidrocefalia
Macrocrania
Calcificações intracranianas (a mais característica para suspeita diagnóstica) e/ou hepáticas
Hepatoesplenomegalia
Placenta = aumento da espessura e calcificações grosseiras
RCIU

Question 15

Feto infectado - prevenção terciaria

Answer 15

Pirimetamina (Daraprim) 50 mg/dia
Sulfadiazina 3g/dia
Ácido folínico (Leucovorin) 15 mg 2x/semana

Caso haja toxicidade gástrica da gestante alternar com espiramicina 3g/dia a cada 3 semanas

Ate o final da gestação

OBS: risco de transmissão na soroconversão para a toxoplasmose aumenta com o evoluir da gestação

Question 16

RN com toxoplasmose congênita

Answer 16

TTO por 12 meses:
Pirimetamina (Daraprim) 50 mg/dia
Sulfadiazina 3g/dia
Ácido folínico (Leucovorin) 15 mg 2x/semana
Corticoesteroide

Caso haja toxicidade gástrica da gestante alternar com espiramicina 3g/dia a cada 3 semanas

Ate o final da gestação

OBS: risco de transmissão na soroconversão para a toxoplasmose aumenta com o evoluir da gestação

Question 17

Rubéola

Answer 17

• Agente: RNA virtus (família togavirus)
• Período de transmissão: 7 dias antes e após o rash cutâneo
• Após vacinação, evitar gestação por no mínimo 3 meses

Question 18

Risco de transmissão materno- fetal

Answer 18

Quanto mais precoce for a infecção materna e acontecer a infecção fetal, pior o acometimento

< 11 semanas ⇒ síndrome de rubéola congênita (surdez, catarata, microcefalia, malformações cardíacas

11-18 semanas: surdez e distúrbios do DNPM

> 18 semanas: sem defeitos ou poucos defeitos fetais

Question 19

Achados ultrassonográficos para rubéola

Answer 19

• Catarata
• Microftalmia
• Microcefalia
• MF (malformações) cardíacas (CIV - comunicação interventricular)
• RCF
• Hidropsia fetal
• Placenta: aumento da espessura, calcificações grosseiras
  Obs: grifos são patognomônicos

Question 20

CMV

Answer 20

Agente: DNA vírus (família herpesvírus)
Transmissão por contato íntimo, pessoa-a-pessoa
Transmissão para o feto
Via transplacentária
Clínica
Febre linfadenomegalia, anorexia, fadiga (mono like síndrome)

Question 21

Achados ultrassonográficos CMV

Answer 21

Esplenomegalia
Placentomegalia
Hidrocefalia
Microcefalia
Calcificações intracranianas periventriculares (é a mais característica do CMV)
RCIU
Hidropsia fetal
Calcificações intra hepáticas
Hipercogenicidade de alças

Question 22

Tratamento e prognóstico CMV

Answer 22

• IgM (+) = Aminiocentese
  Valaciclovir
  Ganciclovir
  Assintomáticos: é a grande maioria, com possíveis sequelas tardias - surdez, coriorretinite, microcefalia, déficit motor

Question 23

imcompetencia cervical

Answer 23

avaliação de IC pode ser realizada fora do período gestacional, sendo a histerossalpingografia o melh

Question 24

Herpes genital

Answer 24

• infecção recorrente de herpes genital na gestação deve iniciar profilaxia para a doença a partir de 36 semanas
• Aciclovir 400mg, 3 vezes ao dia, até o parto.

Question 25

Classificação dos medicamentos segundo seu risco na gestação - A

Answer 25

• Risco A : Não há evidência de risco em mulheres. Estudos bem controlados não revelaram problemas no primeiro trimestre de gestação e não há evidências de problemas no segundo e terceiro trimestre.

Question 26

Classificação dos medicamentos segundo seu risco na gestação - B

Answer 26

• Risco B : Não há estudos adequados em mulheres. Em experiências com animais não foram encontrados riscos, mas foram encontrados efeitos colaterais que não foram confirmados em mulheres, especialmente no último trimestre de gestação.

Question 27

Classificação dos medicamentos segundo seu risco na gestação - C

Answer 27

• Risco C : Não há estudos adequados em mulheres. Em experiências com animais ocorreram efeitos colaterais no feto, mas o benefício do produto pode justificar o risco potencial na gravidez.

BUPROPIONA

Question 28

Classificação dos medicamentos segundo seu risco na gestação - D

Answer 28

• Risco D : Há evidência de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício justificar o risco potencial, em situações de risco de vida ou doenças graves para as quais não se possa utilizar remédios mais seguros.

CARBAMAZEPINA

Question 29

Classificação dos medicamentos segundo seu risco na gestação - X

Answer 29

• Risco X : Estudos revelaram má formação fetal ou aborto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios, não usar em hipótese alguma durante a gravidez.