Registros e anotações em Enfermagem Flashcards
Definição de Anotações de enfermagem:
Registro IMEDIATO de informações sobre o paciente, procedimentos realizados, orientações fornecidas e informações colhidas para assegurar a comunicação entre a equipe e auxiliar na sistematização do processo de enfermagem.
Quando deve ser feita a anotação de enfermagem ?
Deve ser feita logo após o procedimento, ocorrência ou orientação por qualquer membro da equipe de enfermagem (auxiliar, técnico ou enfermeiro).
As anotações devem ser claras,obedecendo uma sequência cronológica (manhã-tarde-noite) e lógica (sentido céfalo-caudal), objetiva, legível, informando data e hora, escritos de caneta e carimbado e rubricado com nome e número do COREN do profissional de forma a não comprometer a leitura do registro.
Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro.
Devido a realidade extremamente corrida do SUS ,é permitido que um profissional administre uma medicação e outro se encarregue de fazer as anotações e registro .
Verdadeiro ou falso?
Falso . Não é permitido o registro por outro profissional que não realizou cuidado. Lembre-se: quem prepara, o administra e registra;
As anotações de enfermagem não devem conter espaços em ——————. Deve-se passar uma linha única nos espaços vazios;
Branco .
As anotações de enfermagem podem ser corrigidas com o uso de corretivos ,desde que não haja rasuras .
Verdadeiro ou falso?
Falso. As anotações devem ocorrer Sem rasuras ou com corretivo: Se for corrigir, sempre em texto corrido utilizando a palavra DIGO. Por exemplo: AVP no dorso da mão esquerda, digo, direita. Caso a anotação inteira esteja incorreta, deve-se passar um traço na diagonal, escrever ‘SEM EFEITO’ e realizar a correção na linha abaixo.
Nas anotações de enfermagem ,deve-se evitar termos abrangentes como ‘muito’ e ‘pouco’, quando possível, registrar as quantidades em ml, kg, cm, etc.
Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro
Deve-se utilizar termos técnicos e abreviaturas oficiais, como: SNG, SNE, AVP, AVC, etc.
Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro.
As anotações de enfermagem não devem ser escritos no gerúndio, como ‘fazendo’ ou ‘comendo’. São registros de acontecimentos no ————————, logo deve-se registrar: ‘realizado’, ‘inserido’, ‘feito’, etc.
Passado
Situações que devem ser feitas anotações de enfermagem:
- Aferição de sinais vitais
- Orientação sobre dieta
- Eliminações urinárias
- Intercorrências (vômito, desmaio)
- Procedimentos (sondagem, acesso venoso)
- Encaminhamentos
Exemplos de registros imediatos corretamente realizados :
01/11/2023 às 10h15min: Realizada punção venosa em veia basílica do MSD com jelco n° 24, conforme prescrição de enfermagem. Instalado soro fisiológico conforme prescrição médica. Fulana - Téc. de Enfermagem - COREN XXX.
01/11/2023 às 18h: Medicada com item 2 da prescrição médica após referir cefaleia. Fulana - TE COREN XXX.
01/12/2023 às 10h10min: Realizada troca de curativo oclusivo de ferida operatória abdominal, na linha esternal de 10cm de comprimento, que se apresenta limpa, seca e sem sinais cardinais de inflamação. Realizada limpeza com soro fisiológico e oclusão com gaze e micropore. Enf. Fulana - COREN XXX.
EXEMPLO DE REGISTRO: ADMISSÃO:
10/12/23 às 8h: L.C.R, sexo feminino, 26 anos, compareceu à unidade deambulando, acompanhada de seu esposo Sr. Jeferson, e foi admitida para submeter-se ao procedimento de laqueadura tubária. Orientada, ansiosa, consciente, nega alergias alimentares, medicamentosas e outras patologias. Orientada sobre o procedimento, rotina da instituição, assinado o termo de conscientização e recolhido os exames laboratoriais previamente solicitados. Aguarda o procedimento em leito de número 4, enfermaria 2.
SSVV: PA - 130X70 mmHg; Tax - 36,4ºC; FC - 92 bpm; FR - 19 irpm; SpO² - 99%; Dor: Nível 0 na escala visual analógica.
Enf. Xxxxxxxxx- COREN/CE 000.000
TRANSFERÊNCIA:
10/12/23 às 15h: Paciente Y.M.S, sexo feminino, 19 anos, foi transferida da UPA para o Hospital de Emergência e Trauma da cidade em virtude do agravamento do quadro clínico, necessitando de acompanhamento por médico especialista em ortopedia e trauma e realização de tomografia computadorizada e ressonância magnética, exames que não são realizados na UPA. O transporte foi realizado pelo SAMU, acionado pela equipe de enfermagem. Solicitada limpeza do leito para liberação. Sem intercorrências.
Enf. yyyyyyyyyyy- COREN/CE 000.000
Alta hospitalar:
ALTA HOSPITALAR
10/12/2023 às 10h45m: Paciente L.D.B, sexo masculino, 56 anos, deixa o setor em virtude de melhora clínica e alta do médico urologista Dr. João Batista. Verificados SSVV estavam preservados (PA: 110/60 mmHg - FR: 16 irpm - FC: 76 bpm - SpO²: 98% - Tax: 36,8ºC). Paciente sai em uso de SVD nº 16 e foi orientado a comparecer à UBS do seu bairro em 30 dias para troca de sonda. Retirado AVP em MSE. Acompanhado de sua esposa Dilma, deixa o setor deambulando e retorna para sua residência por meio de transporte próprio. Sem intercorrências ou queixas.
Enf. Zzzzzzzzzzzzz. COREN/CE 000.000.
ÓBITO:
10/12/2023 às 12h23m: Paciente L.R.V.A, 47 anos, sexo masculino, foi a óbito às 11h47m, constatado pelo Dr. Medeiros após PCR às 11h00m e 47 minutos de RCP realizada pela equipe multiprofissional (Dr. Medeiros, Enf. Lídia, Téc. Aline e Fisio Ítalo). O médico comunicou a família sobre o óbito. Foi solicitado pela sua esposa que a aliança de casamento não fosse retirada. Questionada sobre a doação de órgãos, a família negou a solicitação. Realizado preparo do corpo retirando AVP no MDS. Feito tamponamento com 1 pacote de algodão em todos os orifícios. Realizada identificação no tórax do paciente e no exterior do saco para óbito. Comunicado e encaminhado corpo ao necrotério pelo maqueiro Mateus para liberação do corpo da instituição mediante protocolos. Solicitada limpeza do leito e comunicada a coordenação sobre liberação do leito.
Enf. MMMMMMM - COREN/CE 000.000
