Diabetes

Question 1

Aspectos chave do Diabetes :

Answer 1

► Dos casos de diabetes melito (DM), 90 a 95% são do tipo 2 (DM2), e, destes, 80% estão relacionados a sobrepeso ou obesidade.

► A busca ativa do diagnóstico do DM2 deve ser orientada pela presença de fatores de risco, uma vez que muitos indivíduos acometidos podem permanecer assintomáticos durante muito tempo.

► A recomendação terapêutica atual para o DM2 de diagnóstico recente inclui o uso de metformina.

► O DM2 é uma doença evolutiva, e, independentemente da adesão adequada ao tratamento, com o tempo, muitas pessoas precisarão de terapia combinada com ou sem insulina.

► O tratamento do DM tipo 1 (DM1) é sempre insulinoterapia intensiva.

► No plano terapêutico, deve-se enfatizar a diminuição do risco cardiovascular global por meio de mudanças no estilo de vida (MEVs), incluindo alimentação, aconselhamento sobre tabagismo, uso de álcool e outras drogas e atividade física.

► A abordagem centrada na pessoa e a participação em grupos de suporte, reflexão e educação em saúde permitem a livre expressão, pelos pacientes, de suas dúvidas, escolhas e desafios em relação ao seu próprio cuidado.

Question 2

Qual é a classificação do diabetes mellitus (DM) segundo a Organização Mundial da Saúde e a Associação Americana de Diabetes, e quais são as condições pré-diabéticas reconhecidas?

Answer 2

O diabetes mellitus (DM) é caracterizado pela hiperglicemia crônica devido a defeitos na ação ou secreção da insulina, ou ambos. Segundo classificações da Organização Mundial da Saúde e Associação Americana de Diabetes, recomendadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes, o DM é dividido em quatro categorias principais: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM, e DM gestacional (DMG). Além disso, existem condições pré-diabéticas como a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose diminuída, atualmente descritas como risco aumentado de diabetes.

Question 3

Quais são as estatísticas sobre a prevalência de diabetes no Brasil, e como esses dados podem auxiliar as equipes de saúde da família em suas estratégias de diagnóstico e gestão da doença?

Answer 3

• Epidemia Global: Diabetes está se tornando epidêmico globalmente devido ao envelhecimento da população, aumento da obesidade e sedentarismo.
• Prevalência no Brasil: A prevalência de diabetes no Brasil foi estimada em 7,6%.
• Dados da Vigilância de Fatores de Risco: Dados apontam que a frequência do diagnóstico médico prévio de diabetes entre a população com 18 anos ou mais nas 27 capitais é de 8,9%.
• Diferenças Demográficas: Menor prevalência entre homens (7,8%) do que mulheres (9,9%), aumentando com a idade para ambos os sexos.
• Utilidade dos Dados: Percentuais podem auxiliar equipes de saúde da família a estimar o número de diabéticos em seu território e avaliar a necessidade de intensificar a busca ativa por diagnósticos.

Question 4

Quais são os principais desafios e estratégias no manejo do diabetes mellitus (DM) na atenção primária à saúde no Brasil, e como a reorganização dessa atenção tem impactado as taxas de internação?

Answer 4

• Importância do DM: Diabetes mellitus (DM) está entre os cinco principais problemas gerenciados por médicos de família e comunidade.
• Impacto nas Internações: Responsável por cerca de 5% das internações relacionadas a condições que poderiam ser gerenciadas pela atenção primária à saúde (APS) no Brasil, observando-se uma tendência de queda nos últimos anos.
• Melhoria na APS: A queda nas internações pode estar relacionada à reorganização da APS no país.
• Manejo Clínico: O manejo clínico eficaz, incentivo à autonomia do paciente e continuidade dos cuidados são cruciais para reduzir complicações e mortalidade relacionadas ao DM.
• Requisitos para Médicos: Para cuidado efetivo, médicos necessitam de conhecimento técnico atualizado, habilidades de comunicação e uso de tecnologias apropriadas para a APS.

Question 5

Por que é importante realizar uma busca ativa por diagnósticos de Diabetes ?

Answer 5

Muitas pessoas com diabetes permanecem assintomáticas por um longo tempo, e frequentemente o diagnóstico ocorre apenas após o surgimento de complicações tardias. Estima-se que cerca de 50% dos casos de diabetes não sejam diagnosticados. Portanto, é crucial realizar uma busca ativa por diagnósticos, focando na identificação e compreensão dos fatores de risco associados à doença.

Question 6

Classificação e etiologia do Diabetes :

Answer 6

Classificação e etiologia do diabetes:

• DM1: Causado pela destruição das células beta-pancreáticas, representando 5 a 10% dos casos. É mais comum em crianças e pode ser autoimune (tipo 1A) ou idiopático (tipo 1B), com a forma LADA apresentando evolução mais lenta em adultos. Os anticorpos mais presentes em casos de diabetes mellitus tipo 1 são:
• Anticorpos anti-descarboxilase do ácido glutâmico (GADA)
• Anticorpos anti-insulina (IAA)
• Anticorpos anti-ilhotas (ICA)
• Anticorpos anti-transportador de zinco 8 (ZnT8) .Peptídeo C diminuído ou indetectável.
  Caracteriza-se por sintomatologia clássica e risco de cetoacidose diabética (CAD).
• DM2: Engloba 90 a 95% dos casos, aumentando em prevalência com a idade e frequentemente associado a sobrepeso e sedentarismo.
• Anticorpos: Geralmente não detectáveis.
• Peptídeo C: Normal ou elevado, especialmente nas fases iniciais. A maioria é assintomática inicialmente, podendo apresentar complicações crônicas no diagnóstico.
• Outros tipos específicos: Incluem diabetes devido a defeitos ou processos subjacentes específicos como MODY, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, indução por medicamentos, infecções, e síndromes genéticas associadas ao DM.
• LADA:
  
  • Anticorpos: Frequentemente detectáveis, similares aos encontrados no DM1, como GADA.
  • Peptídeo C: Geralmente diminuído devido à destruição progressiva das células beta.
• MODY:
  
  • Anticorpos: Geralmente não detectáveis, pois MODY não é uma forma autoimune de diabetes.
  • Peptídeo C: Normal ou elevado, dependendo do subtipo específico de MODY, refletindo a ausência de destruição autoimune das células beta.
• DMG (Diabetes Gestacional): Alterações glicêmicas variáveis diagnosticadas durante a gestação, afetando 1 a 14% das gravidezes. Geralmente é diagnosticado no 2º ou 3º trimestre da gestação .Após o parto, a maioria reverte para tolerância normal à glicose, mas há um risco significativo de desenvolver DM2 nos anos subsequentes.

Question 7

Quais são as recomendações do U.S. Preventive Services Task Force e da ADA para o rastreamento de diabetes, e quais sinais e estratégias são sugeridos para identificar indivíduos em risco?

Answer 7

1. Recomendações do U.S. Preventive Services Task Force: Este órgão sugere o rastreamento para diabetes em pacientes assintomáticos que apresentem uma pressão arterial sistólica (PAS) maior que 135 mmHg ou uma pressão arterial diastólica (PAD) maior que 80 mmHg. Essas condições devem ser observadas de forma sustentada para considerar o rastreamento.
2. Critérios Clínicos da ADA: A ADA fornece diretrizes adicionais para o rastreamento, abordando critérios clínicos que devem ser levados em conta. Esses critérios ajudam a orientar os profissionais de saúde na identificação precoce de indivíduos com maior risco de desenvolver diabetes, facilitando intervenções tempestivas.
3. Estratégia de Rastreamento Utilizando o Questionário FINDRISC: Uma abordagem eficaz para identificar pessoas com risco de desenvolver diabetes é o uso do questionário de Risco de Diabetes na Finlândia (FINDRISC). Esse instrumento pode ser aplicado por técnicos de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde após um breve treinamento, proporcionando uma triagem eficiente para o rastreamento específico de diabetes. Pacientes identificados com risco moderado a alto são então submetidos a exames específicos, como a Glicemia de Jejum (GJ), para confirmar o diagnóstico.
4. Sinais de Alerta para a Suspeita de Diabetes:
   • Sintomas Clássicos: A presença de poliúria (aumento do volume urinário), polidipsia (sede excessiva) e polifagia (aumento da fome) acompanhada de perda de peso não explicada sugere hiperglicemia e consequente glicosúria, que são indicativos clássicos de diabetes.
   • Outros Sintomas: Cansaço inexplicado, alterações visuais como visão embaçada, e infecções fúngicas recorrentes, como candidíase genital, também podem ser indicadores da doença.
   • Diabetes Tipo 1 (DM1): Caracteriza-se por um início abrupto, com sintomas de emagrecimento rápido, hiperglicemia grave, desidratação, cetonemia e cetonúria.
   • Complicações Graves: A cetoacidose diabética, associada ao DM1, e o coma hiperosmolar não cetótico, vinculado ao DM2, representam manifestações graves da doença que exigem remoção imediata para unidades de emergência.

Question 8

Critérios para rastreamento do Diabetes em adultos assintomáticos segundo a American Diabetes Association :

Answer 8

Question 9

Quais são os critérios utilizados para o diagnóstico de Diabetes Mellitus e como a hemoglobina glicada (HbA1c) se compara aos métodos tradicionais em termos de sensibilidade, especificidade e custo-benefício?

Answer 9

O diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) é estabelecido com base em critérios que incluem a Glicemia de Jejum (GJ), a glicemia casual, e a glicemia 2 horas após uma sobrecarga oral de 75 g de glicose (TOTG). Adicionalmente, a hemoglobina glicada (HbA1c ou A1C) foi introduzida como um critério diagnóstico alternativo devido à sua forte correlação com o risco de desenvolvimento de complicações tardias associadas ao DM. A utilização da HbA1c como ferramenta diagnóstica reconhece sua especificidade na detecção de alterações glicêmicas crônicas. No entanto, apesar de sua especificidade, a HbA1c apresenta menor sensibilidade em comparação aos métodos baseados em medição direta da glicemia plasmática, o que pode limitar seu uso isolado como critério diagnóstico primário. Além disso, os aspectos relacionados ao custo-benefício da utilização da HbA1c como método diagnóstico principal podem não ser viáveis para todos os sistemas de saúde, devido ao seu custo relativamente mais elevado em comparação às medições de glicemia. Portanto, enquanto a HbA1c oferece vantagens em termos de especificidade e conveniência, os critérios tradicionais baseados na glicemia plasmática continuam sendo essenciais para um diagnóstico abrangente e acessível do DM.

Question 10

Critérios diagnósticos de acordo com o exame solicitado :

Answer 10

Question 11

Quais são os critérios para o diagnóstico de Diabetes Mellitus em pacientes com sintomas sugestivos e assintomáticos, e quais exames adicionais podem ser necessários para diferenciar entre DM1 e DM2?

Answer 11

Para diagnosticar Diabetes Mellitus, uma glicemia casual superior a 200 mg/dL em presença de sintomas sugestivos é suficiente. Em casos assintomáticos ou com sintomas leves, duas medições de Glicemia de Jejum (GJ) acima de 126 mg/dL são necessárias. É crucial não alterar a dieta antes dos exames confirmatórios para prevenir o mascaramento do diagnóstico. O Teste de Tolerância à Glicose Oral (TOTG) é recomendado para indivíduos com alta suspeita clínica (dois ou mais fatores de risco) e GJ entre 100 e 126 mg/dL. Em situações específicas, principalmente em jovens adultos, pode ser necessário avaliar anticorpos como ICA, IAA e anti-GAD para distinguir entre DM1 e DM2, considerando a disponibilidade desses testes.

Question 12

Quais aspectos são cruciais na avaliação inicial de pacientes com diabetes para elaborar um plano terapêutico eficaz e personalizado?

Answer 12

A avaliação inicial de um paciente com diabetes deve incluir uma anamnese detalhada para classificar o tipo de diabetes, identificar comorbidades e fatores de risco cardiovascular adicionais, assim como transtornos mentais como ansiedade e depressão que podem afetar a adesão ao tratamento. Também é importante revisar histórico de tratamentos, controle glicêmico anterior, e experiências com efeitos colaterais ou hipoglicemia. É fundamental considerar as preocupações, expectativas e medos do paciente em relação à sua condição e futuro, discutir abertamente sobre a sexualidade e trabalhar em um plano terapêutico que envolva a família e grupos educativos.

Question 13

Qual a importância do exame físico na avaliação de pacientes com diabetes e quais procedimentos específicos devem ser incluídos para monitorar a saúde dos pés anualmente?

Answer 13

O exame físico em pacientes com diabetes deve focar na identificação de fatores de risco cardiovasculares e na detecção de complicações micro e macrovasculares. Embora frequentemente subestimada na prática clínica, a avaliação dos pés é essencial. Ela deve incluir testes de sensibilidade superficial (usando monofilamentos de 10 g) e profunda (com diapasão), além da palpação de pulsos, e inspeção para feridas, infecções, deformidades e alterações de trofismo. Esta avaliação dos pés deve ser feita pelo menos uma vez ao ano.

Question 14

Quais são os principais exames e métodos de monitoramento do controle glicêmico em pacientes diagnosticados com diabetes, e como são interpretados na gestão da doença?

Answer 14

Após o diagnóstico de diabetes, o controle glicêmico é monitorado através de Glicemia de Jejum (GJ), glicemia pós-prandial e hemoglobina glicada (HbA1c). Os testes de glicemia mostram os níveis de glicose no momento do teste, enquanto a HbA1c fornece uma média da glicose sanguínea nos últimos 2 a 4 meses. A HbA1c é recomendada quando a GJ está dentro das metas de controle, sendo que uma HbA1c de 6% corresponde aproximadamente a uma glicemia média de 126 mg/dL. Um aumento de 1% na HbA1c equivale a um aumento de cerca de 30 mg/dL na glicemia média. Se a GJ estiver normal, mas a HbA1c permanecer elevada, deve-se investigar a hiperglicemia pós-prandial, que pode ser monitorada pelo automonitoramento da glicemia capilar (AMGC), quando disponível. GJ e HbA1c devem ser solicitadas trimestralmente para pacientes em reavaliação do plano terapêutico. Apesar de o Ministério da Saúde recomendar tiras de glicemia capilar somente para usuários de insulina, o AMGC pode ser necessário de forma eventual para pacientes com DM2 não usuários de insulina, especialmente em situações de descompensação metabólica.

Question 15

Metas para o tratamento do Diabetes em adultos :

Answer 15

• Glicemia de Jejum (GJ) (mg/dL): Normoglicemia até 130 mg/dL
• Glicemia pré-prandial (mg/dL): Normoglicemia até 130 mg/dL
• Glicemia pós-prandial (mg/dL) dosada 2 horas após a refeição habitual: Menor do que 160, sendo aceitável até 180 mg/dL
• HbA1C (%): ≤7,0% em adultos; 7,5-8,5% em crianças, adolescentes, idosos, dependendo do estado de saúde
• Colesterol Total (CT): < 200
• HDL (mg/dL): > 40
• LDL (mg/dL): < 100 (risco baixo e intermediário) e < 70 (alto risco)
• Colesterol não HDL: Utilizado como referência preferencial quando os triglicérides estiverem > 300 mg/dL, devido à imprecisão do cálculo do LDL
• Triglicérides (mg/dL): 150
• Índice de Massa Corporal (IMC) (kg/m²): 20-25
• Pressão Arterial (PA) (mmHg): 130/80

Fonte: American Diabetes Association e Sociedade Brasileira de Diabetes.

Question 16

Como calcular a glicemia média estimada através da HbA1C?

Answer 16

Question 17

Quais são as diretrizes para a definição de metas de tratamento do diabetes mellitus, incluindo a personalização baseada em comorbidades, e como as metas de HbA1c variam para diferentes grupos de pacientes?

Answer 17

As metas de tratamento do diabetes mellitus (DM) não se restringem apenas à redução dos níveis glicêmicos e pressóricos, mas também incluem a adequação do peso e do perfil lipídico. No entanto, essas metas devem ser ajustadas individualmente, considerando fatores como comorbidades. A meta de HbA1c estabelecida é de 7% para adultos com diabetes, sem gravidez, pois níveis acima desse valor indicam a necessidade de revisão terapêutica. Para indivíduos com diagnóstico recente, sem doenças cardiovasculares (DCVs) e baixo risco de hipoglicemia, pode-se adotar metas mais rigorosas de HbA1c entre 6,0 e 6,5%. Contudo, para crianças, adolescentes, idosos fragilizados e pessoas com expectativa de vida limitada, metas mais flexíveis de HbA1c entre 7,5 e 8,5% são aceitáveis. Estudos indicam que um controle metabólico muito rigoroso em pessoas com DM2 que têm comorbidades significativas e alto risco cardiovascular pode elevar a mortalidade e o número de episódios de hipoglicemia grave.

Question 18

Quais são as recomendações para o acompanhamento clínico de pacientes com diabetes mellitus estáveis, incluindo a frequência de testes para glicemia de jejum, HbA1c, perfil lipídico, função renal e exame oftalmológico?

Answer 18

Para indivíduos com diabetes mellitus estáveis, a glicemia de jejum (GJ) deve ser solicitada conforme o julgamento clínico e a hemoglobina glicada (HbA1c) a cada 6 meses. O perfil lipídico, se estiver dentro dos parâmetros aceitáveis, deve ser monitorado anualmente ou com mais frequência caso haja tratamento para dislipidemia. A função renal, incluindo exame qualitativo de urina, creatinina com estimativa do clearance e pesquisa de microalbuminúria, assim como o exame oftalmológico (fundo de olho), devem ser avaliados anualmente desde o diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e após 5 anos do diagnóstico do diabetes mellitus tipo 1 (DM1).

Question 19

Acompanhamento de pessoas com Diabetes: Frequência terapêutica e observações:

Answer 19

• Em todos os encontros:
  
  • Dieta, atividade física, tabagismo: Avaliar dificuldades no autocuidado.
  • Avaliação do controle glicêmico:
    
    • Glicemia de Jejum (GJ): 2-4 vezes por ano, dependendo do controle glicêmico e a critério clínico.
    • Hemoglobina Glicada (HbA1c): 2-4 vezes por ano, baseado no controle glicêmico.
    • Automonitoramento da Glicemia Capilar (AMGC): Variável. Inclui testes pré-prandiais (antes das refeições) e pós-prandiais (2 horas após as refeições), além de testes adicionais para DM1 e DM2 em usuários de insulina (antes de dormir e na madrugada às 3 horas), dependendo do controle glicêmico e da terapêutica.
• Avaliação de comorbidades e outros fatores de risco:
  
  • Pressão Arterial (PA): Em todos os encontros para hipertensos.
  • Peso, Índice de Massa Corporal (IMC), Circunferência Abdominal (CA): Em todos os encontros para pessoas com sobrepeso.
  • Perfil Lipídico: Anualmente ou mais frequentemente em casos de dislipidemia.
• Avaliação de complicações micro/macrovasculares:
  
  • Função Renal: Anualmente. Inclui creatinina com estimativa do clearance (ClCr estimado) e microalbuminúria. Referenciar ao nefrologista pacientes com TFG < 30 mL/min/1,73 m², macroalbuminúria ou perda rápida de função renal.
  • Fundoscopia ou Retinografia Digital: Anualmente. Referenciar para oftalmologista ou realizar retinografia digital na ESF.
  • Exame dos Pés: Anualmente. Frequência maior se houver sinais de neuropatia, deformidade, feridas ou insuficiência arterial.
• Imunização:
  
  • Vírus Influenza: Anualmente.
  • DT (Difteria-Tétano): A cada 10 anos.
  • Pneumococos: Dose única se > 65 anos, repetir se < 65 anos ou com comorbidades.

Abreviações: GJ (Glicemia de Jejum), Cr (Creatinina), TFG (Taxa de Filtração Glomerular), ESF (Estratégia de Saúde da Família), DT (Difteria-Tétano), HbA1c (Hemoglobina Glicada), AMGC (Automonitoramento da Glicemia Capilar), PA (Pressão Arterial), CA (Circunferência Abdominal).

Question 20

Explique esse fluxograma :

Answer 20

A imagem representa um fluxograma que descreve as metas terapêuticas para a obtenção de um bom controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus (DM). Vamos explorar cada componente do fluxograma:

1. GMS: Glicemia Média Semanal, que deve ser mantida abaixo de 150 mg/dL. Este valor é considerado equivalente a uma hemoglobina glicada (HbA1c) de aproximadamente 6.9%. A GMS é uma média dos níveis de glicose ao longo de uma semana e é um indicador importante para avaliar o controle glicêmico a curto prazo.
2. Perfil Glicêmico: Refere-se à análise detalhada dos níveis de glicose ao longo do dia, incluindo as variações que ocorrem após as refeições e durante períodos de jejum. Um perfil glicêmico considerado dentro de um “traçado normal” indica que os níveis de glicose estão sendo mantidos dentro de uma faixa aceitável, o que é crucial para evitar complicações agudas e crônicas do diabetes.
3. VG: Variabilidade Glicêmica, que deve ser menor que 50 mg/dL. A VG mede as flutuações nos níveis de glicose e é um fator importante para avaliar o risco de complicações, particularmente em pacientes que utilizam insulina. Manter a VG baixa ajuda a prevenir variações extremas nos níveis de glicose, que podem ser perigosas.

O fluxograma enfatiza que a obtenção de um bom controle glicêmico não depende apenas de um único parâmetro, mas da combinação e normalização de todos esses três parâmetros (GMS, perfil glicêmico e VG). A utilização dessas métricas em conjunto permite uma abordagem mais completa e eficaz no manejo do diabetes, reduzindo o risco de complicações e melhorando a qualidade de vida do paciente. A gestão desses parâmetros geralmente é realizada com o auxílio de softwares e dispositivos modernos de monitoramento de glicemia, permitindo ajustes precisos no tratamento e na dieta dos pacientes.

Question 21

Resumo do tratamento não farmacológico do Diabetes :

Answer 21

1. Importância das MEVs (Medidas de Estilo de Vida)
- Dieta e Atividade Física: Inclui dieta balanceada e atividade física regular como terapia de primeira escolha para o diabetes.
- Efeito sobre o Controle Glicêmico: Efeito comparável aos antidiabéticos orais e redução do risco cardiovascular.
- Impacto da Obesidade e Inatividade: Afetam a sensibilidade à insulina e podem perpetuar descontrole metabólico.

2. Orientações Nutricionais Individualizadas
- Adaptação Segundo Características Pessoais: Dieta deve ser adaptada ao sexo, idade, peso e gasto calórico habitual do indivíduo.
- Prevenção da Hipoglicemia: Importância de seguir horários de refeições, evitar álcool e incluir uma ceia noturna.

3. Benefícios da Atividade Física
- Redução da HbA1c e Risco Cardiovascular: Melhora controle do diabetes e saúde cardiovascular, além de elevar a autoestima.
- Recomendações: Mais de 150 minutos semanais de exercício moderado a vigoroso, combinando aeróbicos e de resistência.
- Cuidados Durante o Exercício: Ajustes na dieta e insulina para evitar hipoglicemia, especialmente em usuários de insulina.

4. Contraindicações e Precauções
- Contraindicações: Exercícios vigorosos são contraindicados em casos de retinopatia proliferativa e neuropatia autonômica grave.
- Cuidados com o Calçado e Atividade: Necessários para indivíduos com alterações de sensibilidade ou lesões nos pés.

5. Prevenção de Diabetes em Indivíduos de Risco
- Redução de Peso e Atividade Física: Redução de 5 a 10% do peso corporal e aumento da atividade física podem reduzir em até 58% o risco de desenvolver diabetes.
- Uso de Metformina: Pode ser considerado, especialmente em indivíduos com obesidade.

Question 22

Tratamento farmacológico do Diabetes :

Answer 22

Tratamento do DM1 (Diabetes Mellitus Tipo 1):
- Insulinização Plena: Necessária para evitar cetoacidose e coma, envolve múltiplas doses diárias de insulina, combinando insulina basal com bólus de insulina ultrarrápida ou rápida.
- Complexidade do Regime: Esquema complexo que requer acompanhamento por especialista experiente na técnica.
- Atenção Especial a Crianças: Crianças são particularmente vulneráveis à hipoglicemia e suas famílias necessitam de treinamento intensivo.
- Suporte do Médico de Família: Deve monitorar o crescimento e desenvolvimento das crianças e jovens, oferecer suporte em dúvidas sobre o tratamento e atuar no primeiro atendimento em casos de complicações agudas.

Tratamento do DM2 (Diabetes Mellitus Tipo 2):
- Tratamento em Etapas: Inicia com medidas de estilo de vida (MEV) e uso de metformina.
- Evolução do Tratamento: Se o controle glicêmico permanecer inadequado, recomenda-se a introdução progressiva de outros fármacos e, eventualmente, insulinoterapia.

Essas diretrizes destacam a necessidade de uma abordagem cuidadosa e personalizada no tratamento do diabetes, especialmente em crianças com DM1, e a importância de ajustar o tratamento do DM2 conforme a resposta ao regime inicial.

Question 23

Resumo dos antidiabéticos orais:

Answer 23

Seleção de Medicação:
- Baseada em Características Individuais: A escolha do medicamento depende de fatores como níveis glicêmicos, peso, idade, presença de complicações ou comorbidades, e tolerância aos efeitos colaterais.

Mecanismos de Ação dos Antidiabéticos Orais:
- Incremento na Secreção de Insulina: Medicamentos como sulfonilureias e glinidas.
- Redução da Velocidade de Absorção de Glicídeos: Inibidores das α-glicosidases.
- Diminuição da Produção Hepática de Glicose: Biguanidas (ex. metformina).
- Aumento da Utilização Periférica de Glicose: Glitazonas.

Classes mais Recentes:
- Incretinas: Atuam aumentando a secreção de insulina, reduzindo a velocidade do esvaziamento gástrico, e inibindo a secreção de glucagon. Incluem miméticos (exenatida) e análogos (liraglutida e lixisenatida) do GLP-1, além de inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4, gliptinas) que bloqueiam a degradação do GLP-1.
- Inibidores de SGLT2: Atuam nos túbulos proximais dos rins, reduzindo a glicemia via inibição da recaptação de glicose, promovendo glicosúria e controlando a glicemia independentemente da secreção de insulina. Isso resulta em menor risco de hipoglicemia e pode auxiliar na perda de peso.

Question 24

Resumo sobre a metformina no tratamento do Diabetes :

Answer 24

• Fármaco de Escolha: Metformina é preferencial para pessoas com sobrepeso e obesidade, mostrando melhores resultados nos desfechos clínicos estudados.
• Benefícios: Não provoca hipoglicemia, pode auxiliar na perda de peso e tem efeito na redução dos níveis de LDL e triglicérides.
• Dose Inicial: Recomenda-se iniciar com 500 mg ou 850 mg após a refeição, idealmente no jantar.
• Efeitos Colaterais: São comuns inicialmente, mas tendem a diminuir com o tempo. Efeitos podem ser minimizados com o aumento gradual das doses ou usando formulações de ação prolongada.
• Contraindicações: Uso contraindicado em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) abaixo de 30 mL/min devido ao risco de acidose láctica.
• Precauções: Deve-se ter cautela com pacientes que tenham TFG entre 30 a 59 mL/min, no pré e pós-operatório, e em pacientes submetidos a exames de imagem com contraste para evitar complicações como a acidose láctica.

Question 25

Resumo sobre as sulfonilureias no tratamento do Diabetes :

Answer 25

• Uso como Primeira Escolha: Sulfonilureias são recomendadas para diabéticos tipo 2 que apresentam emagrecimento, pois estimulam o aumento da secreção pancreática de insulina e podem provocar ganho de peso.
• Cautela em Idosos: Devido ao risco aumentado de hipoglicemia, seu uso deve ser cauteloso em pacientes idosos.
• Risco de Hipoglicemia: Clorpropamida e glibenclamida apresentam maior risco de causar hipoglicemia comparativamente a outras drogas da mesma classe.
• Restrições Renais: Sulfonilureias e seus metabólitos geralmente não são recomendados para pacientes com perda significativa de função renal, exceto a gliclazida, que pode ser usada com extrema cautela.
• Eficácia Clínica: As sulfonilureias proporcionaram redução de complicações crônicas e mortalidade de maneira similar à insulina.
• Possíveis Efeitos Adversos: Há relatos de interferência no recondicionamento cardíaco pós-isquêmico, especialmente com a glibenclamida, embora uma ação deletéria em células beta humanas ainda não tenha sido definitivamente estabelecida.
• Segurança Cardiovascular da Gliclazida: Comprovada pelo estudo ADVANCE, indicando sua segurança em termos cardiovasculares.

Question 26

Resumo dos principais detalhes sobre o uso das gliptinas:

Answer 26

Mecanismo de Ação:
- As gliptinas atuam inibindo a enzima DPP-4, responsável pela degradação do GLP-1 endógeno, aumentando assim os níveis deste peptídeo que é crucial para a estabilização da glicemia pós-prandial.

Impacto no Metabolismo da Glicose:
- Ao aumentar os níveis de GLP-1, as gliptinas contribuem para uma maior estimulação da secreção de insulina e uma supressão mais eficaz do glucagon, ajudando assim a manter os níveis de glicose após as refeições.

Ajuste Posológico e Considerações Renais:
- Medicamentos como sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina e alogliptina necessitam de ajuste dosológico em pacientes com insuficiência renal, enquanto a linagliptina não requer ajustes de dose.

Efeitos na HbA1c e Peso:
- As gliptinas geralmente resultam em uma redução modesta da HbA1c e são neutras em relação aos efeitos sobre o peso, podendo ser usadas em monoterapia ou combinadas com outros antidiabéticos como metformina, glitazonas, sulfonilureias e insulina.

Considerações Clínicas:
- Todos os agentes da classe das incretinas podem causar intolerância gastrintestinal, sendo recomendada a utilização da menor dosagem no início do tratamento para minimizar efeitos adversos.

Question 27

Resumo sobre outros agentes incretinicos:

Answer 27

1. Exenatida:
- Tipo: Mimético do GLP-1.
- Mecanismo de Ação: A exenatida imita o peptídeo 1 similar ao glucagon (GLP-1), um hormônio que aumenta a secreção de insulina em resposta à ingestão de alimentos, suprime a secreção de glucagon e retarda o esvaziamento gástrico.
- Uso Clínico: Indicada como terapia adjuvante para melhorar o controle da glicose em pacientes com diabetes tipo 2 que estão em tratamento com metformina, uma sulfonilureia, ou em combinação com esses medicamentos.
- Benefícios Adicionais: Além do controle glicêmico, a exenatida pode promover perda de peso, o que é particularmente benéfico para pacientes diabéticos obesos.
- Efeitos Colaterais: Pode causar náuseas, vômitos e diarreia, especialmente no início do tratamento.

2. Liraglutida:
- Tipo: Análogo do GLP-1.
- Mecanismo de Ação: Similar à exenatida, a liraglutida aumenta a secreção de insulina, suprime a secreção de glucagon e retarda o esvaziamento gástrico.
- Uso Clínico: É a única da classe aprovada para uso em monoterapia, além de ser utilizada em combinação com outros medicamentos antidiabéticos.
- Benefícios Adicionais: Contribui para a perda de peso e pode reduzir o risco cardiovascular. Estudos mostraram que a liraglutida melhora significativamente os desfechos cardiovasculares em pacientes com alto risco cardiovascular.
- Efeitos Colaterais: Além dos efeitos gastrointestinais, a liraglutida pode estar associada a um risco aumentado de pancreatite.

3. Lixisenatida:
- Tipo: Análogo do GLP-1.
- Mecanismo de Ação: Funciona de maneira similar aos outros análogos do GLP-1, aumentando a secreção de insulina, suprimindo a secreção de glucagon e retardando o esvaziamento gástrico.
- Uso Clínico: Usada para melhorar o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2, geralmente em combinação com metformina e/ou uma sulfonilureia.
- Benefícios Adicionais: A lixisenatida ajuda no controle glicêmico sem causar ganho de peso e tem um baixo risco de hipoglicemia.
- Efeitos Colaterais: Possui efeitos gastrointestinais semelhantes aos outros agentes da classe e pode aumentar o risco de hipoglicemia sintomática se usada em combinação com medicamentos que também baixam a glicose.

Question 28

Resumo sobre os inibidores de SGLT2:

Answer 28

• Mecanismo de Ação: Os inibidores do SGLT2 promovem a excreção de glicose na urina ao impedir a reabsorção de glicose nos túbulos renais, o que leva à glicosúria.
• Benefícios Clínicos:
  
  • Baixo risco de hipoglicemia.
  • Promovem a perda de peso, tipicamente de 2 a 3 kg.
  • Redução da pressão arterial sistólica (PAS) de 4 a 6 mmHg.
• Combinação com Outros Medicamentos: Podem ser usados em conjunto com todos os agentes orais e insulina, ampliando a flexibilidade no manejo do diabetes.
• Efeitos Adversos:
  
  • Aumento do risco de infecções genitais e do trato urinário.
  • Possuem efeito diurético, que pode causar depleção de volume. Em pacientes com risco de depleção de volume, é necessário reduzir a dose ou evitar o uso.
• Contraindicações:
  
  • Não são recomendados para uso em pacientes com insuficiência renal (IR) moderada a grave devido à sua mecanismo de ação que depende da função renal.

Question 29

Qual das classes de antidiabéticos demonstrou maiores benefícios cardiovasculares ?

Answer 29

Entre as classes de antidiabéticos, os inibidores do SGLT2 e os agonistas do receptor de GLP-1 demonstraram os maiores benefícios cardiovasculares. Estes medicamentos não apenas ajudam a controlar os níveis de glicose no sangue, mas também oferecem proteção adicional contra problemas cardiovasculares, o que é especialmente valioso para pacientes com diabetes tipo 2, que têm um risco aumentado de doenças cardiovasculares.

Inibidores do SGLT2 como empagliflozina, canagliflozina e dapagliflozina foram associados à redução de hospitalização por insuficiência cardíaca e na melhoria de outros desfechos cardiovasculares em grandes estudos clínicos, como o estudo EMPA-REG OUTCOME.

Agonistas do receptor de GLP-1, como liraglutida, semaglutida e dulaglutida, têm mostrado reduzir significativamente os riscos de eventos cardiovasculares maiores, incluindo morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio não fatal e AVC não fatal, conforme evidenciado em estudos como o LEADER (Liraglutida) e o SUSTAIN-6 (Semaglutida).

Ambas as classes de medicamentos são importantes para pacientes com alto risco cardiovascular, proporcionando benefícios além do controle glicêmico.

Question 30

Fale sobre a associação dos SGLT2 e o tratamento da ICC.Essa classe de medicamentos é associada a aumento de sobrevida nessa patologia ?

Answer 30

Os inibidores do SGLT2 emergiram como uma classe importante de medicamentos para o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC), especialmente em pacientes com fração de ejeção reduzida (HFrEF). Esses medicamentos têm demonstrado não apenas melhorar o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2, mas também conferir benefícios substanciais na gestão da ICC, incluindo a possibilidade de aumentar a sobrevida.

1. Redução de Hospitalizações por Insuficiência Cardíaca:
Estudos como o DAPA-HF (dapagliflozina) e o EMPEROR-Reduced (empagliflozina) demonstraram que os inibidores do SGLT2 reduzem significativamente as taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com HFrEF. Esses benefícios foram observados tanto em pacientes diabéticos quanto não diabéticos.

2. Melhoria da Sobrevida:
Dados dos estudos mencionados sugerem que os inibidores do SGLT2 podem aumentar a sobrevida em pacientes com ICC. Por exemplo, no estudo DAPA-HF, a dapagliflozina reduziu a mortalidade cardiovascular em comparação com o placebo, indicando um benefício potencial na sobrevida. O estudo EMPEROR-Reduced também encontrou resultados semelhantes com empagliflozina, reduzindo o risco combinado de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca.

3. Mecanismo de Ação:
Acredita-se que os inibidores do SGLT2 melhoram a função cardíaca e renal através de vários mecanismos, incluindo a melhoria da função diastólica, redução da carga de trabalho do coração, melhoria do metabolismo energético cardíaco, redução da pré-carga através de efeitos diuréticos e natriuréticos, e proteção renal.

4. Indicações Clínicas:
Com base em tais estudos, várias diretrizes clínicas têm recomendado o uso de inibidores do SGLT2 no manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, independentemente da presença de diabetes.

A introdução dos inibidores do SGLT2 no tratamento da ICC representa um avanço significativo, com evidências robustas apoiando seu uso para melhorar os desfechos clínicos e possivelmente aumentar a sobrevida dos pacientes. Esses benefícios tornam os inibidores do SGLT2 uma opção terapêutica valiosa tanto para a gestão do diabetes tipo 2 quanto para a insuficiência cardíaca, destacando-se como um exemplo de como os tratamentos podem evoluir além de suas indicações originais para fornecer benefícios abrangentes em condições coexistentes.

Question 31

A hiperglicemia pós-prandial é um fator independente de risco para a doença macrovascular, impactando também no risco das seguintes complicações: retinopatia, aumento da espessura da camada íntima média da carótida, estresse oxidativo, inflamação e disfunção endotelial, redução do fluxo sanguíneo do miocárdio, aumento do risco de câncer e comprometimento da função cognitiva em idosos com DM2.
Verdadeiro ou falso?

Answer 31

Verdadeiro. A hiperglicemia pós-prandial é de fato um fator de risco independente para doença macrovascular, além de estar associada a várias outras complicações. Estudos têm mostrado que o controle da glicemia pós-prandial pode impactar significativamente na prevenção de complicações macrovasculares, como doenças cardiovasculares. Além disso, a hiperglicemia pós-prandial também está associada a um aumento do risco de retinopatia, disfunção endotelial, estresse oxidativo, inflamação, aumento da espessura da camada íntima média da carótida, e até um risco aumentado de câncer e comprometimento da função cognitiva em idosos com diabetes tipo 2.

Esses efeitos podem ser explicados pela ação direta dos picos glicêmicos que afetam o metabolismo vascular e endotelial, exacerbando o processo inflamatório e o estresse oxidativo, o que contribui para o desenvolvimento e progressão das complicações associadas ao diabetes oai_citation:1,diabetesjournals.org oai_citation:2,Postprandial Hyperglycemia and Diabetes Complications | Diabetes | American Diabetes Association.

Question 32

Detalhes e posologia das Sulfonilureias e meglitinidas :

Answer 32

1. Sulfonilureias:
- Medicamentos e Posologia:
- Clorpropamida: 125-500 mg
- Glibenclamida: 2,5-20 mg
- Glipizida: 2,5-20 mg
- Gliclazida: 40-320 mg
- Gliclazida MR: 30-120 mg
- Glimepirida: 1-8 mg (uma a duas tomadas por dia)
- Mecanismo de Ação: Aumento da secreção de insulina.
- Redução da Glicemia Jejum (GJ): 60-70 mg/dL
- Redução da HbA1c: 1,5-2%
- Contraindicações: Gravidez, insuficiência renal (IR) ou insuficiência hepática (IH).
- Efeitos Colaterais: Hipoglicemia e ganho ponderal. Nota específica sobre a clorpropamida, que não protege contra a retinopatia.

2. Meglitinidas:
- Medicamentos e Posologia:
- Repaglinida: 0,5-16 mg (três tomadas por dia)
- Nateglinida: 120-360 mg (três tomadas por dia)
- Mecanismo de Ação: Aumento da secreção de insulina.
- Redução da Glicemia Jejum (GJ): 20-30 mg/dL
- Redução da HbA1c: 1-1,5%
- Contraindicações: Gravidez.
- Efeitos Colaterais: Hipoglicemia e discreto ganho ponderal.

Question 33

Detalhes e posologia das Biguanidas e inibidores de alfaglicosidase:

Answer 33

1. Biguanidas:
- Medicamentos e Posologia:
- Metformina: 1.000-2.550 mg (duas a três tomadas por dia)
- Metformina XR (liberação prolongada): 1.000-2.550 mg (uma a três tomadas por dia)
- Mecanismo de Ação: Reduz a produção hepática de glicose e tem ação sensibilizadora da insulina.
- Redução da Glicemia Jejum (GJ): 60-70 mg/dL
- Redução da HbA1c: 1,5-2%
- Contraindicações: Gravidez, insuficiência renal (IR), insuficiência hepática (IH), insuficiência cardíaca (IC), insuficiência pulmonar e acidose grave.
- Efeitos Colaterais: Desconforto abdominal, diarreia. A forma de liberação prolongada (XR) tende a causar menos efeitos gastrointestinais.

2. Inibidores da Alfaglicosidase:
- Medicamentos e Posologia:
- Acarbose: 50-300 mg (três tomadas por dia)
- Mecanismo de Ação: Retarda a absorção de carboidratos no intestino, diminuindo a hiperglicemia pós-prandial.
- Redução da Glicemia Jejum (GJ): 20-30 mg/dL
- Redução da HbA1c: 0,5-0,8%
- Contraindicações: Gravidez.
- Efeitos Colaterais: Distensão abdominal, flatulência, e diarreia; estes efeitos estão relacionados à ação do medicamento no sistema digestivo.

Question 34

Detalhes e posologia das glitazonas e gliptinas :

Answer 34

1. Glitazonas:
- Medicamentos e Posologia:
- Pioglitazona: 15-45 mg (uma tomada por dia)
- Mecanismo de Ação: Aumentam a sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito.
- Redução da Glicemia Jejum (GJ): 35-65 mg/dL*
- Redução da HbA1c: 0,5-1,4%
- Contraindicações: Gravidez, insuficiência cardíaca (IC) classes III e IV, insuficiência hepática (IH).
- Efeitos Colaterais: Pode incluir ganho de peso e edema. Risco de aumento da retenção de fluidos.

2. Gliptinas (Inibidores da DPP-4):
- Medicamentos e Posologia:
- Sitagliptina: 50 ou 100 mg (uma ou duas tomadas por dia)
- Vildagliptina: 50 mg (duas tomadas por dia)
- Saxagliptina: 2,5-5 mg (uma tomada por dia)
- Linagliptina: 5 mg (uma tomada por dia)
- Alogliptina: 6,25, 12,5 ou 25 mg (uma tomada por dia)
- Mecanismo de Ação: Efeito incretínico que inclui aumento da síntese e secreção de insulina e redução da secreção de glucagon devido ao bloqueio da enzima DPP-4.
- Redução da Glicemia Jejum (GJ): 20 mg/dL*
- Redução da HbA1c: 0,6-0,8%
- Contraindicações: Hipersensibilidade aos componentes do medicamento.
- Efeitos Colaterais: Podem incluir dor de cabeça, infecções das vias respiratórias superiores e nasofaringite.

Question 35

Detalhes e posologia dos miméticos e análogos do GLP-1:

Answer 35

1. Exenatida:
- Dosagem e Administração: Disponível em doses de 5 e 10 mcg. Administrada via subcutânea (SC) antes do desjejum e antes do jantar.
- Efeitos e Respostas: Conhecida por melhorar o controle glicêmico ao imitar os efeitos do GLP-1 natural, incluindo a estimulação da secreção de insulina.
- Redução da Glicemia Jejum (GJ): Aproximadamente 30 mg/dL*
- Redução da HbA1c: 0,8 a 1,2%
- Efeitos Colaterais: Náuseas, vômitos e diarreia.

2. Liraglutida:
- Dosagem e Administração: Doses de 0,6, 1,2 e 1,8 disponíveis. Injeção SC uma vez ao dia, sempre na mesma hora, independente da refeição.
- Efeitos e Respostas: Atua aumentando a secreção de insulina de forma dependente da glicose e reduzindo a secreção de glucagon.
- Redução da Glicemia Jejum (GJ): Aproximadamente 30 mg/dL*
- Redução da HbA1c: 0,8 a 1,2%
- Efeitos Colaterais: Náuseas, vômitos e diarreia.

3. Lixisenatida:
- Dosagem e Administração: Disponível em doses de 10 e 20 mcg. Injeção SC uma vez ao dia, sempre na mesma hora, independente da refeição.
- Efeitos e Respostas: Atua de forma semelhante aos outros análogos do GLP-1, melhorando a secreção de insulina e reduzindo o apetite.
- Redução da Glicemia Jejum (GJ): Aproximadamente 30 mg/dL*
- Redução da HbA1c: 0,8 a 1,2%
- Efeitos Colaterais: Náuseas, vômitos e diarreia.

Question 36

Detalhes e posologia dos inibidores da SGLT2:

Answer 36

1. Dapagliflozina:
- Dosagem e Administração: 5-10 mg uma vez por dia.

2. Empagliflozina:
- Dosagem e Administração: 10-25 mg uma vez por dia.

3. Canagliflozina:
- Dosagem e Administração: 100-300 mg uma vez por dia, pode ser tomada em qualquer horário.

Mecanismo de Ação:
- Atuam inibindo a reabsorção de glicose nos túbulos proximais renais, promovendo a excreção de glicose pela urina.

Efeitos na Glicemia e HbA1c:
- Redução da Glicemia Jejum (GJ): Cerca de 30 mg/dL*
- Redução da HbA1c: 0,5-1%

Contraindicações:
- Não deve ser usado em pacientes com disfunção renal moderada a grave. A função renal deve ser avaliada antes de iniciar o tratamento, com TFG estimada persistentemente abaixo de 45 mL/min/1,73 m² segundo o critério MDRD, ou ≤ 60 mL/min segundo Cockcroft-Gault.

Efeitos Colaterais:
- Infecção genital, infecção urinária e poliúria são os efeitos colaterais mais comuns associados a esta classe de medicamentos.

Os inibidores da SGLT2 são uma opção eficaz para o controle da glicemia em pacientes com diabetes tipo 2, oferecendo benefícios adicionais como perda de peso e controle da pressão arterial. Contudo, seu uso deve ser cuidadosamente monitorado em pacientes com funções renais comprometidas.

Question 37

Quais são as indicações principais para a insulinoterapia em pacientes com diabetes tipo 2, e quais são os desafios comuns associados ao seu uso?

Answer 37

Necessidade de Insulina:
A progressão natural do diabetes tipo 2 inclui o declínio funcional das células beta do pâncreas, o que frequentemente torna a insulinoterapia necessária ao longo da evolução da doença.

Indicações para Insulinoterapia:
- No Diagnóstico: Indicada imediatamente em casos com sintomas severos de hiperglicemia.
- Durante o Tratamento: Utilizada quando há falha terapêutica com agentes orais, contraindicações ao uso desses medicamentos, ou em resposta inadequada ao tratamento.
- Situações Especiais: Recomendada em circunstâncias como gestação, intercorrências clínicas agudas (como infecções, cirurgias, eventos cardíacos agudos), insuficiência hepática (IH) e renal (IR).

Administração e Monitoramento:
A insulinoterapia pode ser inicialmente intensiva e temporária, ajustando-se conforme a melhora da condição aguda. É fundamental monitorar a resposta ao tratamento para ajustes adequados da dosagem e evitar complicações como hipoglicemia.

Barreiras ao Uso de Insulina:
Apesar de sua eficácia, a insulinoterapia é frequentemente subutilizada ou iniciada tardiamente devido ao receio de efeitos colaterais por parte dos pacientes e hesitação entre médicos, principalmente relacionada ao manejo da hipoglicemia e à complexidade das dosagens.

Educação e Suporte ao Paciente:
É crucial fornecer educação adequada aos pacientes sobre os benefícios e a gestão da insulinoterapia, incluindo como administrar insulina, monitorar os níveis de glicose e entender os sinais de hipoglicemia, para aumentar a aceitação e adesão ao tratamento.

Question 38

Qual é a estratégia preferencial para iniciar a insulinoterapia em pacientes com diabetes tipo 2, quais são seus benefícios e que aspectos devem ser reavaliados se o controle glicêmico não for alcançado?

Answer 38

A introdução da insulinoterapia em dose única à noite, juntamente com antidiabéticos orais (terapia combinada), é uma estratégia eficaz e preferencial no início do tratamento do diabetes mellitus tipo 2. Essa abordagem é frequentemente bem aceita pelos pacientes, pois oferece várias vantagens:

• Simplicidade e Aceitação: A administração de uma única dose de insulina ao deitar é percebida como menos invasiva e mais fácil de aderir em comparação com regimes mais frequentes.
• Menores Doses de Insulina: A necessidade de insulina é muitas vezes reduzida, o que pode diminuir os custos e os efeitos colaterais associados a doses maiores.
• Redução do Risco de Hipoglicemia: Esta estratégia minimiza o risco de hipoglicemia noturna e severa, um dos maiores receios dos pacientes com diabetes.

Avaliação da Efetividade da Terapia:
- Se o controle glicêmico não for alcançado com a insulina noturna, é crucial reavaliar a adesão do paciente ao plano alimentar e à atividade física.
- Deve-se também verificar a técnica de aplicação de insulina para garantir que a administração esteja sendo realizada corretamente.
- Problemas clínicos ou psicossociais que possam interferir na eficácia do tratamento também devem ser considerados e, se necessário, tratados.

Ajustes no Tratamento:
- Se os antidiabéticos orais não forem suficientes para controlar a glicemia durante o dia, pode ser necessário implementar um regime de insulinização mais complexo.
- A obtenção de um perfil glicêmico detalhado, incluindo medições pré e pós-prandiais e ao deitar, ajudará a determinar a necessidade de ajustes na terapia insulínica.
- Compreender o tempo de pico de ação das diferentes insulinas disponíveis é essencial para otimizar o tratamento.

Implementação da Terapia:
- Os profissionais de saúde devem educar os pacientes sobre o manejo do diabetes e o uso adequado da insulina, incluindo reconhecimento e tratamento da hipoglicemia.
- A colaboração entre o paciente e a equipe de saúde é fundamental para o sucesso do tratamento, garantindo que todas as variáveis sejam consideradas e ajustadas conforme necessário.

Question 39

Basicamente, existem quatro modalidades de apresentações comerciais de insulinas no mercado brasileiro: humanas isoladas; humanas em pré-mistura; análogos de insulina humana isolados; e análogos bifásicos ou pré-mistura de insulina humana.Resuma as principais características dos perfis de ação das preparações insulínicas disponíveis:

Answer 39

• Glargina – 100 UI/mL (Lantus®)
  
  • Início de ação: 2-4 horas
  • Pico de ação: Não apresenta
  • Duração do efeito terapêutico: 20-24 horas
• Detemir (Levemir®)
  
  • Início de ação: 1-3 horas
  • Pico de ação: 6-8 horas
  • Duração do efeito terapêutico: 18-22 horas

• Glargina – 300 UI/mL (Toujeo®)
  
  • Início de ação: 6 horas
  • Pico de ação: Não apresenta
  • Duração do efeito terapêutico: 36 horas
• Degludeca (Tresiba®)
  
  • Início de ação: 30-90 minutos
  • Pico de ação: Não apresenta
  • Duração do efeito terapêutico: 42 horas

• Insulina NPH
  
  • Início de ação: 2-4 horas
  • Pico de ação: 4-10 horas
  • Duração do efeito terapêutico: 10-18 horas

• Insulina Regular
  
  • Início de ação: 0,5-1 hora
  • Pico de ação: 2-3 horas
  • Duração do efeito terapêutico: 5-8 horas

• Asparte (NovoRapid®)
• Lispro (Humalog®)
• Glulisina (Apidra®)
  
  • Início de ação: 5-15 minutos
  • Pico de ação: 0,5-2 horas
  • Duração do efeito terapêutico: 3-5 horas

• 70% NPH + 30% Regular (Humulin® 70/30)
• 75% NPL + 25% Lispro (Humalog® Mix 25)
• 50% NPL + 50% Lispro (Humalog® Mix 50)
• 70% NPA + 30% Asparte (NovoMix® 70/30)
  
  • Início de ação: 5-15 minutos
  • Pico de ação: Duplo pico, 1-4 horas cada
  • Duração do efeito terapêutico: 10-16 horas

Question 40

A insulinoterapia deve ser intensificada de forma progressiva e adequada para facilitar a adesão e evitar hipoglicemia, que podem ser uma barreira para alcançar o bom controle glicêmico. Ao se iniciar a terapia de combinação injetável, o tratamento com metformina deve ser mantido, e os demais tratamentos com agentes orais podem ser continuados, respeitando-se a individualização do tratamento, para evitar esquemas complexos e de alto custo. De forma didática, o processo de insulinização pode ser resumido assim :

Answer 40

Etapas para o Tratamento Insulínico:
1. Dose Única de Insulina Noturna:
- Utilização de insulina humana NPH ou de análogos de longa duração (glargina U 100 ou detemir) ou de ultralonga duração (degludeca ou glargina U 300) ao deitar.
- Dose inicial sugerida de 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg para os mais obesos, ajustável em 2 ou 4 UI ou 10-15%, baseada na média de três glicemias capilares de jejum consecutivas, ajustadas a cada 1 a 2 semanas até atingir a meta glicêmica.

2. Esquema Basal-Plus:
   
   • Se persistir a hiperglicemia pós-prandial, adiciona-se insulina de curta duração na principal refeição do dia. Considerar o uso de pré-misturas se necessário.
3. Expansão do Esquema Basal-Plus:
   
   • Se a hiperglicemia pós-prandial ocorrer após mais de uma refeição, expande-se o esquema para incluir uma segunda dose de insulina de curta duração ou pré-mistura.
4. Insulinização Plena:
   
   • Se os esquemas anteriores não forem eficazes, recomenda-se a insulinização plena, com duas doses de insulina humana NPH e três doses de insulina rápida ou de análogo de curta duração diariamente. Análogos de longa duração (glargina U 100 ou detemir) ou de ultralonga duração (degludeca ou glargina U 300) também podem ser usados.

Opções para o Tratamento Insulínico:
1. Esquema de Três Doses de Insulina Humana NPH:
- Proporciona cobertura mais uniforme de insulina basal durante 24 horas.

2. Uso de Análogos de Longa Duração:
   
   • Glargina U 100 em dose única diária ou detemir em uma ou duas doses diárias para manter níveis adequados de insulina basal durante o dia.
   • Insulinas de duração ultralonga como degludeca ou glargina U 300 podem ser usadas para insulina basal. Cobertura prandial por doses de insulina regular ou análogos de curta duração.

Question 41

Hipoglicemia :

Answer 41

A hipoglicemia é um efeito colateral comum do tratamento com antidiabéticos orais, como sulfonilureias e glinidas, bem como com insulina. Este evento geralmente ocorre devido a:

• Omissão de Refeições: Não comer em horários regulares ou pular refeições pode causar hipoglicemia.
• Redução na Ingestão de Carboidratos: Comer menos carboidratos do que o usual pode levar a uma queda nos níveis de glicose no sangue.
• Excesso de Exercício Físico: Atividades físicas intensas ou não planejadas podem consumir mais glicose do que o esperado.

Sintomas Comuns de Hipoglicemia Incluem:
- Palidez, extremidades frias, sudorese, tremores, palpitações.
- Sensação de fome, dor abdominal, dor de cabeça, tontura.
- Fadiga, sonolência, irritabilidade ou mudanças de humor.

Manejo da Hipoglicemia:
- Reconhecimento e Tratamento: Pacientes e familiares devem saber reconhecer os sintomas e tratar imediatamente com medidas como medir a glicemia capilar (deve ser inferior a 70 mg/dL).
- Intervenção Rápida: Consumir 10 a 20 gramas de carboidratos de absorção rápida, como suco ou refrigerante comum, ou água com açúcar, pode ajudar. Se não houver melhora em 15 minutos, a dose deve ser repetida.
- Ajuste de Refeição: Após a recuperação, a próxima refeição deve ser antecipada para prevenir nova ocorrência.

Ajustes no Tratamento:
- Para usuários de insulina, é crucial identificar e tratar a causa da hipoglicemia. Se a causa não for evidente, a dose de insulina deve ser reduzida em 4 unidades ou 10 a 20% para evitar recorrências.

Question 42

A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) propôs um novo algoritmo para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2), baseando-se nas recomendações da American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD) e da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). O algoritmo enfatiza a necessidade de individualizar o tratamento e destaca a importância da participação ativa do paciente nas decisões terapêuticas. O intervalo recomendado para reavaliação da conduta terapêutica varia de 1 a 3 meses, dependendo das manifestações clínicas iniciais e dos níveis de HbA1c. Para casos com HbA1c igual ou superior a 7,5% e igual ou superior a 9%, são recomendadas a terapia dupla combinada com metformina e a insulinoterapia, respectivamente, como opções de tratamento inicial. O algoritmo completo de tratamento para o DM2 é apresentado a seguir :

Answer 42

1. Diagnóstico:
   
   • Inicia-se com a verificação se o paciente tem glicemia superior a 300 mg/dL ou apresenta sintomas importantes. Se positivo, procede-se imediatamente com intervenções diretas.
2. Intervenção Inicial (MEV - Medidas de Estilo de Vida):
   
   • Independentemente dos níveis de glicemia ou sintomas, recomenda-se mudanças no estilo de vida, incluindo dieta e exercício.
3. Avaliação após 3 meses:
   
   • Se as metas glicêmicas não forem alcançadas após três meses utilizando MEV, introduz-se um antidiabético oral.
   • Se após mais três meses as metas ainda não forem atingidas, adiciona-se um segundo antidiabético oral.
4. Escalada do Tratamento:
   
   • Se as metas continuarem não sendo atingidas com dois antidiabéticos orais, associa-se insulina ao tratamento.
5. Manutenção e Monitoramento:
   
   • Após a introdução de insulina, é crucial manter um acompanhamento regular a cada 6 meses para monitorar o HbA1c e ajustar o tratamento conforme necessário.
   • Ajustes na dosagem de insulina são feitos com base nas leituras específicas de glicemia e HbA1c.
6. Introdução e Ajuste de Insulina:
   
   • Se a glicemia de jejum não estiver controlada, ajusta-se a insulina NPH ao deitar, com doses iniciais de 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg, ajustando em 2 ou 4 UI ou 10-15% com base na média de três glicemias capilares de jejum consecutivas.
   • Se necessário, introduz-se insulina de ação rápida antes das principais refeições para controlar a hiperglicemia pós-prandial.
7. Monitoramento Contínuo e Ajuste Fino:
   
   • Solicita-se HbA1c a cada 2-3 meses até que as metas sejam alcançadas para avaliar a eficácia do tratamento.
   • Dependendo das leituras de glicemia, fazem-se ajustes na insulina, adicionando ou ajustando doses pré-prandiais conforme necessário.

Question 43

Ao considerar o tratamento do diabetes tipo 2, é essencial levar em conta o peso do paciente. Medicamentos que promovem a perda de peso, como metformina, inibidores do SGLT2 e análogos de GLP-1, devem ser priorizados sobre aqueles que podem causar ganho de peso. Quando se trata de adicionar um terceiro antidiabético a uma terapia que já inclui metformina e uma sulfonilureia, não há evidências claras que favoreçam uma opção farmacológica específica. A escolha do terceiro medicamento deve, portanto, ser baseada nas características clínicas individuais do paciente e em sua situação socioeconômica.A seguir um fluxograma que evidencia uma conduta inicial conforme a condição clínica atual e o peso do paciente de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes:

Answer 43

Etapa 1 Conduta Inicial Conforme a Condição Clínica Atual e o Peso do Paciente

1. Categorização Inicial:
   
   • Manifestações Leves + A1C < 7,5%: Inicia-se com medidas de estilo de vida (MEVs) e metformina.
   • Manifestações Moderadas + A1C entre 7,5% e < 9,0%: Começa-se com MEVs e metformina, podendo adicionar um segundo agente anti-hiperglicemiante se não houver critérios para hospitalização.
   • Manifestações Severas + A1C ≥ 9,0% ou glicemia > 300 mg/dL: Paciente deve ser hospitalizado. Após alta, inicia-se terapia ambulatorial conforme as recomendações.
2. Intervenções Iniciais:
   
   • Metformina é a primeira linha de tratamento, a menos que haja contraindicações.
   • Em casos severos, a insulina pode ser introduzida precocemente.

Etapa 2: Adicionar ou Modificar Segundo Agente Conforme o Nível de A1C e Peso do Paciente

1. Reavaliação após 1 a 3 meses:
   
   • Se as metas de glicemia não forem alcançadas, considera-se adicionar ou modificar o segundo agente, escolhendo entre sulfonilureias, glinidas, pioglitazonas, inibidores da DPP-IV, inibidores do SGLT-2, ou agonistas do receptor de GLP-1.

Etapa 3: Adicionar um Terceiro Agente Anti-hiperglicemiante ou Iniciar Insulinoterapia Intensiva

1. Avaliação Contínua:
   
   • Se, após a inclusão de dois agentes, as metas ainda não forem alcançadas ou se o paciente não mantiver um controle adequado (A1C < 7%, glicemia pré-prandial < 100 mg/dL e glicemia pós-prandial de 2 horas < 160 mg/dL), pode-se adicionar um terceiro agente oral ou iniciar uma insulinoterapia mais intensa com múltiplas doses diárias.

• Monitoramento e Ajustes: Deve-se sempre monitorar a eficácia do tratamento e ajustar as medicações conforme necessário, baseado em testes regulares de A1C e medições da glicemia.
• Considerações Individuais: A escolha dos medicamentos deve considerar as características clínicas do paciente e sua situação socioeconômica.

Question 44

Dicas fundamentais :

Answer 44

Question 45

Quando referenciar os pacientes com diabetes :

Answer 45

• Indicação de Insulina: Médicos de família devem referenciar pacientes para endocrinologistas quando houver dúvidas sobre a prescrição ou manejo de insulina.
• Nutrição e Autocuidado: Todos os pacientes se beneficiam de orientações de nutricionistas e enfermeiros sobre autocuidado e autoaplicação de insulina.
• Exame Oftalmológico: Realização do exame de fundo de olho por oftalmologista no diagnóstico e anualmente.
• Problemas nos Pés: Pacientes com deformidades nos pés, hiperqueratose plantar, histórico de ulceração ou neuropatia significativa devem ser encaminhados para serviços especializados. Urgências como claudicação e dor em repouso devem ser avaliadas em até 48 horas por um cirurgião vascular.
• Referência para Nefrologista: Pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 30 mL/min/1,73 m², macroalbuminúria ou perda rápida de função renal devem ser encaminhados para um nefrologista.
• Referência para Oftalmologista: Pacientes com diabetes tipo 1 (DM1) devem ser referenciados para exame oftalmológico após 5 anos do diagnóstico ou anualmente se o início ocorreu após a puberdade. Pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) devem ser referenciados anualmente após o diagnóstico.

Question 46

Erros mais comuns :

Answer 46

Erros mais frequentemente cometidos

• Minimizar a importância do diagnóstico de DM2 para o paciente.
  Frases como “Não se preocupe, a forma do seu diabetes é leve” podem impedi-lo de comunicar seus sentimentos ao médico, reforçar sua negação em relação ao diagnóstico, prejudicar o controle precoce e a adesão ao tratamento e torná-lo mais vulnerável a complicações crônicas.
• Basear a avaliação do controle do diabetes e/ou a mudança de esquemas terapêuticos apenas na GJ.
• Dar ênfase excessiva ao controle medicamentoso do diabetes e das comorbidades (hipertensão e dislipidemia), em detrimento das orientações para uma alimentação saudável, perda de peso, atividade física e interrupção do tabagismo e/ou uso abusivo do álcool.
• Negligenciar a investigação sobre a qualidade de vida do paciente e a existência de outras necessidades de saúde, como vacinação, aconselhamentos, exames de rastreamento, etc.
• Negligenciar a investigação de complicações crônicas, incluindo aí a não realização do exame dos pés dos portadores de diabetes.
• A inércia clínica, ou seja, demorar muito tempo para fazer reajustes e intensificar o tratamento mesmo identificando um controle inadequado.
• A infantilização dos pacientes, que os impede de serem responsáveis pelas decisões terapêuticas relacionadas ao seu próprio cuidado.

Question 47

Prognóstico e complicações:

Answer 47

• Prognóstico: Com diagnóstico e tratamento adequados, um indivíduo com diabetes pode ter uma vida plena e realizada tanto pessoal quanto profissionalmente.
• Complicações Agudas: Incluem hipoglicemia, cetoacidose ou coma hiperosmolar.
• Complicações Crônicas: O diabetes pode levar a uma restrição da qualidade de vida e ser um fator de risco para morte prematura por doenças cardiovasculares (DCVs) e insuficiência renal (IR).
• Rastreamento de Complicações Crônicas: Deve ser feito anualmente para permitir um diagnóstico precoce e intervenções que retardem a evolução da doença, como o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina ou antagonistas do receptor da angiotensina II para tratar a nefropatia diabética, mesmo na ausência de hipertensão.
• Rastreamento para Doença Coronariana: Não é recomendado em indivíduos assintomáticos com diabetes.

Question 48

Qual é a importância das intervenções metabólicas na prevenção do diabetes tipo 2 e suas complicações, incluindo doenças cardiovasculares e mortalidade associada?

Answer 48

• Prevenção Primária: Não existe uma estratégia racional para a prevenção primária do diabetes tipo 1 (DM1) aplicável a toda população. No entanto, para o diabetes tipo 2 (DM2), que frequentemente coexiste com obesidade, hipertensão e dislipidemia, as intervenções devem focar nessas condições metabólicas para prevenir o surgimento do diabetes.
• Prevenção Secundária: Foca na prevenção de complicações agudas e crônicas do diabetes.
• Benefícios das Intervenções: Abordar as múltiplas anormalidades metabólicas em pessoas com DM2 não só previne o diabetes, mas também reduz o risco de doenças cardiovasculares (DCVs) e mortalidade associada, considerando que a maioria das mortes em pessoas com diabetes é causada por DCVs.

Question 49

Outras medidas importantes na prevenção secundária:

Answer 49

• Tratamento da Hipertensão e Dislipidemia: Reduz substancialmente o risco de complicações do diabetes (A).
• Prevenção de Ulcerações nos Pés e Amputações de Membros Inferiores: Cuidados específicos podem reduzir tanto a frequência quanto a duração das hospitalizações e a incidência de amputações em 50% (A).
• Rastreamento para Diagnóstico e Tratamento Precoce da Retinopatia: Apresenta grande vantagem do ponto de vista de custo-efetividade devido à importante repercussão nos custos diretos, indiretos e intangíveis da cegueira (B).
• Rastreamento para Microalbuminúria: É um procedimento recomendável para prevenir ou retardar a progressão da insuficiência renal (IR), permitindo intervenções mais precoces no curso natural da doença renal (B).

Question 50

Quais são as principais estratégias e considerações na educação e cuidado de pacientes com diabetes, incluindo a importância do autocuidado, métodos de educação, prescrição de antiagregantes plaquetários e a inclusão de cuidados com saúde bucal e imunizações no plano de tratamento?

Answer 50

• Educação para Autocuidado: Deve ocorrer no diagnóstico e ao longo do acompanhamento, adaptando-se ao que o paciente pode manejar. É crucial incorporar as necessidades e experiências de vida do paciente para fomentar sua autonomia e capacidade de tomar decisões nas diversas situações do cotidiano. Essa abordagem melhora o controle metabólico, previne complicações, melhora a qualidade de vida e reduz visitas a serviços de emergência (B). Por exemplo, o cuidado adequado dos pés pode prevenir 50% das amputações.
• Métodos de Educação em Diabetes: Pode ser realizada individualmente ou em grupo, sendo que o formato em grupo é associado a menores custos e promove troca de experiências e ampliação da rede social dos pacientes.
• Prescrição de Antiagregantes Plaquetários: Recomendada para prevenção primária em homens acima de 50 anos e mulheres acima de 60 com outros fatores de risco cardiovascular (como hipertensão, dislipidemia, tabagismo e histórico familiar de doença arterial coronariana) (C). A utilização de ácido acetilsalicílico em baixas doses em pessoas sem doença aterosclerótica prévia deve ser avaliada individualmente, considerando os benefícios e os riscos para eventos hemorrágicos (D).
• Cuidados com Saúde Bucal e Imunizações: A saúde bucal e a imunização contra influenza e pneumococos devem ser partes integrantes do plano de cuidados para pacientes com diabetes.

Question 51

Caso clínico: Sr. José Carlos

• Idade e Situação Familiar: 66 anos, casado, pai de dois filhos.
• Profissão: Aposentado, recentemente iniciou um negócio próprio.
• Histórico Médico:
  
  • Descoberta de hipertensão e glicose elevada há 5 anos durante o pré-operatório de uma cirurgia de hérnia umbilical.
  • Encaminhado do Hospital Universitário para tratamento de hipertensão em posto de saúde.
  • Glicemia de jejum inicial de 120 mg/dL e hemoglobina glicada (HbA1c) de 6,4%.
  • Peso de 96 kg e índice de massa corporal (IMC) de 36 kg/m^2.
  • Sedentarismo, sem histórico de colesterol alto ou tabagismo.
  • Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) indicou glicemia de jejum de 118 mg/dL e pós-sobrecarga de 189 mg/dL.
• Condição Atual:
  
  • Inicialmente seguiu orientações devido ao medo (influenciado pelo falecimento da mãe por diabetes), mas gradualmente negligenciou a dieta e atividade física devido à carga de trabalho.
  • Recentemente notou perda de peso e distúrbios do sono devido à necessidade de urinar à noite, preocupado com peso de 92 kg e pressão de 150/90 mmHg.
  • Exames recentes mostraram glicemia de 180 mg/dL e HbA1c de 7,4%.

Perguntas sobre o diagnóstico inicial de diabetes de Sr. José Carlos:
1. Você concorda com o diagnóstico inicial de diabetes no caso do Sr. José Carlos?
a. Sim, em função do TOTG.
b. Não, pois não se pode utilizar a HbA1c como critério diagnóstico.
c. Não, pois seu quadro clínico inicial e seus exames são sugestivos de risco aumentado para diabetes.
d. Sim, pois além de ser obeso e hipertenso, vem apresentando glicemias maiores do que 100 mg/dL.

Answer 51

Resposta: C. Não, pois seu quadro clínico inicial e seus exames são sugestivos de risco aumentado para diabetes.

Justificativa:
A resposta “c” reflete uma interpretação mais cautelosa do estado de saúde do Sr. José Carlos na época do diagnóstico. Os resultados do teste oral de tolerância à glicose (TOTG), com glicemia de jejum de 118 mg/dL e pós-sobrecarga de 189 mg/dL, não alcançam os limiares estabelecidos para um diagnóstico definitivo de diabetes, mas indicam uma glicemia de jejum alterada e uma tolerância à glicose diminuída. Esses resultados, juntamente com os fatores de risco como obesidade e hipertensão, colocam o Sr. José Carlos em um risco aumentado de desenvolver diabetes, mais do que confirmam um diagnóstico definitivo naquele momento.

A utilização do termo “diabetes leve”, mencionado na comunicação com o paciente, foi inadequada, já que sugere uma forma de diabetes quando na verdade ele estava mais propriamente em um estágio de pré-diabetes com risco aumentado de progressão para diabetes tipo 2, necessitando de monitoramento e medidas preventivas rigorosas para evitar a evolução da doença.

Question 52

2- Após a última avaliação clínica, a conduta farmacológica mais validada para Sr. José é:
a. Glibenclamida em monoterapia

b. Metformina em monoterapia

c. Metformina em terapia combinada

d. Insulina protamina neutra de Hagedorn

Answer 52

Resposta: b. Metformina em monoterapia

Justificativa:
A escolha da metformina como tratamento inicial em monoterapia para o Sr. José Carlos é justificada por várias razões clínicas e diretrizes estabelecidas. Primeiramente, a metformina é geralmente recomendada como o tratamento de primeira linha para o diabetes tipo 2 devido à sua eficácia em reduzir a glicemia, seu perfil de segurança favorável, e sua capacidade de auxiliar na perda de peso e na manutenção do peso corporal, o que é particularmente vantajoso para pacientes obesos como o Sr. José Carlos.

Além disso, a metformina tem um baixo risco de causar hipoglicemia em comparação com a glibenclamida, o que a torna uma escolha mais segura, especialmente para pacientes idosos ou aqueles com risco de hipoglicemia. Também é benéfica em termos cardiovasculares, o que é crucial considerando o perfil de risco cardiovascular do Sr. José Carlos, que já inclui hipertensão e obesidade.

Considerando que o controle glicêmico do Sr. José não é extremamente elevado e não há indicações emergenciais que justifiquem o uso imediato de insulina, a metformina oferece um início de tratamento adequado e equilibrado. A decisão contra o uso imediato de terapias combinadas ou tratamentos mais intensivos como a insulina permite uma abordagem mais gradual e menos invasiva, minimizando o risco de efeitos adversos enquanto se avalia a resposta do paciente ao medicamento.

Question 53

3- Sobre a avaliação do controle do diabetes, é correto afirmar:

a. A GJ isolada é o parâmetro mais confiável

b. O automonitoramento da glicemia capilar duas vezes por dia é suficiente

c. Apenas a HbA1c é necessária

d. A GJ e a HbA1c fornecem informações complementares

Answer 53

A resposta correta é:

d. A GJ e a HbA1c fornecem informações complementares

Justificativa técnica:
- GJ (Glicemia de Jejum): Este parâmetro reflete os níveis de glicose no sangue no momento do teste, após um período de jejum. É uma medida pontual que pode ser afetada por diversos fatores, incluindo estresse, alimentação e atividade física prévia. Por isso, apesar de útil, a GJ isolada não fornece uma visão completa do controle glicêmico ao longo do tempo.

• HbA1c (Hemoglobina Glicada): A HbA1c reflete a média dos níveis de glicose no sangue ao longo de aproximadamente 3 meses. Ela fornece uma visão mais abrangente do controle glicêmico, pois não é tão afetada por variações diárias quanto a GJ. Contudo, a HbA1c pode ser influenciada por outras condições, como distúrbios hematológicos, alterações na taxa de renovação dos eritrócitos, entre outros.

Portanto, a combinação da GJ e da HbA1c fornece um panorama mais completo e confiável do controle da diabetes, capturando tanto as variações pontuais (GJ) quanto a tendência de médio prazo (HbA1c) no manejo da glicemia. Esta abordagem combinada é especialmente valiosa para ajustar o tratamento de maneira mais informada e personalizada.

Question 54

4- Quanto à meta do tratamento do diabetes para o Sr. José Carlos, é recomendado:

a. Níveis da HbA1c entre 6,0 e 6,5% para todos os pacientes
b. Controle mais flexível da HbA1c por ser idoso
c. Normalização dos níveis de glicemia e variabilidade glicêmica menor do que 50 mg/dL
d. Controle da glicemia e perda de peso, até a normalização do IMC

Answer 54

A resposta correta é:

b. Controle mais flexível da HbA1c por ser idoso

Justificativa técnica:

Para indivíduos idosos, especialmente aqueles com condições coexistentes, histórico de hipoglicemia, ou expectativa de vida limitada, recomenda-se um controle glicêmico mais flexível. Isso se deve a várias razões:

1. Risco de Hipoglicemia: Idosos têm um risco aumentado de hipoglicemia devido a potenciais interações medicamentosas, função renal diminuída, e menor capacidade de se recuperarem de episódios hipoglicêmicos. Metas mais rígidas de HbA1c podem aumentar o risco de hipoglicemia, que é particularmente perigoso nesta população, aumentando o risco de eventos cardiovasculares, quedas e deterioração funcional.
2. Comorbidades e Expectativa de Vida Reduzida: Pacientes idosos frequentemente têm múltiplas comorbidades e uma expectativa de vida relativamente mais curta. Em tais casos, os benefícios de longo prazo de um controle glicêmico estrito podem ser limitados, enquanto os riscos associados à tentativa de alcançar essas metas (como hipoglicemia severa) podem ser imediatos.
3. Qualidade de Vida: Um controle glicêmico muito rigoroso pode comprometer a qualidade de vida do paciente idoso, restringindo sua dieta e aumentando a carga de monitoramento e tratamento. A flexibilidade na gestão da HbA1c pode ajudar a manter uma melhor qualidade de vida, equilibrando o controle glicêmico com a liberdade em escolhas alimentares e atividades.
4. Individualização do Tratamento: A medicina moderna enfatiza a importância de personalizar o tratamento com base nas características individuais, preferências, e situação de saúde do paciente. Para idosos com diabetes, isso pode significar definir uma meta de HbA1c um pouco mais alta (por exemplo, <8% em vez de <7% para a população geral), para minimizar riscos e otimizar o bem-estar.

Portanto, um controle mais flexível da HbA1c no caso do Sr. José Carlos leva em consideração seu status de idoso, visando um equilíbrio entre o controle eficaz do diabetes e a minimização dos riscos de tratamento e intervenções agressivas.

Question 55

5- Que medidas são importantes para Sr. José em relação à prevenção das complicações do diabetes?

a. Tratamento da obesidade, da hipertensão e da dislipidemia, o que reduz substancialmente o risco de complicações
b. Prescrição de agentes antiplaquetários em baixas doses para todos os diabéticos
c. Rastreamento das complicações quando as pessoas apresentam sintomas sugestivos
d. Rastreamento para retinopatia e microalbuminúria após 10 anos de diagnóstico

Answer 55

A resposta correta é:

a. Tratamento da obesidade, da hipertensão e da dislipidemia, o que reduz substancialmente o risco de complicações

Justificativa técnica:

O tratamento e o controle eficazes da obesidade, da hipertensão e da dislipidemia são fundamentais na prevenção das complicações do diabetes por várias razões:

1. Redução do Risco Cardiovascular: Diabetes mellitus está frequentemente associado a um risco aumentado de doenças cardiovasculares, incluindo doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica. Hipertensão e dislipidemia são fatores de risco significativos para essas condições. O controle adequado desses fatores pode diminuir a progressão da aterosclerose e reduzir o risco de eventos cardiovasculares.
2. Prevenção de Complicações Microvasculares: O manejo adequado da obesidade, hipertensão e dislipidemia também pode impactar positivamente o risco de complicações microvasculares do diabetes, como a nefropatia diabética, a retinopatia diabética e a neuropatia diabética. Estas condições são causadas por danos aos pequenos vasos sanguíneos e podem ser exacerbadas pela hipertensão e pela hiperlipidemia.
3. Melhoria do Controle Glicêmico: A perda de peso em indivíduos com sobrepeso ou obesidade pode melhorar a sensibilidade à insulina, facilitando um melhor controle glicêmico. Além disso, a hipertensão e a hiperlipidemia podem ser melhor controladas com mudanças na dieta e estilo de vida que também beneficiam o controle do diabetes.
4. Redução de Inflamação e Estresse Oxidativo: A obesidade, a hipertensão e a dislipidemia estão associadas a estados inflamatórios e ao aumento do estresse oxidativo, que podem prejudicar a função endotelial e aumentar o risco de complicações vasculares. O tratamento dessas condições pode, portanto, reduzir a inflamação e o estresse oxidativo, proporcionando proteção adicional contra as complicações do diabetes.

Portanto, a abordagem multidisciplinar no tratamento do Sr. José, que inclui o controle da obesidade, da hipertensão e da dislipidemia, é crucial para minimizar o risco de complicações a longo prazo associadas ao diabetes, destacando a importância de uma gestão integrada da doença.

Question 56

Quando pensar em iniciar metformina em pacientes com TOTG pós 75 gramas de dextrosol alterado ,sugerindo intolerância a glicose ou pré diabetes ?

Answer 56

O início do tratamento com metformina em pacientes com intolerância à glicose, conhecida como pré-diabetes, é uma intervenção preventiva para reduzir o risco de desenvolver diabetes tipo 2. Baseado em estudos, como o Diabetes Prevention Program (DPP), a metformina mostrou ser eficaz na redução do risco de diabetes em pacientes com alto risco de desenvolvimento da doença, como aqueles com intolerância à glicose.

O tratamento com metformina é geralmente recomendado para pacientes com intolerância à glicose que possuem fatores de risco adicionais para diabetes, como obesidade (IMC maior que 30), idade inferior a 60 anos, e histórico familiar de diabetes. A metformina é especialmente considerada quando as mudanças no estilo de vida (dieta e exercício) são insuficientes para normalizar os níveis de glicose.

Estudos também mostram que o uso de metformina em combinação com intervenções de estilo de vida pode ser mais eficaz do que cada abordagem isoladamente, tanto para melhorar a tolerância à glicose quanto para reduzir outros fatores de risco metabólicos associados ao desenvolvimento de diabetes tipo 2.

Portanto, a decisão de iniciar metformina deve considerar o perfil de risco do paciente, a capacidade de aderir a mudanças de estilo de vida e a preferência do paciente, sempre em consulta com o seu médico que avaliará os benefícios e riscos baseado em evidências atuais e nas características individuais do paciente.

Question 57

Metas individualizadas segundo a SBD 2023:

Answer 57

Question 58

Classificação do estado clínico do idoso:

Answer 58

Question 59

Detalhes do diagnóstico:DM diagnosticado na gestação e DM gestacional :

Answer 59

Question 60

Complicações agudas X complicações crônicas:

Answer 60

Question 61

Exame do Pé Diabético:

Answer 61

Question 62

Comparativo graus de incapacidade Hanseníase :

Answer 62