Pneumonia em ped Flashcards
fatores de risco para PAC
1- vacinação incompleta 2- ausência de aleitamento materno (IgA) 3- idade baixa, especial < 6 meses 4- BPN e desnutrição 5-infecções virais respiratórias 6- asma, discinesia ciliar, FC
achado semiologico suspeito de PAC na pediatra
●TAQUIPNEIA SEM SIBILOS e sem estridor
(se ausente, pode ajudar a excluir PAC da suspeita)
≥ 60 = < 2m ≥ 50 = 2m-11m ≥ 40 = 1a-4a ≥ 30 = 5a -8a ≥ 20 = > 8a
agentes etiologicos comuns de PAc conforme faixa etaria
< 2m agentes atrelados ao parto, puerperio e às más formações pulmonares ● gram negativo entérico: E.coli ●-CMV ●strepto agalactiae B
2m até 1 ano ●. vírus (+ comum) ●. pneumococo ●. S.aureus ● clamídia (conjuntivite previa)
1-4 anos ●. virus sincicial (+ comum) ●. pneumococo ● Haemophilus ● micoplasma
5-16 anos
●pneumococo
●micoplasma
●-clamídia
FC: S.aureus, pseudomonas
Falciforme: Micoplasma e CLamidophila
principal sinal de gravidade de pneumonia em Crianças de 2m aos 4 anos
parâmetro clinico de melhora PAC na criança
tiragem subcostal
(retração inspiratória )
melhora da tosse
(não abolir com medicação)
agnete envolvido com pneumatocele e abscessos, imunocpmprometidos e neutropenicos
S.aureus
complicação da PNM mais frequente em crianças
Derrame pleural
- (pneumococo = mais provável)
- (S.aureas = mais causa)
SINAIS DE GRAVIDADE DE PAC que implicam INTERNAÇÃO e necessidade de exames complementares
- Sat O2 < 92%
- Abolição MV
3.BATIMENTO ASA NARIZ - TIRAGEM SUBCOSTAL
- CIANOSE (tardia)
- < 2 meses
- grunido/apneia
8- recusa alimentar
9- Sonolência e alteração do estado mental
10- convulsão
11- complicações radiologicas: Derrame pleural, abscesso pulmonar,
pneumatocele.
12- Falha de terapêutica ambulatorial
13- TEC > 2s
14- > 38,5ºC
15- taquicardia
1) Na internação UREIA CREATININA TRANSAMINASE ELETROLITO GLICEMIA CAPILAR OXIMETRIA PULSO CULTURA HEMOGRAMA PCR
2) RX = na suspeita de complicação
3) investigação etiológica: se falha a tto empirico e nos pacientes graves
- -HEMOCULTURAS
- -SOROLOGIAS
- -CULTURA ESCARRO
- -ANTIGENO URINARIO (pneumococo ou legionella)
- -ASPIRADO TRAQUEAL/LAVADO BRONCOALVEOLAR
patogênese da PAC
há invasão do trato respiratório inferior por patógenos que desencadeiam resposta imune e inflamação que preenche os espaços alveolares com cels branca, fluidos e debris celulares. Isto leva a redução da complacência, aumento da resistência das VA, obstrução e pode leva a colapso alveolar com aprisionamento de ar e alteração da relação ventilação-perfsão
A maioria das pneumonias bacterianas são o resultado da colonização inicial da nasofaringe seguida de aspiração ou inalação de organismos apos passarem pelas barreiras protetoras do organismo e que ali chegam apos disseminação de goticulas com o agente por um paciente outro
Sao barreiras essas:
- mucosa nasal e seus cílios
- muco produzido que leva em direçaõ ao estoamgao pro deglutição
- Imunidade inata e IgA, principal imunoglobulina produzida nas vias aéreas superiores
- Macrofagos alveolares
quando considerar Pneumonia hospitalar
ocorre ≥48 horas após a admissão e geralmente por gram negativos e S.aureus
quais podem ser manifestações clinicas pneumonia em crianças
em RN
●.1) manifestações respiratórias são menos evidentes mas há taquipneia
●.2) predominam:
- recusa alimento letargia, convulsões, palidez
●.3) alguns: sintomas TGI (diarreia, vomito, anorexia)
●.4) Dor abdominal (lob inferior)
●.5) leucocitose
EM crianças mais velhas < 18 anos ●1) Febre 90% ●.2) Tosse 95% acontece mais tardiamente quando os produtos do processo inflamatório irritam os receptores para tosse ●.3) Anorexia 75% ●.4) Taquipneia ●.5) Dor abdominal (lobos inferiores)
*Quadro precedente de rinorreia, congestão e dor de garganta que evolui ao exame com achados difusos bilaterais podem sugerir etiologia viral
quando esperar Rx esteja alterados nos processos suspeitos de pneumonia e sua utilidade no contexto diagnostico
Rx costuma ser alterado em crianças de até 3 anos com Leucocitose importante e febre alta (> 39) mesmo na ausência ao exame físico. Taquipneia embora presente não necessariamente esta associada a alteração radiológica, ao contrario de hipoxemia e desconforto respiratório
Útil para:
1- confirmar diagnostico porém se normal NÃO EXCLUI
2- Avaliar a extensão da PNM
No entanto o Rx não é essencial para diagnostico nos casos leves, mas é indicada quando:
● Casos graves de desconforto respiratório para excluir corpo estranho ou insuficiência cardíaca
●. Excluir pneumonia em pacientes:
● < 3 anos + >39ºC + Leuco > 20.000
● < 10 anos + > 38ºC + Leuco > 15.000
●. Avaliar complicações nos quadros que com pouca resposta ao ATB
● RX negativa exclui pneumonia na maioria das crianças com ≥3 meses
qual utilidade dos exanes laboratoriais na Pneumonia
●.O hemograma não precisa ser pedido para pacientes ambulatoriais de rotina, mas deve ser pedido para acompanhamento para casos que exigem internação. A maioria com > 15.000 leucócitos apresentam etiologia bacteriana mas essa constatação não pode ser generalizada ja que casos de vírus e atípicos que tbm com cursam com isso e há pacientes neutropenicos que não atingem tais valores. LEUCOPENIA com linfocitose pode sugerir etiologia viral
●.Marcadores de atividade inflamatória como PCR não precisa ser pedido para definir etiologia mas pode ser usado para acompanhamento do curso processo infeccioso após inicio da terapia
●.Eletrólitos podem ser uteis na avaliação do grau de desidratação
●. Hemoculturas são uteis em pacientes que necessitam de intenração e nos casos complciados. Alem disso, uma cultura de escarro e com coloraçaõ GRAM pode ser usada desde que apropriada ( ≤10 células epiteliais e ≥25 polimorfonucleares)
diagnostico diferencial de pneumonia adquirida na comunidade
por conta da taquipneia +/- febre ● Acido metabolica ● Bronquiolite ● corpo estranho ● Insuficiencia cardiaca ● Asma + infecção VAS
complicações de PAC e quando suspeitar
● ABSCESSO PULMONAR
● PNEUMATOCELE,
● DERRAME PLEURAL eEMPIEMA
● Pneumonia necrosante (pnemococo ou S.aureus)
1) Febre persistente após 3 dias uso ATB
2) Instabilidade hemodinâmica
3) Aumento leucócitos
4) Aumento FR , batimento asa nariz, desconforto respiratório
quando suspeitar de pneumonia necrosante
Criança com febre que não melhora e aparencia toxemiada + RX lesão radiotransparente
curso de tratametno de 4 semanas
quando suspeitar de DPP parapneumonico
1-dor pleurítica 2-dispneia 3-trepopneia 4-percussão maciça 5-redução MV e FTV
Confirmar com
1) Lamina no laurel > 1cm
2) Derrame maciço em AP
quando suspeitar de abscesso pulmonar e sua caracteristica patogenica
sintomas sao bem inespecifos e suspeita recai diante de tosse, dispneia, dor no peito, anorexia, hemoptise e hálito pútrido.
Este Resulta do acúmulo de células inflamatórias, acompanhado de destruição de tecido ou necrose que produz cavidades no pulmão. Abscesso pode resultar de um tratamento inadequado . Se aprese4nta com imagem cavitaria de parede espessadas e nível hidroaéreo. S. aureus e anaeróbios são os organismos mais frequentemente envolvidos
principais complicações de tal são: hemorragia intracavitária levando a hemoptise ou derramamento do conteúdo do abscesso com disseminação da infecção para outras áreas do pulmão além de fístula broncopleural e septicemia
CD: Clindamicina 2semanas –> Em casos que não resolvem apenas com antibióticos, aspiração por agulha ou percutâneaa drenagem
ATB EV empirica oxacilina (s. aureus )
ou
clindamicina se suspetia de aspiração
2-3 semanas EV + 4-6 semanas VO
quando suspeitar de pneumatoceles
cavidade de paredes mais finas causada pro S.aureus e ocasionalmente resultam em pneumotórax
quadro clinico de PAc por atípicos
1) febre, tosse seca dor de garganta,, mal estar
2) ausculta pouco significativa
3) ausência resposta aos beta lactâmicos
4) RX intersticial
5) tosse persistnte
mais comum: Micoplasma (associado a meringite bolhosa e anemia hemolitica )
tratamento ambulatorial para PAC pediatra
10-14dias
5 dias p/ Azitro
● empírico ambulatorial < 5 anos
AMOXICILINA OU AMOXI-CLAVULANATO
Se alergia: CLARITRO/AZITROMICINa/eritromicina
● empírico ambulatorial > 5 anos
Amoxicilina ou CEftriaxone/Azitro/eritro/ claritro/ Levo
1) se não melhora: manter por mais 48h e avaliar evolução.
a) Se não melhorar: RX torax para verificar complicação ou padrão intersticial (viral ou atipico)
- se ausência de complicação: trocar para cefuroxima ou amoxi-clav
Internar se
- não normalização Fr
- aparecimento de tiragem
- piora clínica com 2-3d (febre, estado geral, apetite)
APÓS INSTITUIÇÃO DO TRATAMENTO ambulatorial ATB para PAC…..
Reavaliar 2d-3d a melhora nos sintomas clínicos (febre, tosse, taquipneia, dor torácica)
A evidência de melhora pelo RX é mais tardia que a melhora clínica porém . A repetição do RX tórax é o 1º passo para determinar razão do atraso da resposta ao tratamento.
Piora pode ser
- complicação
- espectro não coberto
principal causa de falha terapeutica após 3d de ATB na PNM ambulatorial E conduta
Derrame pleural, acontece porque a infecção se estende para pleura levando a inflamação/ pleurite. Essa inflamação leva a exsudato para espaço pleural e pode posteriormente acumular bacterias levando a empiema
a) pedir RX tórax para avaliar
a.1) sem DP =
OXACILINA + CEFTRIAXONA
(pode ser resistencia bact)
a2) com DP s/ empiema
MANTER ATB
a.3) DP + empiema
DRENAR :
– manter ATB
– OXA + CEFT se não melhorar (pode ser resitencia bacteriana)
Em recém-nascidos (< 28 dias) recomenda-se
cefotaxima em vez de ____, pois esta
última desloca a bilirrubina da albumina podendo precipitar o kernicterus
macrolideo a se evitar em < 2m
ceftriaxone
CLARITROMICINA
substituir por ERITROMICINA 8/8h + IBP
tratamento hospitalar de PAC
USO EV:
Ampicilina/Ceftriaxone/CEfotaxima + VANCO/clinda
\+/-
Azitromicina ou Eritromicina se atipico
\+/-
Oseltamivir
A transiçaõ pra VO pode ser feita quando paciente se tornar afebril por pelo menos 48h até completar curso total de 7-10dias
*Ampicilina se criança com cobertura vacinal adequada ou sem fatores de risco pneumococo resistente
(a) se < 2 meses
AMPICILINA + GENTAMICINA
(b) > 2 meses
PENICILINA CRISTALINA ou AMPICILINA
DPP complicado e conduta
•Glicose < 50 •pH < 7,2 •LDH > 1000 •presença de bactérias na cultura do liquido pleural lqiueido de apsceto purulento •> 50.000 células
conduta:
DRENAGEM + MANUTENÇAÕ ATB
1) se não melhorar :
CEFTRIAXONA + OXA
Criterios de alta hospitalar
Melhoria dos sinais vitais
● Capacidade de manter líquidos e nutrição adequada por via oral
● Capacidade de manter a saturação de oxigênio ≥90 % em ar ambiente
● Melhoria do estado respiratório
● Melhoria clínica geral, nível de atividade, apetite e diminuição da febre por pelo menos 24 horas
● Estado mental estável
● Capacidade dos pais para administrar e capacidade da criança de cumprir o regime de antibióticos em casa
● Ambiente domiciliar co.pativel
