Convulsão Flashcards
Qual pode ser a classificação de uma crise convulsiva em crianças e quando considerar que criança apresenta quadro de epilepsia
Mínimo 2 episódios convulsivos com intervalo de pelo menos 24h sem fator provocante como infecção ou trauma, intoxicação, distúrbio eletrolítico
●1- Crise epileptica febril: benigna acontece em crianças < 5 anos após quadro de febre > 38ºC, autolimitado e sem sinais de infecção do SNC
●2- Crise epiléptica por TCE: após TCE por uma lesão neurológica sendo necessária Exame TC para avaliar
●3- Mal epiléptico: Convulsões de longa duração >30min continuas ou recorrentes > 5min sem retorno da consciência e que associadas a lesão neuronal importante. Emergência
●4- Crise epilética após quadro febril em indivíduo com diagnóstico de epilepsia prévio
●5- Crise epiléptica por infecção SNC
●6- Crise epileptica por retirada abrupta de fármacos
qual classificação dos diferentes tipos de crise convulsiva
1- Tônica: contração muscular mantida
2- Clônica: Abalos musculares repetitivos
3- Tônico-Clonica: contração muscular, apneia e cianose seguida de fase de abalos com posterior relaxamento muscular e relaxamento esfincteriano
1- Focal parestesias, queimação epigastica, flashes, sinotmas gustativos, auditiccos, mov oculares ou parada fala ● simples: - segundos -sem perda da consciência - aura ● complexa: - minutos - perda de consciência - automatismos -pode generalizar -pode estar associada a alteração na neuroimagem (cisto SA, tumor, malformação)
2-Generalizada: motor bilateral e perda consciencia
● ausência
- segundos com perda consciência, sem pos-ictal, provocada hiperventilação
● Tonico clonico generalizada
- perda de consciência e fase tônica + clonica + sono profundo e cefaleia pós ictal podendo ter paralisia todd
● Mioclonica
● Espasmos infantis /sd West (4-8meses)
conduta inicial frente crise convulsiva
MOVED + Temperatura
● Decúbito lateral + mandíbula e pescoço em hiperextensão discreta
●Monitor de sinais vitais
●Oxigênio 100% 2-3L/min e proteção de vias aéreas (devido ao alto consumo) por CNAF ou Cateter Nasal; AMBU; Mascara
* cânula Orofaríngea se necessário e aspiração da boca e VAS; manutenção PA
●Veia: acesso venoso e coleta de sangue
●Exames conforme a suspeita: ecg, tc (se indicios de crise focal ou deficit focal, alteração mental prolongada) , Punção lombar
●Dextro (hipoglicemia : causa ou consequência)
●Temperatura por foco infeccioso
+
●Observar hospital quadro por 6h com controle da febre (se nova crise única, investigar ambulatorialmente. Se mais de 1 crise, avaliar tipo de crise com EEG ou a depender das condições financeiras, iniciar tto)
quando realizar a punção lombar na investigação e manejo de crise convulsiva
SEMPRE E APENAS APÓS ESTABILIZAÇÃO CLINICA,
Quando:
1- suspeita de infecção de SNC desde que não haja sinais de HIC, descartada por exame de imagem
2- Se a criança foi previamente tratada com antibiótico, pois pode mascarar os sinais e sintomas meníngeos
- criança < 6m + febre + convulsão
-criança sem foco infeccioso localizado < 1,5 ano
quais características clinicas da crise convulsiva febril e quando considerar outra causa ?
Ocorre em crianças < 5 anos, costuma ser de curta duração geralmente 5min no máximo sem outros episódios repetitivos e sim episodio único
características clinicas que aumentam a suspeição de infecção de SNC como meningite causadora de crise convulsiva
1- Crise > 5-15min
2-Crises repetitivas
3-Sinais clínicos como: petéquias, rigidez de nuca, sinais focais, fontanela abaulada, irritabilidade
4- crianças < 1,5 anos com crise convulsiva febril sem foco definido
quando internar para investigação uma criança com crise convulsiva na emergência ?
1- mal epiletico
2- pos TCE
3- sinais sugestivos de infecção SNC
4- uso de ATB (pode mascarar sintomas meningite)
obsrvação de pelo menos 6h apos primro pisoio sm foco infccioso finio escartaa outras cauass
Quando iniciar tratamento medicamentoso de crise convulsiva ?
1- Estado de mal
2- Convulsão > 5-10min de duração
QUAIs podem ser exames laboratoriais a serem solicitados diante de crise convulsiva emergencia
1- hemograma 2- Eletrólitos 3- HGT 4- hemocultura 5- EAS e urocultura 6- Ur, Cr 7- TGo e TGP
Qual tratamento inicial medicamentoso para crise convulsiva
● Com acesso venoso
BZD ( até 2x se EV ): lorazepam, diazepam, midazolan
a) Diazepam 0,2 mg/kg EV ( sem diluir. 5mg por dose até 2x com intervalo de 5mintos, ou seja total de 10mg) por 1 minuto. Se IM, dose única
●Sem acesso venoso:
Midazolam 0,2 mg/kg IM, nasal ou VO
OU
Diazepam via retal 0,2 a 0,5 mg/kg
----> SE PERSISTIR APOS 5MIN
● fenitoina… pode inicair 10-15mg/kg se não resolver… usar mais 15mg/kg para máximo 25-30 mg/kg/dia EV (bic até 50 mg/min + 50-100mL SF 0,9% ou menos)
Cuidar: Infusão muito rápida de fenitoína pode causar arritmias cardíacas ]](bradi) e hipotensão! Pacientes em uso crônico de fenitoína: usar fenobarbital
● fenobarbital 20-30 mg/kg EV pode fazer tbm como a fenitoina iniciando 15 e depois mais 15
●) valproato 40 mg/kg EV (5 mg/min)
●) levetiracetam 40 mg/kg EV (5mg/min)
----------->
AVALIAR IOT* + infusão (midazolan, propofol, cetamina) continuo e encaminhar para UTI
- cetamina, BNM, propofol
Quando convulsão + HGT com hipoglicemia
●SG 10% 2,5 ml/kg.
Se não for possível acesso periférico : glucagon 0,03 mg/kg IM ou SC (máximo de 1mg)
etiologia das convulsões em crianças e que deve ser investigada na historia clinica
Sempre interrogar passado das convul~eos, se é primeiro episodio ou quando se deu algum outro e em que situação, historico familiar, eventos desencadeantes, aspecto da crise e aura, presneça de febre, sintomas autonômicos ou maneirismo precendeo o quadro , sintomas pos ictais,
1- trauma/ sangramento SNC 2- infecção SNC (encefalite/ meningite) 3- infecção em outro foco 4- anormalidade neurológica estrutural 5- Hipoglicemia 6- Dist eletrolítico (Na,Ca, Mg,P) 7- retirada abrupta de medicamento antiepiléptico ou uso irregular 8- intoxicação 9- encefalopatia hepática, uremica 10- AVC 11- Neoplasias primarias ou secundarias 12- convulsão febril
características clinicas que ajudam a diferenciar que Rebaixamento de nível de consciência é epileptogênico
1- mordedura da porção lateral da língua
2- liberação esfíncter anal (urinário não é especifico)
3- movimentos anormais oculares
4- desvio da cabeça preferencial para um lado
quais características da historia clinica devem ser investigados para corroborar hipótese de epilepsia
pedir aos pais ou testemunhas que imitem o evento. A maioria das crianças com convulsão não provocada ou etiologia desconhecida vai precisar de testes neuroimagem: RM e/ou EEG
● SINTOMAS E EVENTOS ASSOCIADOS : ocorreu na presença de febre/ Temperatura elevada, trauma, infecção, diarreia e distúrbio associado, alcalose respiratória, luz estroboscopica, privação do sono, estresse psicologico
● SINTOMAS PRECEDENTES
episódios SEMPRE precedidos de nausea e tontura favorecem mais quadro de sincope inclsuive na presneça de palidez
● SINTOMAS AUTONOCMISO
náuseas ou sensações incomuns no abdômen ou no peito, cheiro ou sabor), alteração no comportamento, alucinações auditivas ou visuais, sentimentos como déjàvu
● SINTOAMS DURANTE EVENTO
duração > 5 min reforça epilepsia
Espasmos nos rosto, maneirismo antes do evento
Boca e ollhos: podem se apresentar com moviemtnos incoordenados, cerrados com resistencia a abertura. A crise não cessa com estimulos externos ou ordens
● SITNOMAS APOS EVENTO
Cefaleia e hemiparesia APÓS evento acontecem no estado ictal com retomada da consciência aos poucos e não tão rápida como na sincope. Confusão e sonolência após evento é mais comum que recobrada rápida e imediata da consciência
● HISTORICO FAMILIAR
convulsão com déficit neurológico após recuperação da consciência
paralisia de Todd ou AVC ??
TC para descartar AVC ou acompanhar evolução deo deficit ao longo dos dias
definição de convulsão febril e quadro clinico
Episodio de convulsão que ocorre associado a:
● Febre > 38ºC
● sem relato de episódios prévios de convulsão na ausência de febre
● Idade 6meses aos 5 anos
● Sem evidencias de infecção de SNC
● Sem anormalidades metabolicas causadoras
Quando simples, convulsão generalizada que ocorre uma única vez dentro de 24h e não dura mais que 5min. O pós ictal tem agitação, confusão mas não é prolongado, do contrario o diagnóstico diferencial deve ser feito, pois apos o ictus, a criança melhora e persiste apenas a prostração associada à febre
Quando complexa, tem episodios que podem iniciar focal e que recorrem dentro de 24h (especialmente quando < 1 anos) , estando mais associados a convulsão não febril futura Pode ocorrer hemiparesia (todd) apos evento
fatores de risco associados a convulsão febril e psitas da historia para definir convulsão
● Histórico familiar
● infecção viral (IVAS, exantema) > bacteriana (OMA)
● elevação da febre rapida
● vacinação recente (pequeno risco)
INVESTIGAR
- duração, se possivel
- um lado ou ambos lados
- periodo ictal
- histórico de episódios semelhantes
- sinais de meningismo e abaulamento fontanela ou aumento PC
- foco infeccioso possivel ou provavel
dica clinica de que convulsão terminou
Fechar os olhos e respiração profunda.
Olhos abertos e com movimentação mesmo na ausência de motricidade dos membros indica que o evento ainda está acontecendo
diferencial de convulsão febril
● meningite ( convulsão costuma ser achado inicial em crianças com infecção SNC mesmo na ausência de sinais de meningismo mas pode vir com rash e petequias. Suspeita aumenta quando convulsão não passa, de longa duração ou quando:
- criança < 6m + febre + convulsão
-criança sem foco infeccioso localizado < 1,5 ano
- estado pós ictal prolongado
- ausência de vacinação Haemophilus e pneumo23
● epilepsia, de fato, desencadeada por febre
● distúrbio eletrolíticos (especialmente se relato de vômitos , diarreia, sinais de desidratação e edema)
● hipoglicemia (ver HGT)
● calafrios (bilaterais e não tem perda de consciência)
se criança com crise convulsiva após episodio de febre, como avaliar necessidade de punção na consideração de meningite
● criança < 6m + febre + convulsão
● criança com convulsão e sem foco infeccioso localizado provavel com idade < 1,5 ano
● sinais como rash, petequias, alteração do nível de consciência associados ou convulsão prolongada
(sinais de meningismo são fortemente sugestivos mas podem estar ausentes em crianças menores)
● vacinação não realizada/desconhecida
● Se fez uso de aTB previamente (pode mascarar sintomas)
qual papel dos antipiréticos durante episódios convulsivos febris
reduz a recorrência de convulsão febril durante o episodio mas não a recorrência de outras convulsões em episódios subsequentes
Farmacocineticamente facilitam a perda de calor, sem retardar a elevação da temperatura e sem diminuir o limiar da temperatura convulsiva durante o a febre que desencadeia uma convulsão. A produção de calor não é inibida pelos antipiréticos, mas eles facilitam a dissipação do calor por aumento do fluxo sanguíneo periférico e pela sudorese
qual conduta para criança com primeiro episodio de crise convulsiva não provocada ?
Mesmo não apresentando 2 crises com intervalo de 24h como requer a definição, nesses casos de 1 crise não provocada a investigação pode ser iniciada…
● EEG
● Neuroimagem
A depender do caso iniciar mediação seria idealmente a partir da 2ª crise, mas conforme limitações do local e do paciente para a disponibilidade do exame, a medicação pode ser iniciada
droga que durante a infusão pode gerar movimentos musculares involuntários benignos que podem ser confundidos com convulsão
etomidato
quando pedir uma exame de neuroimagem ou EEG diante de paciente com convulsão
●Iniciar TC (em busca de traumas, MAV, tumores), embora RM seja mais especifica
1- Nos casos de primeiro episodio convulsivo de inicio focal sem fator causal claro como infecção ou que estado pos ictal é prolongado sem recoberta total do quadro consciência
2- Nos casos de crianças < 6m com febre
3- Nos casos de crise convulsiva com alteração do nivel de consciencia, sinais de HIC
4- convulsão com achados neurológicos focais, para distinguir de Todd
●Na presença de convulsão sem explicação ou recorrente e na ausência de achados neurológicos focais ou alterações prolongadas da consciência, avaliação ambulatorial com EEG se probabilidade pre-teste for alta, ja que
**- Um EEG normal nunca descarta a epilepsia e se alterado não necessariamente confirma
quando iniciar o tratamento cronico para epilepsia
●1- após episodio não provocado/explicado que acontece com status de mal ou prolongado
●2- após segundo episodio não provocado/explicado
(essa conduta se baseia em que tratamento imediato após um primeiro episodio não provocado em criança neurologicamente normal sem causa aguda evidente tem risco de novo episodio em 25% e que o tratamento imediato só teria beneficio a curto prazo dentro de 1 ano mas a longo prazo os resultados seria semelhantes entre tto precoceo ou após a segunda crise…. esse risco no entanto aumenta se :
a) RM alterada (aumenta para 80%)
b) EEG alterado (aumenta para 41%)
c) doença neurológica prévia (aumenta para 37%)… Nesses casos o tratamento teria beneficio
sobre uso drogas que podem ser usadas para tratamento de epilepsia
●Atentar para anticoncepção em mulehres para uso de drogas antiepilepticas teratogenicas pois Diminuem eficácia de Anticoncepcionais orais
● soliciat antes: hemograma, função renal, hepatica, eletrolitos, lipideos
● Monitorar Hemograma e função hepática quando suspeitar de efeito toxico das medicações na presença:
a) infecções que custam a resolver ou febre inexplciada para avalair agranulocitose
b) vômitos e dor abdominal, fadiga extrema letargia e alteração nivel de consciencia = hepatite/encefalopatia ou pancreatite
● Acompanhar dislipidemias, niveis de acido folico quando CBZ, FENITOINA ou FENOBARBITAL
● pesquisar histórico de litiase na familaira antes de usar Topiramato
● SUCESSO: 1 ANO SEM CRISE OU 3X TEMPO em que crises eram comuns SEM CRISE
● Recomendação : tentar outra MONTERAPIA ANTES de TENTAR ASSOCIAÇAÕ (risco maior efeitos em politerapia)
● Tatear a dose acada 15d ou antes se não controlar a convulsão
● Etussuximida ou Valproato = AUSENCIA
( não usar CBZ nem fenitoina pois pioram crises)
● LEVETIRACETAM
menos efeitos adversos
1● VALPROATO
mais teratogenico e hepatotoxico nos primieros 3m de terapia (acompanahr ecenfalopatia), trombocitopenia
1● FENITOINA
LES, hiperplasia gengical, SOP
1● CARBAMAZEPINA
Pedir um hemogram com 1m de uso e se queda de leuco companhar 3/3 m pelo risco de neutropenia, devendo suspender se < 800-1000. Pode levar hipoNA
2● FENOBARBITAL
● LAMOTRIGINA
