pijn op de borst cardioloog en WG Flashcards
DD pijn op de borst
Cardiaal, pulmonaal, gastro-intestinaal, vasculair (CVA, aortadissectie of aorta aneurysma), orthopedie (trauma, myopathie, spierziekte, costochondritis) en overig (angst, herpes zoster en anemie)
3 kenmerken angina pectoris
- Locatie: Retrosternale pijn, drukkend/brandend van aard (evt. uitstraling naar L arm of kaak)
- Klachten: gerelateerd aan inspanning, zowel fysiek als emotioneel
- Reagerend op rust of nitraten (binnen 5min.)
Regels voor typische AP, atypische AP en niet-karakteristieke POB
Typisch: alle 3 de kenmerken, atypisch: 2 en niet-karakteristieke: 1 of geen van de kenmerken
HEART-score
- Inschatting maken van de kans dat iemand binnen 6wk cardiaal event ontwikkelt
- History: eerder doorgemaakt myocardinfarct, bekend met perifeer vaatlijden of carotislijden, CABG of PCI
- ECG
- Age
- Risico factoren: fam. Belasting, diabetes, hypertensie, overgewicht, roken, hypercholesterolemie
- Troponine
Als score <3 mag patiënt naar huis, bij score 4-6 observatie, als >6 opname en vroeg invasieve diagnostiek
Classificatie van Braunwald voor instabiele AP
- Klinische presentatie
- Klinische omstandigheden
- Dynamische ECG-veranderingen (wel of niet aanwezig)
- Intensiteit anti-ischemische medicatie
Indeling voor klinische presentatie
- 1 nieuw of hernieuwd ontstane ernstige of progressieve AP bij inspanning (<2mnd) er is afnemende inspanningstolerantie door AP en/of in ernst toenemende AP
- AP in rust, subacuut
- AP in rust, acuut
Indeling voor klinische omstandigheden
Extracardiaal (anemie, tachycardie), primair (alleen coronair vaatlijden) en na acuut myocardinfarct
Indeling voor intensiteit anti-ischemische medicatie
Geen medicatie, orale medicatie of intraveneuze medicatie
Waarop duidt ST-elevatie op ECG bij myocardinfarct. En waarop duidt ST-depressie
- Elevatie: Transmurale ischemie en moet binnen 6 uur behandeld worden.
- Depressie: ischemie en typisch bij AP gezien
Cardiale marker
- Troponine: marker voor hartspuercelschade, wordt als eerste positief en blijft als langste positief, maar niet specifiek voor myocardinfarct
- CK-MB: meetbaar maar nog minder specifiek dan troponine.
Pas na 3-6h verhogen cardiale markers.
Pathofysiologsche processen en 3 klinische beelden
- Stabiele AP: stabiele plaque in coronairarterie door atherosclerose
- Instabiele AP: instabiele plaque waarbij stolselvorming is maar vat nog niet volledig afsluit
- Myocardinfarct: volledige afsluiting vat
Behandeling
Ondersteuning patiënt en zijn vitale functies en toedienen antistolling. Bij dyspneu O2 toedienen en zo vroeg mogelijk starten met B-blokker en ACE-remmer. Statine toevoegen om plaque te stabiliseren en pijnbestrijding. Amiodaron als ventriculaire aritmie op ECG
Antistollingsbeleid
- Stabiele angina pectoris: acetylsalicylzuur 1dd 80-100mg levenslang. Bij PCI clopidogrel
- ACS: acetylsalicylzuur oplaaddosis 500mg daarna 80-100mg. Tricagrelor oplaaddosis 180mg daarna voor 1jr. of fondaparinux
- ST-elevatie myocardinfarct (STEMI): acetylsalicylzuur, tricagrelor oplaaddosis 1jr, prasugel 1jr, heparine en evt. toevoegen IIb blokker
Manieren voor reperfusie
PCI met stentplaatsing of zonder. Als niet binnen 2hr kan worden gedaan dan fibrinolyse starten. CABG doen als occlusie van alle 3 coronairarteriën
Wat verwacht je bij ACS op ECG
ST-elevatie, dan STEMI en dan rechtstreeks naar hartkamer. Maar kan ook ST-depressie of normaal ECG bij ACS, dus wees daarvan bewust
Risicofactoren cardiovasculaire ziektebeelden
Familieanamnese, roken, alcohol, diabetes, overgewicht, hypertensie, stress, beweging, hart- en vaatziekten in VG en verhoogd cholesterol
Beleid stabiele angina pectoris
- Voorlichting CVRM, leefregels
- Medicamenteus: aanvalsbehandeling-> isosorbidenitraat 5mg sublinguaal. Preventief-> acetylsalicylzuur en bij meer dan 2 aanvallen per week of als nitrospray niet werkt->B-blokker of Ca-antagonist.
Drievatslijden
Atherosclerotische plaques in de 3 coronairvaten; ramus interventricularis anterior, ramus circumflexus (RCA) van left coronair artery (LCA) en van right coronair artery (RCA). Dan kom je in aanmerking voor CABG (bypass) i.p.v. PCI. Spoedoperatie inplannen.
Anamnese vragen acuut coronair syndroom (ACS)
Eerder gehad? Misselijk? Uitstraling van pijn? Rookt u? te hoge bloeddruk? iemand in directe familie met hartklachten?
Waar kunnen ST-elevaties op duiden op een ECG
Onderwandinfarct
Gouden 5 medicatie na acuut myocardinfarct
Levenslang B-blokker, ACE-remmer, simvastatine en ascal. En ticagrelor voor 1jr.
Verder leefregels geven en er kan een PCI worden geplaatst.
Wat is kenmerkend voor aortadissectie
Links-rechtsverschil in de bloeddruk. Links lager want arteriën naar R arm takken eerder af
Aanvullend onderzoek
ECG voor mogelijkheid ACS. X-thorax maken; als verbreed mediastinum en verbrede aorta, kan duiden op aortadissectie. Lab voor troponine, CK-MB en D-dimeer.
Verschillende typen aortadissectie
Type A: dissectie in aorta ascendens en aortaboog. Type B zit in aorta descendens.
Risicofactoren: erfelijke collageenaandoeningen, atherosclerose, vasculitis, bicuspide aortaklep, cocaïnegebruik, hypertensie, hogere leeftijd en mannelijk geslacht. Hypertensie is belangrijkste risicofactor.
Beleid bij types aortadissecties
- Type A moet spoed operatie gedaan worden en bloeddrukverlagende middelen geven
- Type B moet conservatief beleid worden gedaan met bloeddrukverlagende middelen.
Scores bij LO/AO voor longembolie en ACS
Voor longembolie kan D-dimeer en YEARS-score bepaald worden. Voor ACS HEART-score
