Hepatobiliaire systeem

Question 1

Welke structuren draineren in de papil van Vater

Answer 1

Ductus pancreaticus en ductus choledochus (bestaat uit ductus cysticus en hepaticus communis).

Question 2

Functies van de lever

Answer 2

Detoxificatie medicatie en alcohol, omzetten ammoniak naar ureum (anders ammoniakcoma), eiwitsynthese, oncotische druk (albumine) en bloedsuikerbalans

Question 3

CCK

Answer 3

Afgegeven door duodenum en jejunum als veel vetten en aminozuren in de darm langskomen.

Question 4

Lever- en galproductie

Answer 4

• Productie door 2/3 hepatocyten en 1/3 cholecyten
• Galproductie vindt laats in galcanaliculi. Als nuchter: geproduceerde gal wordt naar galblaas geleid en opslaan voor volgende maaltijd. Als voedsel en vetten duodenum bereiken, afgifte van CCK, dat stimuleert galproductie in lever en bevordert galblaascontractie.
  Gal bestaat uit galzuren, fosfolipiden, geconjugeerde bilirubine, cholesterol, afvalstoffen en farmaca. Cholesterol kan met gal uit lichaam verwijderd worden.

Question 5

Cholecystolithiasis

Answer 5

• Galstenen. Pathofysiologie moet 3 dingen voldoen: onverzadigd gal met cholesterol, versnelde kristalisatie van cholesterol en motiliteitsstoornis van galblaas en/of darm.
  Als je minder vet eet, minder afgifte van gal en blijft gal dus staan.
• Type galstenen: cholesterolstenen (80%), pigmentstenen (normaal, zwart (chronische hemolyse) of bruin (biliaire infectie)) en gemengde of Ca-stenen.

Question 6

Risicofactoren galstenen

Answer 6

• 4 F’s: female, fatty (overgewicht, snel gewichtsverlies), forty (40-60jr) en fertile (zwangerschap, gebruik orale anticonceptie)
• Andere RF: diabetes, familiegeschiedenis, levercirrose (10x hoger risico; minder galzoutproductie, minder bilirubine conjugatie, hoog oestrogeen en minder galblaascontractie na maaltijd).

Question 7

Presentatie cholecystolithiasis

Answer 7

• Vaak asymptomatisch (80%).
• Klachten kunnen zijn: koliekpijn in R bovenbuik voor 30min-12h (met bewegingsdrang). Relatief goede reactie op pijnstillers vooral NSAID’s (niet meer goed cholecystitis). Uitstraling naar rug en schouder, nausea en vomitus. Postprandiale klachten (uitgelokt door vet eten, kruiden, spijzen, koffie, alcohol en koolzuurhoudende dranken).

Question 8

LO en AO cholecystolithiasis

Answer 8

• LO: murphy sign nog niet positief en ook nog geen icterus dus nog niet afwijkend
• AO: lab (gammaGT, AF, bilirubine, leukocyten, CRP, leverwaarden en pancreasenzymen) en beeldvorming echo goudenstandaard, evt. CT.

Question 9

Gevolgen onbehandelde cholecystolithiasis

Answer 9

Acute cholecystitis, choledocholithiasis met/zonder cholangitis en acute pancreatitis. Zeldzaam zijn: galblaaskanker, galsteenileus en Mirizzi syndroom

Question 10

Behandelen cholecystolithiasis

Answer 10

• Asymptomatisch behandel je in principe niet behalve als complicaties zeer ongewenst (beroep als astronaut, militair of piloot), verhoogd risico op complicaties en als sterk verhoogd risico op galstenen.
• Symptomatische behandelen: met NSAID pijnbestrijding, ERCP (vergruizing) en cholecystectomie (laparoscopisch)

Question 11

Complicaties van cholecystectomie

Answer 11

• Peroperatief: galblaasletsel (gallekkage of steenverlies), letsel ductus choledochus en bloedingen
• Postoperatief: nabloedingen, lekkage gal, abcesvorming, complicaties wondvorming/infecties, herniatie littekens (hernia cicatricialis) en algemene OK complicaties (pneumonie)

Question 12

Cholecystitis

Answer 12

Kan gevolg zijn van cholelisthiasis, door steen die zorgt voor obstructie, gal kan niet weg. Leidt tot inflammatie en bacteriën kunnen dan komen->infectie. Druk op galblaas en kan leiden tot necrose. 90% acuut calculeus, 5-10% acalculeus, kan ook chronisch zijn.

Question 13

Symptomen cholecystitis

Answer 13

Koorts, continu aanwezige pijn (geen reactie op pijnstilling), nausea, vomitus, pijn R bovenbuik evt. uitstraling naar schouder en al bekend met cholelithiasis.

Question 14

LO en AO cholecystitis

Answer 14

• LO: afwijkend; zieke indruk, kronkelen in bed met zweten, vaak geen afwijkingen bij percussie en auscultatie (soms demping galblaas), Murphy sign positief en defense musculaire.
• AO: lab naar infectieparameters (CRP en leukocyten. Lever en pancreaswaardes ook verhoogd) en echografie, hier zie je galstenen, verdikte wand en vocht rondom gedilateerde ductus choledochus.

Question 15

Complicaties bij cholecystitis

Answer 15

Abces/empyeem (pus ophoping), necrose, perforatie (als naar vrije buikwand: acute buik, als naar darm: galsteenileus) of ruptuur galblaaswand, gangreen, cholecystoduodenale fistel (galsteenileus) of mucokèle galblaas (met vocht gevuld). Of chronische cholecystitis (porseleinen galblaas)

Question 16

Beleid bij cholecystitis

Answer 16

• Ondersteunend: pijnstilling en i.v. vocht.
• Interventie: cholecystectomie, doe je binnen 7dg (a chaud) of conservatief met antibiotica, dan doe je later na 6-12wk cholecystectomie.

Question 17

Mirizzi syndroom

Answer 17

Externe compressie CBD door galstenen in ductus hepaticus communis en ductus cysticus. Er is 1 hele grote steen, groter waardoor risico op fistelvorming, cholecystitis en icterus groter. Behandelen door cholecystectomie.

Question 18

Triangel van Calot

Answer 18

A. cystica, d. hepaticus communis en d. cysticus. Hier clipjes plaatsen voor waar je moet afknippen cholecystectomie

Question 19

Choledocholithiasis

Answer 19

Galstenen in de galwegen. 2 vormen: gecompliceerd en ongecompliceerd.

Question 20

Ongecompliceerde choledocholithiasis

Answer 20

• Is zonder cholangitis. Obstructie door galsteen.
• Symptomen: koliekpijn R bovenbuik, misselijk en braken en icterus (tot steen weg).
  in bloed: (ASAT, ALAT), bilirubine, AF, gGT verhoogd.
• Behandelen: ERCP met papillectomie/biopt/stent en cholecystectomie.

Question 21

Gecompliceerde choledocholithiasis

Answer 21

• Met cholangitis. Bacterie
• Trias van Charcot: icterus, koorts/koude rillingen en pijn R bovenbuik. Kan snel overgaan in septische shock. Bacteriën en endotoxinen kunnen door lever direct bloedbaan in.
  Bloed: leukocytose, CRP/BSE verhoogd.
• Behandelen: antibiotica intraveneus, rehydratie (shock voorkomen). Daarna alsnog ERCP en cholecystectomie

Question 22

Beeldvormende opties die kunnen worden gedaan als choledocholithiasis

Answer 22

Echo (1e keus), MRCP (met contrast lever en galwegen), ERCP en CT (ook andere oorzaken uitsluiten).

Question 23

Acute pancreatitis

Answer 23

• Ontstaan vaak door galstenen (40%, biliair) of alcohol (40%), kan ook idiopathisch (10%) of na ERCP of na abdominaal trauma. 25% is necrotiserend en 75% oedemateus.
• Presentatie: pijn in regio epigastrico, uitstralend naar rug en in flanken. Nausea, vomitus, anorexie, dehydratie, VG met cholelithiasis, alcoholgebruik en icterus bij biliaire pancreatitis. Maar verschil tussen patiënten is enorm.

Question 24

LO acute pancreatitis

Answer 24

Pijnlijke bovenbuik/peritoneale prikkeling en mogelijk tekenen van sepsis. Soms vocht in buik dat diafragmakoepels niet kunnen dalen. Dan moet je draineren. Cullen’s sign (hematoom periumbilicaal) en/of Grey-Turner sign (hematoom in flank). Als beide is grote kans op necrose.

Question 25

AO acute pancreatitis

Answer 25

• Lab: serum amylase (>3x verhoogd), serum lipase, nierfunctie en elektrolyten, glucose, leverenzymen en Ca en arterieel bloedgas.
• X-thorax om lucht (kan duiden op perforatie) op te sporen. Bij percussie geen leverdemping, sonore toon.
• Echo: galstenen en pancreas (necrose, zwelling en vocht)
• CT-abdomen: binnen 2-3dg om ernst te bepalen.

Question 26

Behandelen acute pancreatitis

Answer 26

• Niet echt goede behandeling. Wel rehydratie om sepsis te voorkomen en correctie elektrolytenstoornissen, antibiotica, mogelijke IC, pijnmedicatie en PPI (secretieremming).
• Bij stenen met ernstige biliaire pancreatitis doe je ERCP met papillotomie en later cholecystectomie.
  Complicaties: necrotiserende pancreatitis wat kan leiden tot multi-orgaanfalen.
  Prognose is ongunstig als overgewicht , hoog CRP en pancreasnecrose.