Hepatobiliaire systeem Flashcards
Welke structuren draineren in de papil van Vater
Ductus pancreaticus en ductus choledochus (bestaat uit ductus cysticus en hepaticus communis).
Functies van de lever
Detoxificatie medicatie en alcohol, omzetten ammoniak naar ureum (anders ammoniakcoma), eiwitsynthese, oncotische druk (albumine) en bloedsuikerbalans
CCK
Afgegeven door duodenum en jejunum als veel vetten en aminozuren in de darm langskomen.
Lever- en galproductie
- Productie door 2/3 hepatocyten en 1/3 cholecyten
- Galproductie vindt laats in galcanaliculi. Als nuchter: geproduceerde gal wordt naar galblaas geleid en opslaan voor volgende maaltijd. Als voedsel en vetten duodenum bereiken, afgifte van CCK, dat stimuleert galproductie in lever en bevordert galblaascontractie.
Gal bestaat uit galzuren, fosfolipiden, geconjugeerde bilirubine, cholesterol, afvalstoffen en farmaca. Cholesterol kan met gal uit lichaam verwijderd worden.
Cholecystolithiasis
- Galstenen. Pathofysiologie moet 3 dingen voldoen: onverzadigd gal met cholesterol, versnelde kristalisatie van cholesterol en motiliteitsstoornis van galblaas en/of darm.
Als je minder vet eet, minder afgifte van gal en blijft gal dus staan. - Type galstenen: cholesterolstenen (80%), pigmentstenen (normaal, zwart (chronische hemolyse) of bruin (biliaire infectie)) en gemengde of Ca-stenen.
Risicofactoren galstenen
- 4 F’s: female, fatty (overgewicht, snel gewichtsverlies), forty (40-60jr) en fertile (zwangerschap, gebruik orale anticonceptie)
- Andere RF: diabetes, familiegeschiedenis, levercirrose (10x hoger risico; minder galzoutproductie, minder bilirubine conjugatie, hoog oestrogeen en minder galblaascontractie na maaltijd).
Presentatie cholecystolithiasis
- Vaak asymptomatisch (80%).
- Klachten kunnen zijn: koliekpijn in R bovenbuik voor 30min-12h (met bewegingsdrang). Relatief goede reactie op pijnstillers vooral NSAID’s (niet meer goed cholecystitis). Uitstraling naar rug en schouder, nausea en vomitus. Postprandiale klachten (uitgelokt door vet eten, kruiden, spijzen, koffie, alcohol en koolzuurhoudende dranken).
LO en AO cholecystolithiasis
- LO: murphy sign nog niet positief en ook nog geen icterus dus nog niet afwijkend
- AO: lab (gammaGT, AF, bilirubine, leukocyten, CRP, leverwaarden en pancreasenzymen) en beeldvorming echo goudenstandaard, evt. CT.
Gevolgen onbehandelde cholecystolithiasis
Acute cholecystitis, choledocholithiasis met/zonder cholangitis en acute pancreatitis. Zeldzaam zijn: galblaaskanker, galsteenileus en Mirizzi syndroom
Behandelen cholecystolithiasis
- Asymptomatisch behandel je in principe niet behalve als complicaties zeer ongewenst (beroep als astronaut, militair of piloot), verhoogd risico op complicaties en als sterk verhoogd risico op galstenen.
- Symptomatische behandelen: met NSAID pijnbestrijding, ERCP (vergruizing) en cholecystectomie (laparoscopisch)
Complicaties van cholecystectomie
- Peroperatief: galblaasletsel (gallekkage of steenverlies), letsel ductus choledochus en bloedingen
- Postoperatief: nabloedingen, lekkage gal, abcesvorming, complicaties wondvorming/infecties, herniatie littekens (hernia cicatricialis) en algemene OK complicaties (pneumonie)
Cholecystitis
Kan gevolg zijn van cholelisthiasis, door steen die zorgt voor obstructie, gal kan niet weg. Leidt tot inflammatie en bacteriën kunnen dan komen->infectie. Druk op galblaas en kan leiden tot necrose. 90% acuut calculeus, 5-10% acalculeus, kan ook chronisch zijn.
Symptomen cholecystitis
Koorts, continu aanwezige pijn (geen reactie op pijnstilling), nausea, vomitus, pijn R bovenbuik evt. uitstraling naar schouder en al bekend met cholelithiasis.
LO en AO cholecystitis
- LO: afwijkend; zieke indruk, kronkelen in bed met zweten, vaak geen afwijkingen bij percussie en auscultatie (soms demping galblaas), Murphy sign positief en defense musculaire.
- AO: lab naar infectieparameters (CRP en leukocyten. Lever en pancreaswaardes ook verhoogd) en echografie, hier zie je galstenen, verdikte wand en vocht rondom gedilateerde ductus choledochus.
Complicaties bij cholecystitis
Abces/empyeem (pus ophoping), necrose, perforatie (als naar vrije buikwand: acute buik, als naar darm: galsteenileus) of ruptuur galblaaswand, gangreen, cholecystoduodenale fistel (galsteenileus) of mucokèle galblaas (met vocht gevuld). Of chronische cholecystitis (porseleinen galblaas)
Beleid bij cholecystitis
- Ondersteunend: pijnstilling en i.v. vocht.
- Interventie: cholecystectomie, doe je binnen 7dg (a chaud) of conservatief met antibiotica, dan doe je later na 6-12wk cholecystectomie.
Mirizzi syndroom
Externe compressie CBD door galstenen in ductus hepaticus communis en ductus cysticus. Er is 1 hele grote steen, groter waardoor risico op fistelvorming, cholecystitis en icterus groter. Behandelen door cholecystectomie.
Triangel van Calot
A. cystica, d. hepaticus communis en d. cysticus. Hier clipjes plaatsen voor waar je moet afknippen cholecystectomie
Choledocholithiasis
Galstenen in de galwegen. 2 vormen: gecompliceerd en ongecompliceerd.
Ongecompliceerde choledocholithiasis
- Is zonder cholangitis. Obstructie door galsteen.
- Symptomen: koliekpijn R bovenbuik, misselijk en braken en icterus (tot steen weg).
in bloed: (ASAT, ALAT), bilirubine, AF, gGT verhoogd. - Behandelen: ERCP met papillectomie/biopt/stent en cholecystectomie.
Gecompliceerde choledocholithiasis
- Met cholangitis. Bacterie
- Trias van Charcot: icterus, koorts/koude rillingen en pijn R bovenbuik. Kan snel overgaan in septische shock. Bacteriën en endotoxinen kunnen door lever direct bloedbaan in.
Bloed: leukocytose, CRP/BSE verhoogd. - Behandelen: antibiotica intraveneus, rehydratie (shock voorkomen). Daarna alsnog ERCP en cholecystectomie
Beeldvormende opties die kunnen worden gedaan als choledocholithiasis
Echo (1e keus), MRCP (met contrast lever en galwegen), ERCP en CT (ook andere oorzaken uitsluiten).
Acute pancreatitis
- Ontstaan vaak door galstenen (40%, biliair) of alcohol (40%), kan ook idiopathisch (10%) of na ERCP of na abdominaal trauma. 25% is necrotiserend en 75% oedemateus.
- Presentatie: pijn in regio epigastrico, uitstralend naar rug en in flanken. Nausea, vomitus, anorexie, dehydratie, VG met cholelithiasis, alcoholgebruik en icterus bij biliaire pancreatitis. Maar verschil tussen patiënten is enorm.
LO acute pancreatitis
Pijnlijke bovenbuik/peritoneale prikkeling en mogelijk tekenen van sepsis. Soms vocht in buik dat diafragmakoepels niet kunnen dalen. Dan moet je draineren. Cullen’s sign (hematoom periumbilicaal) en/of Grey-Turner sign (hematoom in flank). Als beide is grote kans op necrose.
AO acute pancreatitis
- Lab: serum amylase (>3x verhoogd), serum lipase, nierfunctie en elektrolyten, glucose, leverenzymen en Ca en arterieel bloedgas.
- X-thorax om lucht (kan duiden op perforatie) op te sporen. Bij percussie geen leverdemping, sonore toon.
- Echo: galstenen en pancreas (necrose, zwelling en vocht)
- CT-abdomen: binnen 2-3dg om ernst te bepalen.
Behandelen acute pancreatitis
- Niet echt goede behandeling. Wel rehydratie om sepsis te voorkomen en correctie elektrolytenstoornissen, antibiotica, mogelijke IC, pijnmedicatie en PPI (secretieremming).
- Bij stenen met ernstige biliaire pancreatitis doe je ERCP met papillotomie en later cholecystectomie.
Complicaties: necrotiserende pancreatitis wat kan leiden tot multi-orgaanfalen.
Prognose is ongunstig als overgewicht , hoog CRP en pancreasnecrose.
