patho med:hémato Flashcards
INTROD: purpura:
- def=
- dg…
- +++
- chez un enfant…++
- Eruption cutanée correspondant à l’extravasation de sang dans le derme.
- Diagnostic étiologique = étape capitale.
- Signe d’alarme, en particulier chez l’enfant et l’adulte jeune où il doit toujours faire évoquer une infection invasive à méningocoque.
- Chez un enfant, avant de penser au purpura rhumatoïde (le plus fréquent), il faut écarter le diagnostic de méningococcémie.
purpura: DIAGNOSTIC POSITIF :
- Lésion pourpre ne s’effaçant pas à la vitropression.
- Selon la forme que prend cette éruption on dira que le purpura est : pétéchial, ecchymotique, en vibices, nodulaire = infiltré, nécrotique.
purpura: ELEMENTS D’ORIENTATION :A- Signes de gravité :
à rechercher en urgence si purpura d’apparition aiguë :
1- Purpura écchymotique, extensif, nécrotique.
2- Syndrome infectieux:
- Eliminer la méningite :
• Signes neurologiques : syndrome méningé, trouble de conscience, signe de focalisation.
- Signes de complications infectieuses :
• Fièvre ou altération d’une constante vitale.
• Vasoconstriction périphérique.
3- Syndrome hémorragique.
4- Autres :
• Signes cardiaque : souffle, insuffisance cardiaque.
• Syndrome abdominal aigu
purpura: ELEMENTS D’ORIENTATION :A- Signes de gravité :
Pupura fébrile = ….évoquer….++++
- Pupura fébrile = urgence, évoquer 2 diagnostics graves :
• Purpura fulminans méningococcique ou pneumococcique.
• Pupura dans le cadre d’un sepsis responsable de CIVD. - Dans ces deux diagnostics : pupura nécrotique, écchymotique et rapidement extensif.
- Au moindre doute administrer immédiatement une première dose d’antibiotique efficace sur le méningocoque, en IV, quel que soit l’état hémodynamique du patient :
• Ceftriaxone, Rocéphine® 50 à 100 mg/kg.
• Puis transférer en soins intensifs.
purpura: ELEMENTS D’ORIENTATION :
B- Dans un second temps : Diffréncier entre :
1- Purpura hématologique thrombopénique
2- Purpura vasculaire
purpura: ELEMENTS D’ORIENTATION :
B- Dans un second temps : Diffréncier entre :
1- Purpura hématologique thrombopénique =
maculeux, disséminé, associé à d’autres signes hémorragiques cutanéo-muqueux.
purpura: ELEMENTS D’ORIENTATION :
B- Dans un second temps : Diffréncier entre :
2- Purpura vasculaire =
papuleux, déclive, favorisé par l’orthostatisme, fréquemment associés à des lésions cutanées inflammatoires, absence de signes hémorragiques cutanéo-muqueux.
Examen complet à la recherche de signes en faveur d’une étiologie.
purpura: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : concernant PLQ
- Thrombopénie : purpura hématologique.
- Numération plaquettaire normale : à priori purpura vasculaire ou purpura thrombopathique.
….< Si NFS normale + clinique de purpura hématologique : temps de saignement et d’occlusion plaquettaire à la recherche d’une thrombopathie.
purpura: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : A- Puprura hématologique : étio
- Thrombopénie : périphérique ou centrale, l’examen clé d’orientation est le myélogramme
- Thrombopathie : Acquises ou constitutionnelles.
purpura: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : A- Puprura hématologique : si Thrombopathie: +++
….< Dans ce cas le risque est un syndrome hémorragique grave, il faut réaliser en urgence :
• Bilan de coagulation.
• Bilan pré-transfusionnel : 2 détermination du groupe sanguin (ABO, Rh), recherche d’agglutinines irrégulières.
• Au moindre doute sur une hémorragie intracrânienne : scanner cérébral, fond d’œil.
purpura: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : B- Purpura vasculaire : étio
1- Anomalie du contenu du vaisseau
2- Atteinte de la paroi du vaisseau
purpura: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : B- Purpura vasculaire : 1- Anomalie du contenu du vaisseau :
- Le contenu du vaisseau lèse la paroi.
• Bactériémie : purpura fulminans.
• Purpura dans le cadre d’un sepsis compliqué de CIVD.
• Purpura lié à une thrombose du vaisseau : embols, CIVD, cardiopathie emboligène.
• Autres : paludisme, formes graves d’infections virales.
purpura: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : B- Purpura vasculaire : 2- Atteinte de la paroi du vaisseau :
- Fragilité vasculaire: (Constitutionnelle/Acquise)
- Vascularite
purpura: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : B- Purpura vasculaire : 2- Atteinte de la paroi du vaisseau :
- Fragilité vasculaire
• Constitutionnelle :
Maladie du tissu conjonctif : syndrome de Marfan,
Ehler Danlos.
Fragilité capillaire bénigne.
• Acquise : diabète, cirrhose, amylose.
purpura: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : B- Purpura vasculaire : 2- Atteinte de la paroi du vaisseau :
- Vascularite :
- Périartérite noueuse.
- Kawasaki.
- Vascularites à complexes immuns : purpura rhumatoïde, médicamenteuse, infectieuse.
CONCLUSION :purpura:
- Tout purpura aigu peut être inaugural d’une maladie grave à diagnostiquer en urgence.
- Une numération plaquettaire doit être réalisée devant tout purpura aigu afin d’éliminer un purpura
thrombopénique. - Un purpura vasculaire impose de rechercher une atteinte viscérale.
PLAN: purpura:
INTROD: def+gener Dg positif éléments d'orientation: s.gravité+differ type Dg étio conc
INTROD: pancytopénie:
- def=
- …
- origine…
- ….examen…
- Pancytopénie : diminution de tous les éléments figurés du sang.
- Causes multiples.
- Peut être d’origine périphérique ou centrale.
- Le myélogramme est l’examen clef, complété dans la majorité des cas par une biopsie ostéo-médullaire.
pancytopénie:DIAGNOSTIC : 1- Interrogatoire :
- Mode de début des symptômes.
- Hémogrammes antérieurs.
- Prises médicamenteuses, modifications récentes (sulfamides, AINS).
- Expositions toxiques professionnelles.
- Antécédents : maladies auto-immunes.
pancytopénie:DIAGNOSTIC : 2- Diagnostic évoqué devant: +++
-NFS
un syndrome d’insuffisance médullaire : - Anémique - Infectieux - Hémorragique ....
pancytopénie:DIAGNOSTIC : 2- Diagnostic évoqué devant un syndrome d’insuffisance médullaire :
- Anémique :
pâleur, asthénie, polypnée ou dyspnée d’effort, tachycardie.
pancytopénie:DIAGNOSTIC : 2- Diagnostic évoqué devant un syndrome d’insuffisance médullaire :
- Infectieux :
infections bactériennes à répétition, ulcérations buccales.
pancytopénie:DIAGNOSTIC : 2- Diagnostic évoqué devant un syndrome d’insuffisance médullaire :
- Hémorragique :
purpura, ecchymoses spontanées, épistaxis récidivantes, bulles hémorragiques buccales ou gingivorragies spontanées.
pancytopénie: SIGNES DE GRAVITE :A- Signes cliniques :
- De mauvaise tolérance à l’anémie: tachycardie,
lipothymies, douleurs angineuses - Infectieux: : température, foyer infectieux..
- Hémorragiques: corrélé à l’importance des signes
cutanéomuqueux (purpura profus, bulles
hémorragiques buccales, hémorragies au FO)
pancytopénie: SIGNES DE GRAVITE :B- Biologie :
- Neutrophiles < 0.5 G/L.
- Plaquettes < 20 G/L.
- Réticulocytes < 20 G/L.
pancytopénie: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :A- Clinique :
- Splénomégalie.
- Hépatomégalie.
- Adénopathies.
- Signes d’hypertension portale.
- Signes évocateurs de maladies auto-immunes.
pancytopénie: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :B- Biologie : sont
1- NFS + réticulocytes
2- Myélogramme
3- Biopsie médullaire
pancytopénie: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :B- Biologie :
1- NFS + réticulocytes : - Erythrocytes :
• Chiffre des réticulocytes permet d’orienter vers un mécanisme périphérique ou central.
• Anémie macrocytaire :
Macrocytose généralement modérée : myélodysplasie, alcoolisme, ou forte régénération.
Macrocytose importante : carence en vitamine B12 ou B9.
Les autres anémies rencontrées sont généralement normocytaires.
• Frottis sanguin peut mettre en évidence (m.e.e.) des déformations évoquant une myélofibrose : hématies en gouttes. Schizocytes
pancytopénie: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :B- Biologie : 1- NFS + réticulocytes : - Leucocytes :
• Cellules pathologiques circulantes : blastes dans le cas de leucémies.
pancytopénie: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :B- Biologie : 1- NFS + réticulocytes : - Plaquettes :
• Volume augmenté : origine périphérique.
pancytopénie: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :B- Biologie : 2- Myélogramme :
Examen clef.
- Permet de différencier origine centrale et périphérique et souvent déterminer l’étiologie.
• Moelle riche avec :
Blocage de maturation : myélodysplasies et leucémies aiguës.
Envahissement : leucémies aiguës, myélome avec infiltration plasmocytaire, lymphomes et métastases.
Mégaloblastose : carences en vitamines.
• Moelle pauvre dans l’aplasie médullaire.
• Moelle désertique : ponction difficile.
• Moelle normale : cause périphérique.
pancytopénie: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :B- Biologie :
3- Biopsie médullaire : indiquée: +++
indiquée :
• En cas d’échecs du myélogramme
• D’emblée en cas de suspicion de lymphome, de maladie de HODGKIN, d’hémopathies lymphoïde chronique, de métastase
→ c’est le seul examen permettant d’apprécier avec certitude la richesse du tissu médullaire
(Indispensable pour affirmer le diagnostic si moelle pauvre ou désertique) .
N.B. : En cas de thrombopénie majeure : transfuser des plaquettes préalablement à la biopsie.
pancytopénie: ETIOLOGIES : sont
A- Périphériques
B- Centrales
pancytopénie: ETIOLOGIES : A- Périphériques :
- Souvent associées à une splénomégalie : hypersplénismes.
• Souvent affection hépatique associée à une hypertension portale : fibroscopie digestive haute à la recherche de varices oesophagiennes + échographie abdominale.
• Dans un contexte fébrile, chez un malade exposé : sérologie de leishmaniose. - En l’absence de splénomégalie : penser à l’hypertension portale d’une cirrhose, à confirmer par biopsie hépatique.
- Mécanisme immunologique possible mais rare (maladies auto-immunes).
pancytopénie: ETIOLOGIES : B- Centrales :
- Carences en B12 ou B9 : moelle riche, bleue : dosage vitaminique.
- Myélodysplasies : myélogramme, avec coloration de Perls.
- Moelle infiltrée par des éléments pathologiques : immunophénotype cellulaire.
- La fibrose médullaire est fréquente et la biopsie médullaire indispensable.
- L’aplasie médullaire est affirmée à la biopsie.
pancytopénie:CONCLUSION :
- Pancytopénies avec signes de gravité = urgence.
- Biopsie médullaire souvent indispensable pour affirmer le diagnostic.
- La cytogénétique médullaire est utile pour affirmer le caractère clonal et le pronostic de certaines étiologies.
pancytopénie: orientation dg: +++
-def: valeurs à NFS
-APPRÉCIER LA GRAVITÉ IMMÉDIATE:
• Tolérance de l’anémie
• Risque hémorragique
• Risque infectieux
-RECHERCHER LA CAUSE
•ÉLÉMENTS D’ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES
•MYÉLOGRAMME
•BOM
-étio: centrale/périph
PLAN: pancytopénie:
INTROD: def+gener
Dg: s. de gravité + Dg étio
étio
conc
INTROD: anémie carence martiale: def=
Définition : anémies par carence martiale ou anémies ferriprives résultent de l’épuisement total des réserves tissulaires en fer de l’organisme. Elles sont microcytaires hypochromes
INTROD: anémie carence martiale: épidemio
La carence en fer constitue la cause la plus fréquente des anémies dans tous les pays du monde 60-70%
Un vrai problème de santé publique
Etiologies à rechercher
anémie carence martiale: Diagnostic : Circonstances de découverte :
o Syndrome anémique
o NFS systématique
o Sujets prédisposés : grossesse, enfants
anémie carence martiale: Diagnostic : Clinique :
interrogatoire:
Bonne tolérance de l’anémie +++
Début lent et progressif
Interrogatoire doit rechercher (la spoliation sanguine et la géophagie) :
• Terrain : âge, sexe
• ATCD familiaux de cancer colorectal, gastrectomie, hématémèse, mæléna, rectorragie, douleur abdominale, trouble du transit (récent +++)
• ATCD gynécologiques : grossesses, contraception, règles (durée, abondance) saignements en dehors des règles (Diu).
• Amaigrissement, altération de l’état général
• Prise médicamenteuse (aspirine, AINS, anticoagulants)
• Autres : dons de sang fréquents
anémie carence martiale: Diagnostic : Clinique :
Signes cutané-muqueux :
. Pâleur
. Langue dépapillée
. Troubles des phanères : ongles plats striés,
perlèches, chute cheveux
anémie carence martiale: Diagnostic : Clinique :
Signes digestifs :
. Dysphagie haute, glossite stomatite
. Gastrite atrophique
anémie carence martiale: Diagnostic : Clinique :
Signes cardio-vasculaires +++ :
. Dyspnée à l’effot
. Tachycardie, palpitations
. Angor
anémie carence martiale: Diagnostic : Clinique :
Autres :
asthénie, vertiges, céphalées…
anémie carence martiale: Diagnostic : Biologique :
1. Hémogramme :
anémie: Hb < 13 g/dl (H) ou < 12 g/dl (F ) :
Hb ↘ 5-6 g/100 ml
Microcytaire : VGM < 80 μ3
Hypochrome: TCMH ↘ < 25 pg
CCMH ↘ < 31%
-Réticulocytes < 50 000 (non demandés)anémie carence martiale: Diagnostic : Biologique :
2. Carence en fer :
Ferritinémie ↘ < 15 μg/l (F) 20 μg/l (H)
ou
Fer sérique ↘ “< 40 mg/l”
CTF ↗ “> 400”
anémie carence martiale: Diagnostic (étiologique) +++
En fonction du contexte +++
• Examen gynécologique
• Fibroscopie et/ou coloscopie
• Bilan de malabsorption
anémie carence martiale: Diagnostic Différentiel :
o Anémies inflammatoires :
Fer sérique ↘
CTF normale ou ↘
o Anémies hypersidérémiques (thalassémie hétérozygote)
Fer sérique et ferritinémie ↗
CTF ↘
o Anémies sidéroblastiques (myélodysplasie)
anémie carence martiale: Diagnostic Etiologique : sont
o Carence d’apport
o Augmentation des besoins
o Pertes : spoliation sanguine
o Malabsorption
anémie carence martiale: Diagnostic Etiologique : Carence d’apport :
(cause la plus fréquente) : enfants, sujets âgés
anémie carence martiale: Diagnostic Etiologique : Augmentation des besoins :
grossesse et croissance
anémie carence martiale: Diagnostic Etiologique :
Pertes : spoliation sanguine
Hémorragies gynéco-obstétricales
Hémorragies digestives
Autres hémorragies
anémie carence martiale: Diagnostic Etiologique : Malabsorption :
gastrectomie, diarrhée chronique, géophagie
anémie carence martiale: Traitement : Buts :
o Supprimer la cause de la carence
o Corriger l’anémie et restaurer les réserves de fer
anémie carence martiale: Traitement : Moyens :
o Traitement martial
o Traitement étiologique
o Transfusion
o PRÉVENTION
anémie carence martiale: Traitement :
o Traitement martial :
• Sels ferreux solubles per os :
- 150 à 200 mg/j de Fer métal en 3 prises par jour
- 1 à 2 h avant le repas (si intolérance : prendre au
repas mais absorption moindre)
- Durée : 2 mois pour corriger l’anémie + 2 mois pour reconstituer les réserves
- Troubles de transit, selles noirâtres
anémie carence martiale: Traitement : o Transfusion
Exceptionnellement indiquées
anémie carence martiale: Traitement : o PRÉVENTION:
Supplémentation (grossesse,
allaitement, nourrisson)
anémie carence martiale: Traitement : Surveillance :
o Crise réticulocytaire 7ème jour
o Normalisation de la NFS en 4-8 semaines
o Normalisation du Fer et CTF en 2-3 mois
anémie carence martiale: Conclusion :
Problème de santé publique majeur
Situation très fréquente
Diagnostic facile
Rechercher une étiologie +++++
PLAN: anémie carence martiale:
INTROD: def+gener
Dg: circonst+positif+differ+étio
TTT et surv
conc
