path chir7(gynec) Flashcards
(240 cards)
1
Q
INTROD: Fibrome ut: def=
A
- Fibrome = myome = fibromyome. Pathologie la plus fréquente chez la femme en période d’activité génitale.
- Tumeurs bénignes développées à partir du muscle utérin.
- Souvent multiples : on parle alors d’un utérus polymyomateux.
2
Q
INTROD: Fibrome ut: mecanisme….facteur
du fait de…..il existe svt…..responsable…
A
- Le mécanisme de formation reste mystérieux, il existe un facteur hormonal avec un rôle favorisant des œstrogènes.
Du fait de ce déséquilibre physiopathologique il existe souvent une hyperplasie endométriale associée responsables de troubles hémorragiques.
“”- Ce n’est pas « le fibrome qui saigne » mais l’hyperplasie endométriale responsable d’une augmentation du flux menstruel, ou saignement d’origine mécanique du fait de l’abrasion de l’endomètre par un fibrome endocavitaire.””
3
Q
Dg: Fibrome ut: A- Circonstances de découverte :
A
- Souvent de découverte fortuite.
- Parfois :
• Troubles menstruels (ménorragies par desquamation d’un endomètre hyperplasique, métrorragies, méno-
métrorragies).
• Anémie +++.
• Troubles urinaires : pollakiurie, incontinence urinaire d’effort.
• Sensation de pesanteur pelvienne, douleur, signes de compression.
• Augmentation progressive et indolore du volume de l’abdomen.
• Hydrorrhée, leucorrhée.
• Infécondité, complications obstétricales.
4
Q
Dg: Fibrome ut: B- Clinique :+++
A
- Toucher vaginal + palper abdominal : tumeur régulière, de consistance ferme, non élastique, indolore, lisse ou bosselé, de volume variable.Tumeur solidaire de l’utérus : les mouvements qui lui sont imprimés sont transmis au col et inversement.
- Spéculum.
- Toucher rectal : recherche une masse de douglas.
5
Q
Dg: Fibrome ut: C- Paraclinique : examens sont+NB++
A
1- Echographie pelvienne
2- Hystéroscopie diagnostique
3- IRM si….
N.B. : Plus d’indication à l’hystérographie dans le bilan diagnostique en dehors d’un contexte d’infertilité.
6
Q
Dg: Fibrome ut: C- Paraclinique : 1- Echographie pelvienne :
A
- De 1ère intention, confirme le diagnostic : tumeur solide hypoéchogène, homogène, contours réguliers,
augmentation du volume utérin et déformation de ses contours, déviation de la ligne de vacuité utérine. - Vascularisation surtout périphérique.
- Nombre, siège taille des fibromes, cartographie +++.
- Recherche une hypertrophie endométriale, étudie les annexes.
7
Q
Dg: Fibrome ut: C- Paraclinique : 2- Hystéroscopie diagnostique :
A
- Diagnostic des fibromes endo-cavitaires et sous-muqueux.
- Permet de faire la résection d’un myome sous muqueux et un curetage biopsique en cas d’aspect suspect ou de métrorragies post-ménopausiques.
8
Q
Dg: Fibrome ut: C- Paraclinique : 3- IRM :
A
si doute diagnostic à l’échographie. Pas de routine. Indications :
> 5 myomes, taille importante,remaniements, sous-séreux.
Si suspicion d’un sarcome utérin ou un endométriome utérin.
9
Q
Dg: Fibrome ut: COMPLICATIONS : sont
A
1- Hémorragie 2- Infection 3- Complications mécaniques 4- Enclavement 6- Infertilité 5- Nécrobiose aseptique
10
Q
Dg: Fibrome ut: COMPLICATIONS : 1- Hémorragie :
A
- Complication la plus fréquente, surtout fibrome sous-muqueux
- Responsable d’anémie
11
Q
Dg: Fibrome ut: COMPLICATIONS : 2- Infection :
A
(syndrome infectieux, leucorrhée, …)
- Surtout si fibrome intracavitaire accouché par le col.
12
Q
Dg: Fibrome ut: COMPLICATIONS : 3- Complications mécaniques :
A
- Fibromes inclus dans le ligament large (compression des uretères : urétéro-hydro-néphrose ou exceptionnellement veines iliaques : thrombophlébite), -enclavés dans le cul-de-sac de Douglas (compression du rectum : constipation),
- fibrome à développement antérieur (compression vesicale : pollakiurie, dysurie).
- Torsion d’un fibrome sous séreux pédiculé : risque d’hémorragie intra-péritonéale : douleur abdominale aigüe, violente avec défense abdominale+/- vomissements et perte de connaissance = opérer en urgence.
13
Q
Dg: Fibrome ut: COMPLICATIONS : 4- Enclavement :
A
- Rare, fibromes à développement postérieurs dans la concavité sacré.
- Douleur + signes de compression rectale ou vésicale.
14
Q
Dg: Fibrome ut: COMPLICATIONS : 5- Nécrobiose aseptique :
A
- Grossesse ou post-partum immédiat : mauvaise vascularisation du fibrome : ischémie = tableau d’infarctus aigu du fibrome.
- Température élevée à 38°- 39°, syndrome toxi-infectieux.
- Douleurs paroxystiques intense.
- Augmentation du volume du fibrome qui se ramollit et devient très douloureux.
15
Q
Dg: Fibrome ut: COMPLICATIONS : 6- Infertilité :
A
- Diagnostic d’élimination. Surtout si déformation de la cavité utérine, gêne de l’implantation embryonnaire.
16
Q
Fibrome ut: TTT: constituants:
A
A- Abstention thérapeutique B- Médical C- Traitement chirurgical D- Embolisation E- Autres
17
Q
Fibrome ut: TTT: A- Abstention thérapeutique :
A
- Pas d’indication à une prise en charge médicale ou chirurgicale, en cas de fibrome asymptomatique.
- Une surveillance échographique s’impose.
18
Q
Fibrome ut: TTT: B- Médical =
A
1- Progestatifs
2- Agonistes de LH-RH
3- Autres
19
Q
Fibrome ut: TTT: B- Médical: 1- Progestatifs :+++
A
- A forte action atrophiante pour réduire l’hyperplasie responsable des ménorragies.
- Il agit sur l’hyperoestrogénie relative et ne réduit pas le volume des fibromes.
- Prescription de J16 à J25 du cycle.
- JAMAIS d’indication dans les fibromes sous-muqueux : aggravation du saignement.
20
Q
Fibrome ut: TTT: B- Médical: 2- Agonistes de LH-RH :
A
- Castration médicale réversible diminuant le volume du fibrome et des saignements.
- Indication : en pré-opératoire pour une durée limitée pour corriger une anémie sévère et faciliter ou modifier la technique opératoire.
21
Q
Fibrome ut: TTT: B- Médical: 3- Autres :
A
Si hémorragie importante :
- Modulateur sélectifs des récepteurs à la progestérone : effet antagoniste partiel.
- Utérotoniques.
- Hémostatiques.
- Toniques veineux.
22
Q
Fibrome ut: TTT: C- Traitement chirurgical : Indications :
A
- Fibrome intra-cavitaire ou sous-muqueux à développement intra-cavitaire symptomatique.
- Ménorragies fonctionnelles résistantes au traitement médical
- comprimant les organes de voisinage (uretère, vessie, rectum).
- douloureux enclavé dans le cul de sac de Douglas …etc.
23
Q
Fibrome ut: TTT: C- Traitement chirurgical =
A
2 possibilités :
- Conservateur
- Radical
24
Q
Fibrome ut: TTT: C- Traitement chirurgical: - Conservateur :
A
- Myomectomie si myome unique volumineux, par laparotomie ou coelioscopie.
- Hystéroscopie opératoire : résection endoscopique si fibrome intra-cavitaire et sous muqueux, dont la taille < 4cm.
25
Fibrome ut: TTT: C- Traitement chirurgical: - Radical :
• Hysterectomie totale :Inter-annexielle si femme non ménopausée, annexectomie bilatérale après 50 ans.
26
Fibrome ut: TTT: C- Traitement chirurgical +++
Examen anatomopathologique obligatoire.
27
Fibrome ut: TTT: D- Embolisation :
- Traitement conservateur permettant d’éviter la chirurgie, disparition des saignements et réduction de la taille.
- Proposée en pré-opératoire si gros fibrome pour diminuer le risque hémorragique.
- Intérêt : contre-indication à la chirurgie.
28
Fibrome ut: TTT: D- Embolisation :ATTENTION : ++
A éviter chez une femme jeune ayant un désir de grossesse, car risque d’insuffisance ovarienne
prématurée si du matériel d’embolisation touche la vascularisation ovarienne.
29
Fibrome ut: TTT: E- Autres :
- Associer un traitement martial (surtout avant chirurgie programmée).
- Pas de contre-indication à la contraception orale.
- Seuls les gros fibromes sous-muqueux et l’utérus polymyomateux sont une contre-indication au dispositif intra-utérin.
- Pas de contre-indication au traitement hormonal à la ménopause.
30
Fibrome ut: TTT: INDICATIONS : A- Traitement médical :
- Fibrome asymptomatique < 10 cm : pas d’indication au trt médical, pas de surveillance.
- Asymptomatique > 10 cm : pas d’indication au trt médical, surveillance.
- Symptomatique : trt de courte durée (< 6 mois), vise les symptômes.
31
Fibrome ut: TTT: INDICATIONS :B- Traitement chirurgical :
fibrome unique symptomatique:
-s/s séreux interstitiel*: myomectomie par laparoscopie
+/-laparotomie+/-hysterectomie
-s/s muqueux: < ou = 4cm : resection hysteroscopique
sup à 4 cm: idem*
32
CONCLUSION :Fibrome ut:
- Le fibrome utérin est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer.
- Pas de fibrome avant la puberté, leur volume augmente lors de la grossesse, de la péri-ménopause, et régresse après la ménopause.
- Pathologie fréquente, diagnostic facile à l’échographie et prise en charge thérapeutique codifiée.
- Le fibrome utérin = la première indication
d’hystérectomie chez les femmes en péri-ménopause.
- Le traitement est indiqué pour les fibromes symptomatiques.
- Le traitement médical vise à traiter l’hypertrophie de l’endomètre.
- Le traitement chirurgical : soit une myomectomie, poly-myomectomie et exceptionnellement hystérectomie
33
PLAN: Fibrome ut:
```
introd: def+gener
Dg: circonst decouv+clin+paraclin
complications
TTT et indic
conc
```
34
INTROD :VULVO-VAGINITES: def=.....+def=
- Infection génitale = infection du tractus génital dont les conséquences peuvent parfois être graves.
- Vulvo-vaginite : première cause de consultation gynécologique.
35
INTROD :VULVO-VAGINITES: examen...
- L'examen clinique suffit souvent pour faire le diagnostic étiologique et permettre un traitement. Diagnostic facile se base sur les signes cliniques et l’aspect des leucorrhées.
36
INTROD :VULVO-VAGINITES: étio par ordre de freq
- 3 étiologies, par ordre de fréquence : vaginoses, vulvo-vaginite mycosique, vulvo-vaginite à trichomonas.
- Exceptionnellement : vulvo-vaginites bactériennes non spécifiques.
37
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: A- Candida Albicans :
| 1- Diagnostic : FDR
Facteurs de risque (FDR) :
- Grossesse, ménopause.
- Pathologies générales : diabète.
- ATB, pilule oestro-progestative, corticothérapie.
- Toilettes intimes excessives.
- Causes de macération : pantalon serrés, piscine.
38
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: A- Candida Albicans :
| 1- Diagnostic : Clinique :
- Leucorrhée blanchâtre, grumeleuse en lait caillé, inodore.
- Inflammation vulvaire, parfois lésions de grattage.
- Dyspareunies
- Examen direct au microscope : pH vaginal acide, polynucléaires et filaments myéciliens.
Diagnostic posé devant une leucorrhée grumeleuse + brûlures et démangeaisons.
Si doute : prélèvement vaginal et mise en culture.
39
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: A- Candida Albicans :
| 2- Traitement : constituants
- Antifongique local
- Antifongique par VO
- Mesures associées
- Trt du partenaire
40
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: A- Candida Albicans :
| 2- Traitement : - Antifongique local :
* Ovule (1 ovule à libération prolongée ou 1 ovule le soir x3j ou 1 ovule le soir x6j)
* Pommade vulvaire 1 application matin et soir 7 à 10 j.
41
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: A- Candida Albicans :
| 2- Traitement : - Antifongique par VO
- Antifongique par VO peut être prescrit, surtout si autres localisations (plusieurs schémas en fonction du produit : 1comprimé mono-prise, traitement pendant 7 à 10 jours).
42
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: A- Candida Albicans : 2- Traitement : - Mesures associées :
* Savon alcalin (pour les toilettes vulvaires)
* Abstinence sexuelle pendant le traitement
* Lutter contre les FDR : sous-vêtement en coton, éviter les pantalons serrés, pas d’hygiène locale excessive, équilibre d’un diabète.
43
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: A- Candida Albicans : 2- Traitement : - Trt du partenaire
- Trt du partenaire si symptomatique : pommade antifongique pendant 10 j ou traitement par voie orale (VO).
44
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: A- Candida Albicans : 2- Traitement : - Mycose récidivante :
• Trt du partenaire
• Décontamination digestive (antifongique de contact)
• Trt minute par VO (Fluconazole ® 150 mg)
Attaque : 1 cp (J1, J3, J6)
Entretien : 1cp / sem pendant 4 à 6 mois.
• Rechercher activement et traiter les FDR
45
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: B- Trichomonas vaginalis : 1- Diagnostic :Interrogatoire : terrain (facteurs)
- C’est une infection sexuellement transmissible (IST) : partenaires multiples, rapports non protégés ...
- Alcalinisation du pH vaginal.
- Hypo-oestrogénie.
46
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: B- Trichomonas vaginalis : 1- Diagnostic :Interrogatoire : - Signes fonctionnels :
la plus prurigineuse des vulvo-vaginites, dyspareunies orificielles importantes.
47
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: B- Trichomonas vaginalis : 1- Diagnostic :Clinique :
- Leucorrhée verdâtres, abondantes, nauséabondes et bulleuse.
- Vulvo-vaginite et exo-cervicite avec piquetés hémorragiques, col rouge.
- Examen direct : polynucléaires et protozoaire flagellé mobile.
48
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: B- Trichomonas vaginalis : 2- Traitement :
- Traitement des partenaires systématique (préférer les traitements minutes).
- Dérivés imidazolés VO : Metzonidazole Flagyl ® : 2g mono-prise.
- +/- Traitement local : Ovules (Flagyl ®) 1 /j pendant 10 j.
- Savon acide
- Abstinence pendant le traitement.
49
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: C- Vaginose bactérienne Gardnerella vaginalis: 1- Diagnostic : Interrogatoire : - FDR :
partenaires multiples, douche vaginale, dispositif intra-utérin.
50
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: C- Vaginose bactérienne Gardnerella vaginalis: 1- Diagnostic : Interrogatoire : s.fonc:
prurit inconstant
51
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: C- Vaginose bactérienne Gardnerella vaginalis: 1- Diagnostic : Clinique :
- Leucorrhées grisâtres, malodorantes, abondantes.
- Inflammation minime.
- Odeur du poisson pourri : exacerbé / rapports sexuels.
52
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: C- Vaginose bactérienne Gardnerella vaginalis: 1- Diagnostic : Clinique : vaginose+++
```
=> Critères d’Amstel :
• Leucorrhées abondantes, malodorantes
• pH > 4.5
• Clue cell
• Test à la potasse positif
Si 3⁄4 positifs = vaginose.
```
53
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: C- Vaginose bactérienne Gardnerella vaginalis: 2- Traitement :
- Métronidazole Flagyl ® 500 mg en 2 prises pendant une semaine.
- Récidives : pré et pro-biotiques.
54
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: D- Bactériennes non spécifiques : cause
- Vaginites à germes banal
- Terrain de déséquilibre de la flore vaginale
- Prolifération isolée ou multiples de germes pathogènes : E. Coli ; Staphylocoque, Streptocoque ....etc.
55
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: D- Bactériennes non spécifiques :- Cliniquement :
leucorrhées isolées jaunâtres ou purulentes d’intensité variable
56
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: D- Bactériennes non spécifiques : Dg basé
- Diagnostic basé sur l’étude bactériologique du prélèvement vaginal
57
VULVO-VAGINITES: Dg et TTT: D- Bactériennes non spécifiques : TTT
- Traitement dépend de la culture et l’antibiogramme
58
CONCLUSION :VULVO-VAGINITES:+++
- Diagnostic clinique.
- En dehors de la mycose et la vaginose bactérienne, leucorrhée pathologique : IST (bilan d’IST et traitement du partenaire).
59
PLAN: VULVO-VAGINITES:
introd: 2def+gener
Dg et TTT
conc
60
INTROD :hrg délivrance: def=
- Hémorragie provenant du lieu d’insertion du placenta survenant dans les 24 premières heures suivant la naissance et dont les pertes estimées dépassent 500 ml lors d’un accouchement par voie basse et de 1000 ml lors d’une césarienne (fixée par l’OMS).
61
INTROD :hrg délivrance: La délivrance physiologique....
- La délivrance physiologique doit réunir 4 conditions :
• Délivrance complète.
• Vacuité utérine complète.
• Bonne rétraction utérine.
• Coagulation sanguine normale.
Une anomalie d’une de ces conditions risque d’hémorragie du post-partum.
62
INTROD :hrg délivrance: generalités++
- 1ère cause de mortalité maternelle.
| - Cause importante de morbidité maternelle.
63
hrg délivrance: Dg: L’hémorragie du post-partum =......
| +estim des pertes sang...
- L’hémorragie du post-partum : perte sanguine de plus de 500 ml dans les 24 heures suivant un accouchement.
- Estimation essentiellement visuelle et clinique, les pertes sanguines exactes étant difficiles à quantifier.
64
hrg délivrance: Dg: L’hémorragie du post-partum: modérée si
• Modérée si 500 – 1000 ml.
65
hrg délivrance: Dg: L’hémorragie du post-partum: sévère si
• Sévère si > 1000 ml.
66
hrg délivrance: Dg: L’hémorragie du post-partum: ++++
- Par ailleurs, l’hémorragie du post-partum peut survenir sans vrai saignement extériorisé (hémorragie interne lors d’une rupture utérine).
- Une hémorragie du post-partum peut-être grave même si le saignement est < 500 ml (Anémie maternelle)
- Une hémorragie du post-partum peut survenir même après une lésion banale (épisiotomie non ou mal réparée)
- Étant donné la relative hypervolémie maternelle de fin de grossesse, les signes cliniques d’hémorragie : chute tensionnelle, tachycardie n’apparaissent que tardivement. Ce qui explique le retard parfois du traitement.
67
hrg délivrance: Dg: L’hémorragie du post-partum: le Dg est basé sue....++
- Le diagnostic est basé sur la surveillance de toute accouchée dans les 2 heures en salle d’accouchement et dans les 24 à 48 heures dans les services de suite de couche. Cependant elle peut survenir plus tard.
68
hrg délivrance: Dg: L’hémorragie du post-partum: surveiller.....++
- On doit surveiller :
• Pertes sanguines : mettre obligatoirement un sac de recueil pour quantifier les pertes sanguines. Tout
saignement anormalement excessif pose le diagnostic d’une hémorragie du post-partum.
• Signes généraux : surveiller les constantes toutes les 15 mn en salle d’accouchement (TA, Pouls, état de
conscience, les signes cliniques d’une hypovolémie ...etc.).
• Utérus : hauteur utérine et globe de sécurité).
69
hrg délivrance: ETIOLOGIES : sont
A- Utérines
B- Traumatisme de la filière génital
C- Coagulopathies
70
hrg délivrance: ETIOLOGIES : A- Utérines : sont
1- Inertie utérine
2- Rétention placentaire
3- Rupture utérine
4- Inversion utérine
71
hrg délivrance: ETIOLOGIES : A- Utérines :
1- Inertie utérine :
- Anomalie de la contraction utérine. La cause la plus fréquente d’hémorragie de délivrance.
- Facteurs de risque (FDR) : surdistension utérine, travail prolongé, dystocie du travail ...
- Mauvaise rétraction utérine et absence de globe de sécurité : les vaisseaux restent béants.
72
hrg délivrance: ETIOLOGIES : A- Utérines :
| 2- Rétention placentaire : def+cas
- La rétraction utérine physiologique nécessaire à l’hémostase ne peut se faire.
• Rétention totale
• Rétention partielle
73
hrg délivrance: ETIOLOGIES : A- Utérines :2- Rétention placentaire : • Rétention totale =......+ def Placenta accreta=.....
=absence de délivrance spontanée dans les 30 min suivant la naissance : délivrance artificielle.
-Secondaire à : une absence de décollement, obstacle à la migration, placenta accreta
Placenta accreta : les villosités placentaires pénètrent de manière excessive dans le myomètre. Pas de plan de clivage entre utérus et placenta, le FDR principal c’est l’utérus cicatriciel.
74
hrg délivrance: ETIOLOGIES : A- Utérines : 2- Rétention placentaire : • Rétention partielle :
délivrance incomplète (cotylédon manquant, rétention des membranes) : révision utérine.
75
hrg délivrance: ETIOLOGIES : A- Utérines :
| 3- Rupture utérine :
Spontanée ou iatrogène (manœuvres obstétricales, ocytociques).
76
hrg délivrance: ETIOLOGIES : A- Utérines :
| 4- Inversion utérine : .... + Circonstances favorisantes
exceptionnelle, retournement avec invagination en doigt de gant du fond utérin.
- Circonstances favorisantes :
• Atonie utérine.
• Traction excessive sur le cordon.
• Pression abdominale intempestive sur le fond utérin.
77
hrg délivrance: ETIOLOGIES : B- Traumatisme de la filière génital :
Après un accouchement dystocique, manœuvre instrumentale ou accouchement parfaitement normal.
78
hrg délivrance: ETIOLOGIES : C- Coagulopathies : redouter+++
2 troubles à redouter : CIVD et fibrinolyse, peuvent être la cause ou la conséquence des hémorragies obstétricales.
79
CONCLUSION : hrg délivrance:
- Urgence obstétricale.
- Elle met en jeu le pronostic vital maternel.
- Première cause de mortalité maternelle.
- Son diagnostic précoce repose sur la surveillance de toute accouchée, en particulier pendant les 2 heures après l'accouchement.
- Ne pas méconnaître la signification d’un saignement modéré et lent, mais continu : à l’origine de la plupart des morts maternelles.
80
INTROD: cervicite: 2 def
- Infection génitale = infection du tractus génital dont les conséquences peuvent parfois être graves.
( Différencier entre infection génitale basse et haute car la gravité diffère).
- La cervicite est l'inflammation du col utérin, presque toujours d'origine infectieuse.
81
INTROD: cervicite: les complications.... : ....
| la physiopath: ... =...
- Les complications peuvent être graves : Endométrite, salpingites, stérilité tubaire, conjonctivite du nouveau-né.
- La physiopathologie : Ectropion +++ = extériorisation d’un épithélium endo-cervical fragile = risque de cervicites+++.
82
INTROD: cervicite: le dg repose sur...
- Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique au spéculum et éventuellement des prélèvements bactériologiques.
83
INTROD: cervicite: -....jusqu'à preuve du contraire.
| -germes:....
- Une cervicite est une infection sexuellement transmissibles (IST) jusqu’à preuve du contraire.
- Les deux germes les plus rencontrés dans les cervicites sont : Le chlamydiae trachomatis et le gonocoque. D’autre germes peuvent être rencontrés.
84
cervicite: Dg :A- Cervicite à Chlamydia Trachomatis :
| 1- Clinique :
- Pas de symptomatologie bruyante, pas de vulvo-vaginite.
- Glaire cervicale louche, trouble.
- Exo-cervicite, endo-cervicite.
- Parfois signes urinaires chez le partenaire.
Le diagnostic biologique est difficile et coûteux.
85
cervicite: Dg :A- Cervicite à Chlamydia Trachomatis :
| 2- traitement :
- Une fois suspectée : traitement probabiliste sans attendre les résultats du bilan.
- Cyclines : Doxycyclines 200 mg / j pendant 7 – 10 j ou azitromycine 1g en monodose.
- Traitement obligatoire des partenaires.
- Associer un trt anti-gonococcique.
- Rapports protégés pendant la durée du trt.
- Rechercher les autres IST.
86
cervicite: Dg : B- Cervicite à Gonocoque =
Maladie à déclaration obligatoire.
87
cervicite: Dg : B- Cervicite à Gonocoque: Clinique :
- Tableau le plus souvent asymptomatique : simple portage au niveau cervical. Mais des leucorrhées purulentes sont également possibles.
- Motif de consultation : urétrite chez le partenaire.
88
cervicite: Dg : B- Cervicite à Gonocoque: paraclin:
- Diagnostic : obligatoirement bactériologique : examen direct, culture et antibiogramme (présence de souches résistantes).
89
cervicite: Dg : B- Cervicite à Gonocoque: 2- Traitement :
| - En 1ère intention :
Ceftriaxone (Rocephine ®) en IM ou IV 500 mg en une prise.
90
cervicite: Dg : B- Cervicite à Gonocoque: 2- Traitement :- En seconde intention :
Cefixime (Orokene ®) 400 mg en une prise / VO.
91
cervicite: Dg : B- Cervicite à Gonocoque: 2- Traitement : en cas de CI aux céphalosporines :
- En cas de contre-indication aux céphalosporines : Spectinomycine (Trobicine ®) 2g en une injection IM.
92
```
cervicite: Dg : B- Cervicite à Gonocoque: 2- Traitement :
l'ATB ....+++
+TTT.....
+associer....
+rechercher...
+....après TTT
```
- L’ATB ne sera entrepris qu’après prélèvement bactériologique.
- Traitement obligatoire des partenaires.
- Associer un trt anti-chlamydia.
- Rechercher les autres IST.
- Contrôle bactériologique obligatoire après traitement
93
CONCLUSION :cervicite:
- Les cervicites souvent due à C. trachomatis, au gonocoque.
- Une recherche microbiologique est systématique.
- Un cancer cervicalsous-jacent doit être recherché.
- Un traitement probabiliste associant ceftriaxone (1 g IM) et azithromycine (1 g par voie orale)peut être proposé sans attendre.
94
PLAN: cervicite:
introd: 2def+gener
Dg et TTT
conc
95
INTROD: salpingite: def=
- Infection viscérale profonde, utéro-annexielle, d’une ou des trompes de Fallope, souvent associée à une
endométrite.
- Ce n’est pas une infection isolée d’une trompe, mais une infection génitale haute touchant l’ensemble de l’appareil génital.
96
INTROD: salpingite: suite à....
| +germes
- Souvent suite à une infection sexuellement transmissible (IST) basse (cervicite).
- Deux principaux germes : Chlamydia trachomatis et Neisseria Gonorrhée (on peut trouver d’autres germes en association en particulier des anaérobies).
97
INTROD: salpingite: risque de....
| + salpingite=....dans un but de....
- L’Altération des trompes : risque de stérilité tubaire et grossesse extra-utérine (GEU).
- Urgence diagnostique et thérapeutique dans un but de préserver la fertilité de la patiente.
98
salpingite: Dg: A- Clinique :1- Interrogatoire : ATCD...+FDR
- ATCD médico-chirurgicaux et gynéco-obstétricaux.
- ATCD de geste endo-utérin récent.
- Facteurs de risque : femme jeune, précocité des rapports sexuels, bas niveau socio-économique, partenaires multiples, ATCD d’IST.
- Mode de contraception : stérilet.
99
salpingite: Dg: A- Clinique :1- Interrogatoire : - Signes fonctionnels :
• Douleurs pelviennes constantes.
• Parfois : Leucorrhée, métrorragies.
• Signes urinaires.
- Signes fonctionnels chez le partenaire.
100
salpingite: Dg: A- Clinique : 2- Examen clinique :
| s. généraux=
- Fièvre > 38°.
101
salpingite: Dg: A- Clinique : exam sont
- Palpation abdominale
- Spéculum
- Toucher vaginal
102
salpingite: Dg: A- Clinique :- Palpation abdominale :
* Exacerbe la douleur hypogastrique, défense.
| * Douleur de l’hypocondre droit : syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
103
salpingite: Dg: A- Clinique :- Spéculum :
* Leucorrhée purulente.
* Cervicite évoquant une IST.
* Métrorragies.
* Prélèvements bactériologiques : prélèvements vaginaux et de l’endocol.
104
salpingite: Dg: A- Clinique : TV:
• Douleur à la mobilisation utérine ou des annexes, douleurs provoquées latéro-pelviennes en général
bilatérales.
• Empâtement douloureux des culs-de-sac (CDS) vaginaux (signant la présence d’un pyosalpinx ou un abcès du CDS de Douglas).
105
salpingite: Dg: B- Paraclinique : ++++
TOUTE DOULEUR PELVIENNE D’UNE FEMME JEUNE:
hCG PLASMATIQUE POUR ELIMINER UNE GEU.
106
salpingite: Dg: B- Paraclinique : 1- Biologie :
- NFS, CRP : syndrome inflammatoire.
- Prélèvement cervico-vaginal obligatoire + analyse bactériologique et antibiogramme.
- Hémoculture si fièvre ≥ 38.5° et/ou frissons.
- ECBU
- Si contraception par stérilet : ablation et mise en culture (non systématique).
- Prélèvements bactériologiques et bilan d’IST chez le partenaire.
- Bilan IST complet : syphilis, hépatite B, VIH après consentement.
107
salpingite: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie : exam sont
- Echographie pelvienne
- TDM abdomino-pelvien
- Coelioscopie
108
salpingite: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie : - Echographie pelvienne
est systématique :
| masse latéro-utérine évoquant un pyosalpinx, épanchement du CDS de Douglas. Mais sa normalité n’élimine pas le dg.
109
salpingite: Dg: B- Paraclinique : 2- Imagerie : - TDM abdomino-pelvien :
si doute.
110
salpingite: Dg: B- Paraclinique : 3- Coelioscopie :
| indic Dg:
(Patiente prévenue du risque de conversion en laparotomie)
- Indications diagnostiques :
• Doute persistant.
• Signes de gravité infectieux.
• Collection pelvienne abcédée.
• Pas de réponse clinique après 48H d’antibiothérapie.
111
salpingite: Dg: B- Paraclinique : 3- Coelioscopie :
| - Plusieurs intérêts :
* Diagnostique de certitude : trompes oedématiées inflammatoires. Prélèvements bactériologiques.
* Pronostique (fertilité) : évalue la sévérité des lésions.
* Thérapeutique : adhésiolyse, drainage d’un pyosalpinx, toilette péritonéal.
112
salpingite: Dg: Bilan de première ligne =
- Prélèvement cervico-vaginal.
- Bilan IST complet.
- NFS, CRP.
- Echographie pelvienne.
113
salpingite: TRAITEMENT : constituants
```
A- Médical
B- Chirurgical
C- Mesures associées
D- Surveillance
E- Prévention
```
114
salpingite: TRAITEMENT : A- Médical =.....+....
| ......ou.....
- Tri-antibiothérapie probabiliste (il y a plusieurs
protocoles):
• Amoxicilline – acide clavulanique
• + Metronodazole
• + Doxycicline
ou
• Ceftriaxone (Rocephine) 500 mg, injection unique
IM ou IV.
• + Doxycycline 100 mg x 2 / j.
• + Metronidazole 500 mg x 2 / j.
- Antalgiques.
115
salpingite: TRAITEMENT : A- Médical:
| • Forme non compliquée :
2 à 3 semaines en ambulatoire, per os.
116
salpingite: TRAITEMENT : A- Médical:
| • Forme compliquée
=(collection) :
| 3 semaines, en hospitalier, voie parentérale.
117
salpingite: TRAITEMENT : B- Chirurgical :
En l’absence d’amélioration au bout de 48H d’ATB ou d’emblée si complications.
118
salpingite: TRAITEMENT : C- Mesures associées :
- Blocage de l’ovulation.
- Traitement des partenaires.
- Rapports protégés jusqu’à la fin du traitement et vérification microbiologique à la guérison.
119
salpingite: TRAITEMENT : D- Surveillance :
Clinique et biologique.
120
salpingite: TRAITEMENT : E- Prévention
Prévention des IST.
121
CONCLUSION :salpingite:
- Clinique fortement évocatrice. Mais augmentation de l’incidence des formes cliniques secondaires aux traitements inadéquats, rendant le diagnostic difficile.
- Urgence diagnostique et thérapeutiques.
- Complications peuvent être graves : risque de stérilité tubaire.
122
PLAN: salpingite:
INTROD: def+gener
Dg : clin+paraclin
TTT
conc
123
INTROD: K.endometre= cancer....
Dg svt....
type++
- Cancer de la femme ménopausée.
- Diagnostic souvent à un stade précoce, repose sur l’examen clinique et histologique.
Signe d’appel classique :
métrorragies post-ménopausiques.
- Pas de test de dépistage reconnu.
- Adénocarcinome +++.
124
INTROD: K.endometre: pronostic....
- Pronostic dominé par 3 facteurs :
• Grading de différenciation.
• Degré d'infiltration du myomètre.
• Type histologique.
125
INTROD: K.endometre= CI ......
- Contre-indication ultérieure à un traitement hormonal substitutif.
126
K.endometre: Dg: ......évoquer un K de l'endometre....+++
Toute métrorragie post-ménopausique : évoquer un cancer de l’endomètre et faire indiquer la pratique d’une intervention endo-utérine.
127
K.endometre: Dg: A- Circonstances de découverte :
- Métrorragies spontanées, indolores, irrégulières, en péri ou post-ménopause.
- Pyorrhée ou hydrorrhée.
- Douleurs pelviennes : signe tardif et rare, révélateur d’une forme évoluée.
128
K.endometre: Dg: B- Clinique : 1- Interrogatoire : FDR:
- Facteurs de risque :
• HTA, diabète.
• ATCD familiaux de cancer de l’endomètre.
• ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein, colon, ovaire.
• ATCD d’irradiation pelvienne.
• Exposition aux oestrogènes : nulliparité, puberté précoce, ménopause tardive, obésité, traitement hormonal substitutif mal conduit, syndrome des ovaires polykystiques.
• Hormonothérapie par Tamoxifène ®.
• Lésion précancéreuse : hyperplasie endométriale atypique.
129
K.endometre: Dg: B- Clinique : 1- Interrogatoire : ++
- Syndrome de Lynch (K colorectal)
130
K.endometre: Dg: B- Clinique : 1- Interrogatoire :
| - Signes fonctionnels :
métrorragies, leucorrhées.
131
K.endometre: Dg: B- Clinique : 2- Examen : est...+constituants:
Systématique.
- Examen général
- Examen abdomino-pelvien et ganglionnaire.
- Spécuclum
- Frottis cervico-vaginal
- Toucher vaginal
- Toucher rectal
132
K.endometre: Dg: B- Clinique : 2- Examen :
| - Examen général :
état général et opérabilité (poids, TA, état cardiovasculaire).
133
K.endometre: Dg: B- Clinique : 2- Examen : - Spécuclum :
saignement, extension de la tumeur au col : biopsie au moindre doute.
134
K.endometre: Dg: B- Clinique : 2- Examen : -FCV:
- Frottis cervico-vaginal : lésion étendue au col.
135
K.endometre: Dg: B- Clinique : 2- Examen : -TV:
- Toucher vaginal : extension extra-utérine du cancer.
136
K.endometre: Dg: B- Clinique : 2- Examen : - TR:
atteinte des paramètres et/ou atteinte rectal.
137
K.endometre: Dg: C- Paraclinique : sont
1- Echographie
2- Hystérosonographie
3- Hystéroscopie diagnostic
138
K.endometre: Dg: C- Paraclinique : 1- Echographie :
- Ligne de vacuité utérine épaissie.
- Image hétérogène intra-cavitaire, irrégulière et vascularisée au doppler.
- Appréciation du degré d’infiltration du myomètre (Gros utérus hétérogène).
- Rechercher une ascite, des signes de carcinose péritonéale (signes avancés de la tumeur).
139
K.endometre: Dg: C- Paraclinique :
| 2- Hystérosonographie :
Image intra-cavitaire irrégulière de taille variable.
140
K.endometre: Dg: C- Paraclinique : 3- Hystéroscopie dg :
- Visualise la cavité utérine.
- Recherche une anomalie endométriale.
- Permet de faire des biopsies étagées, nécessite une anesthésie locale ou sédation.
141
K.endometre: Dg: C- Paraclinique : 4 – Parfois :
biopsie de l’endomètre à l’aveugle : (=curetage biopsique de l’endomètre) : n’a de valeur que si positif.
142
K.endometre: Dg: TTT: +++
après réunion de concertation pluri-disciplinaire.
143
K.endometre: Dg: TTT: constituants
A- Préventif
B- Curatif
C- Surveillance
144
K.endometre: Dg: TTT: A- Préventif :
- Pas de traitement oestrogénique au long cours sans équilibration parallèle aux progestatifs.
- Traitement des polypes, hyperplasies de l’endomètre.
- Surveillance des malades sous Tamoxifène ®.
145
K.endometre: Dg: TTT: B- Curatif : le TTT de base est.....
Le traitement de base est la CHIRURGIE qui doit être la plus complète possible.
146
K.endometre: Dg: TTT: B- Curatif : Moyens :
1- Cihrurgie
2- Radiothérapie
3- Traitement médical
147
K.endometre: Dg: TTT: B- Curatif : 1- Cihrurgie :
- Laparotomie ou coelioscopie
- Interventions de base :
- Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale.
- Hystérectomie + annexectomie bilatérale + Curage iliaque bilatéral.
- Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage iliaque bilatéral et lombo-aortique + omentectomie + cytologie péritonéale.
148
K.endometre: Dg: TTT: B- Curatif : 2- Radiothérapie :
- Externe.
| - Curithérapie.
149
K.endometre: Dg: TTT: B- Curatif : 3- Traitement médical :
- Hormonothérapie : anti-aromatases, progestatifs.
| - Chimiothérapie : antimitotiques actifs.
150
K.endometre: Dg: TTT: Indications : selon
- Cancer de bas risque
- Risque intermédiaire
- Risque élevé
151
K.endometre: Dg: TTT: Indications :
| - Cancer de bas risque (Stade I A, Type 1, Grade I ou I) :
Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale.
152
K.endometre: Dg: TTT: Indications :
| - Risque intermédiaire (Stade IA, grade III, type 1, ou stade IB, Grade I ou II, type 1) :
hystérectomie totale +
| annexectomie bilatérale + curage iliaque bilatéral.
153
K.endometre: Dg: TTT: Indications :
| - Risque élevé (autres stades ou type 2) :
hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage iliaque bilatéral + curage lombo-aortique +omentectomie + cytologie péritonéale.
154
K.endometre: Dg: TTT: Indications :
| - Risque élevé (autres stades ou type 2) : autres
Chimiothérapie, radiothérapie externe, hormonothérapie : stades avancés ou inopérables.
155
K.endometre: Dg: TTT: C- Surveillance :
- Examen clinque général et gynécologique.
- Toute patiente symptomatique doit être explorée.
- Examens complémentaires si signes d’appel.
156
CONC :K.endometre:
- Métrorragie post-ménopausique : évoquer un cancer de l’endomètre.
- Diagnostic histologique par curetage biopsique étagé.
- Traitement toujours après RCP.
157
PLAN: K.endometre:
INTROD: gener
Dg: circonst decouv+clin+paraclin
TTT et indic+surv
conc
158
INTROD : avort en cours: def=
- Avortement : Est défini par l’OMS comme l’expulsion hors de l’organisme maternel d’un embryon de moins de 500g ou de moins de 22 SA.
159
INTROD : avort en cours: def: - Avortement précoce =
avant 12 SA.
160
INTROD : avort en cours: def: - Avortement tardif =
entre 12 et 22 SA.
161
INTROD : avort en cours: attitude therap depend de...
- L’attitude thérapeutique dépend de l’âge gestationnel.
162
Dg: avort en cours: A- Clinique :1- Interrogatoire : FDR:
```
- Facteurs de risque :
• Age > 30 ans.
• ATCD d’avortement.
• Origine ethnique (Afrique du nord).
• Problème psychologique (grossesse non désirée).
• Tabac.
```
163
Dg: avort en cours: A- Clinique :1- Interrogatoire :
| - Signes fonctionnels :
* Métrorragies importantes faites de sang rouge et des caillots de sang.
* Douleurs pelviennes intenses expulsives.
* Ecoulement de liquide amniotique (LA).
164
Dg: avort en cours: A- Clinique :2- Examen : constituants
- Spéculum
| - Toucher vaginal
165
Dg: avort en cours: A- Clinique :2- Examen : - Spéculum :
* Saignement important provient de l’endocol.
* Ecoulement du LA.
* Parfois : produit de conception au niveau de l’isthme, col ou vagin.
166
Dg: avort en cours: A- Clinique :2- Examen : - TV: +++
Col ouvert, effacé.
167
Dg: avort en cours:B- Paraclinique : 1- Biologie :
Bilan de retentissement (NFS, bilan de crase).
168
Dg: avort en cours:B- Paraclinique : 2- Echographie :.....+évolution:
- Embryon souvent sans activité cardiaque, décollement +/- important et parfois complet avec un sac gestationnel situé près de l'isthme utérin ou dans le canal cervical.
- Evolution : vers un avortement incomplet ou complet (surviendra en quelques heures ou quelques jours, plus l’avortement est tardif plus le risque de rétention augmente).
169
Dg: avort en cours: Dg DIFFERENTIEL : sont
A- Avortement manqué
B- Œuf clair
C- Avortement incomplet
170
Dg: avort en cours: Dg DIFFERENTIEL :
| A- Avortement manqué :
- Rétention d’une grossesse arrêtée, l’expulsion non faite.
- Clinique : diminution ou disparition des signes sympathiques de grossesse, utérus diminué de taille.
- Echographie : pas d'Activité cardiaque, pas de LA.
171
Dg: avort en cours: Dg DIFFERENTIEL : B- Œuf clair :
Grossesse sans embryon, sans activité cardiaque.
172
Dg: avort en cours: Dg DIFFERENTIEL :
| C- Avortement incomplet :
- Expulsion du produit de conception mais rétention de débris membranaires.
- Clinique :
• Persistance du saignement.
• Pouvant se compliquer d’endométrite du post-abortum.
173
PEC: avort en cours: selon 2 possibilités
- Grossesse <8 SA
| - Grossesse >8 SA
174
PEC: avort en cours: Grossesse <8 SA
* Hospitalisation + attitude expectative (l’évolution naturelle est l’expulsion).
* Souvent : spontanée rapide et complète : ensuite il faut s’assurer de la vacuité utérine.
* S’aider d’utérotonique par voie vaginale pour accélérer l’ouverture et le ramollissement du col utérin, permet d’éviter le geste chirurgical, et le rendre plus facile en cas de rétention secondaire.
* Surveillance du saignement.
* L’évacuation chirurgicale :exceptionnelle, nécessaire (en cas d’hémorragie ou rétention).
175
PEC: avort en cours: Grossesse >8 SA :
* Hospitalisation.
| * Surveillance du saignement.
176
PEC: avort en cours: Grossesse >8 SA : risques
• Risques :
Hémorragies +++.
Rétention partielle ou totale.
177
PEC: avort en cours: Grossesse >8 SA : Evacuation chirurgicale + ses complic :
• Evacuation chirurgicale : (souvent nécessaire)
Par aspiration ou curetage (en fonction de l’âge de la grossesse).
Sous sédation ou anesthésie générale.
Nécessite un bloc opératoire avec asepsie rigoureuse.
peut de compliquer de:
. Perforation utérine ou lésion digestive.
. Synéchies.
. Endométrite.
178
PEC: avort en cours: - Mesures associées :
• Examen complet du produit d’expulsion : Etude anapath (môle hydatiforme), cytogénétique et
bactériologique.
• Dans tous les cas : injection d’anti-D dans les 72H suivant un saignement si rhésus négatif.
• Echographie de contrôle : vérifier la vacuité utérine.
179
avort en cours:- Mesures associées : maladie abortive=
• Maladie abortive ≥ 3 avortements
| spontanés successifs survenant au premier trimestre de la grossesse : bilan étiologique.
180
CONCLUSION :avort en cours:
- L'avortement est l'accident le plus fréquent au cours du premier trimestre de la grossesse, nécessité d'une maitrise parfaite de sa PEC.
- L'avortement spontané pose le problème du diagnostic étiologique surtout s'il est répété.
181
PLAN: avort en cours:
INTROD: def+gener
Dg: clin+paraclin+Dg differ
PEC
conc
182
INTROD : mole hydatiforme: les MTG =....+regroupent.....
- Les maladies trophoblastiques gestationnelles (MTG) : groupe hétérogène de lésions d’origine trophoblastique ayant un pouvoir évolutif très variable.
- Elles regroupent :
. Des lésions d’expression bénigne = Mole
hydatiforme.
. Des lésions cliniquement malignes = Tumeurs
trophoblastiques gestationnelles (TTG) :
. Mole invasive
. Choriocarcinome
. Tumeur du site d’implantation trophoblastique
. Tumeur trophoblastique épithélioide ....etc.
183
INTROD : mole hydatiforme =......
- Dg=....
- TTT repose...
- La mole hydatiforme (= grossesse molaire) : dégénérescence kystique des villosités choriales :
. Mole hydatiforme complète
. Mole hydatiforme partielle
- Diagnostic = clinique + échographie + histologie.
- Le traitement repose essentiellement sur l’aspiration endo-utérine.
184
INTROD : mole hydatiforme complète :
- Mole hydatiforme complète : Pas de fœtus, pas d’embryon et pas de cavité amniotique
185
INTROD : mole hydatiforme partielle :
- Mole hydatiforme partielle : Présence de villosités molaires et non molaires, de débris fœtaux des vaisseaux et des groupes sanguins fœtaux.
186
Dg: mole hydatiforme: ......+++
| + MH=.....
Toute métrorragie au 1er trimestre doit faire évoquer :
- en premier une grossesse extra-utérine en raison
du risque vital lié à son évolution spontanée,
- puis une môle hydatiforme,
- un avortement ou menace d’avortement.
La mole hydatiforme : urgence diagnostique et thérapeutique puisqu’elle engage le risque vital maternel vu l’importance du saignement.
187
Dg: mole hydatiforme:A- Interrogatoire :Terrain (FDR)
```
âge maternel extrême, adolescence,
ATCD de môle,
grossesse gémellaire,
avortement,
groupe érythrocytaire A,
facteurs nutritionnels.
```
188
Dg: mole hydatiforme:A- Interrogatoire : Début =
progressif.
189
Dg: mole hydatiforme:A- Interrogatoire :
| Signes fonctionnels :- Mole hydatiforme complète :
- Aménorrhée + Métrorragies (maitre symptôme), récidivantes faites de sang rouge, de moyenne
abondance, parfois grande abondance, engageant le risque vital maternel : urgence diagnostique et
thérapeutique, habituellement après 10 SA.
- Contractions utérines +/- qui accompagnent les métrorragies.
- D’autres signes sont associés à la métrorragie
190
Dg: mole hydatiforme:A- Interrogatoire : Signes fonctionnels :- Mole hydatiforme complète :
autres signes associés à la métrorragie :
- Exagération des signes sympathiques de grossesse (nausées, vomissement incoercibles), qui s’expliquent par une production exagérée d’hCG.
- Pré-eclampsie.
- Signes cliniques d’anémie.
- Signes cliniques et biologiques d’hyperthyroïdie.
191
Dg: mole hydatiforme:A- Interrogatoire :- Mole hydatiforme partielle :.....d'ou l'interet:
- Tableau d’avortement spontané : métrorragies + contractions utérines.
- D’ou l’intérêt :
D’un bon examen du trophoblaste (recherche de vésicules molaires)
En cas de doute ou de métrorragies persistantes après aspiration, faire un :
• Taux des β hCG plasmatiques
• Examen anatomo-pathologique du produit
d’aspiration
192
Dg: mole hydatiforme: B- CLINIQUE : 1- Signes généraux :
état hémodynamique, coloration des conjonctives et des muqueuses, pouls, TA.
193
Dg: mole hydatiforme: B- CLINIQUE :
| 2- Signes physiques : - TV et palpation pelvienne :
utérus mou, anormalement volumineux par rapport à l’âge gestationnel, évoluant en accordéon. Ovaires peuvent être augmentés de volume et sensibles.
194
Dg: mole hydatiforme: B- CLINIQUE : 2- Signes physiques : - Au spéculum :
col violacé, saignements provenant de l’endocol, parfois émission de vésicules molaires par le vagin.
195
Dg: mole hydatiforme: C- Paraclinique : constituants
- Bilan de retentissement
- ßHCG
- Imagerie
- Histologie
196
Dg: mole hydatiforme: C- Paraclinique :
| - Bilan de retentissement
NFS, ionogramme, bilan de crase
197
Dg: mole hydatiforme: C- Paraclinique : - ßHCG :
anormalement élevé +++, intérêt diagnostic et pronostic
• Môle complète : très élevé > 100.000 UI/L.
• Môle partielle : élevé mais dépasse rarement 100.000 UI/L.
198
Dg: mole hydatiforme: C- Paraclinique : - Imagerie = +++
échographie endovaginale +++ (examen fondamental) :
199
Dg: mole hydatiforme: C- Paraclinique : - Imagerie:
| • Môle complète :
Aucune formation embryonnaire, image hyper-échogène hétérogène occupant toute la cavité utérine (aspect en nid d’abeille).
200
Dg: mole hydatiforme: C- Paraclinique : - Imagerie:
| • Môle partielle :
(Moins performante) :
- Image hétérogène avec des vestiges embryonnaire, ou embryon.
- Embryon parfois malformé avec placenta anormal.
201
Dg: mole hydatiforme: C- Paraclinique : - Imagerie: Kystes lutéiniques :
- surtout en cas de mole complète
| - ovaires augmentés de volume et polykystiques car l’hCG a une action LH-like : hyperstimulation ovarienne.
202
Dg: mole hydatiforme: C- Paraclinique : - Histologie =
diagnostic définitif et stadification pour évaluer le risque d’évolutivité vers une TTG, il faut également le demander en cas d’avortement si on suspecte une môle partielle.
203
Dg: mole hydatiforme: C- Paraclinique : - Histologie:
| • Môle complète :
hyperplasie trophoblastique diffuse, pas de vestiges embryonnaires, pas de vaisseaux, pas de GR fœtaux.
204
Dg: mole hydatiforme: C- Paraclinique : - Histologie:
| • Môle partielle :
villosités molaires et non molaires, débris fœtaux, vaisseaux, GR.
205
PEC: mole hydatiforme: constituants
A- Evacuation molaire
B- Hystérectomie
C- Surveillance
D-Prévention de l’allo-immunisation fœto-maternelle
206
PEC: mole hydatiforme: A- Evacuation molaire : ...+++
| -Toujours :
le plus rapidement possible.
- Hospitalisation.
- Mise en condition : voie veineuse, bilan initial (NFS, TP, TCA, Groupage ABO-Rh).
- Demande de sang.
- Taux initial des βhCG
207
PEC: mole hydatiforme: A- Evacuation molaire : L’évacuation :
-L’évacuation : par aspiration sous échographie par une canule reliée à un aspirateur, sous perfusion d’ocytociques et antibio-prophylaxie.
+++ Pas de curetage: risque de perforation, de môle invasive ou de synéchie.
208
PEC: mole hydatiforme: A- Evacuation molaire : autre
-Examen histologique du produit d’aspiration : indispensable et améliore la performance diagnostique et thérapeutique.
209
PEC: mole hydatiforme: A- Evacuation molaire : N.B :
- Prévoir une voie d’abord veineuse de bon calibre, des concentrés érythrocytaires, une laparotomie ou une cœlioscopie si utérus volumineux.
- Pas d’intervention sur les kystes lutéiniques en l’absence de complication (rupture hémorragique ou torsion).
210
PEC: mole hydatiforme: A- Evacuation molaire : complic de l'aspiration:
L’aspiration expose à plusieurs complications :
- Hémorragie,
- endométrite,
- perforation utérine,
- allo-immunisation rhésus, etc.
211
PEC: mole hydatiforme: B- Hystérectomie :
-Inter-annexielle, même efficacité que l’aspiration, diminue le risque de TTG mais ne l’annule
pas : surveillance obligatoire.
- L’ovariectomie complémentaire n’est pas justifiée.
- La chimiothérapie n’est pas indiquée en cas de môle hydatiforme.
212
PEC: mole hydatiforme: B- Hystérectomie : Indications :
* Patiente de plus de 45ans.
* Multipare.
* Difficulté de surveillance.
* Perforation utérine lors de l’aspiration.
213
PEC: mole hydatiforme: C- Surveillance : but +++
car risque de dégénérescence en choriocarcinome.
214
PEC: mole hydatiforme: C- Surveillance : constituants
Clinique + Echographie pelvienne + Biologique
215
PEC: mole hydatiforme: C- Surveillance :Clinique :
involution utérine, saignements, régression des kystes lutéiniques.
216
PEC: mole hydatiforme: C- Surveillance :
| Echographie pelvienne :
- 10-15 jours après la 1ère évacuation :
• Si image de rétention : faire une deuxième aspiration et PAS PLUS.
• Si on a toujours une rétention il s’agit d’une TTG.
- Si présence de signes cliniques et/ou évolution anormale de l’hCG.
217
PEC: mole hydatiforme: C- Surveillance : Biologique :
surveillance hebdomadaire d’hCG jusqu’à 3 dosages négatifs. Puis chaque mois pendant :
• 6 mois si môle complète qui se négative en moins de 8 semaines, ou si môle partielle.
• 12 mois si môle complète qui se négative après 8 semaines.
218
PEC: mole hydatiforme: C- Surveillance : pdt la période de surv ....+++
+++Contraception efficace pendant toute la période de surveillance.
219
PEC: mole hydatiforme: C- Surveillance :
Les critères diagnostic d’une TTG =
-dans ce cas......envisageables.
- Clinique : métrorragies persistantes après évacuation.
- Echographie : image hypervascularisé intra-utérine.
- Biologie :
• Plateau d’hCG sur au moins 4 dosages
hebdomadaires successifs.
• Augmentation sur au moins 3 dosages successifs.
• Persistance d’hCG détectable plus de 6 mois après
évacuation.
- Diagnostic histologique d’un choriocarcinome.
*Dans ce cas un bilan d’extension et une chimiothérapie seront envisageables.
220
PEC: mole hydatiforme: D- Prévention de l’allo-immunisation fœto-maternelle :
si la patiente est rhésus D négatif => injection de
| gammaglobulines anti-D dans les 72h suivant le saignement.
221
conc : mole hydatiforme:
- Môle hydatiforme : urgence diagnostique et thérapeutique, présente le risque :
Hémorragique mettant en jeux le pc vital maternel.
D’évoluer vers la TTG.
- La prise en charge d’une mole hydatiforme passe par une évacuation molaire en urgence sous contrôle
échographique, perfusion d’ocytocine et une couverture antibiotique.
- Une surveillance hebdomadaire du βhCG s’impose pour éviter une évolution vers une TTG.
222
PLAN: mole hydatiforme:
introd: def
Dg
PEC
conc
223
INTROD: menace d'avort: 3 def=
- Avortement : Est défini par l’OMS comme l’expulsion hors de l’organisme maternel d’un embryon de moins de 500 g et de moins de 22 SA.
- Avortement précoce : avant 12 SA.
- Avortement tardif : entre 12 et 22 SA.
224
INTROD: menace d'avort:
-
-menace d'avort:
-....PEC....
- Dans le langage populaire on parle de fausses couches.
- Menace d’avortement : situation caractérisée par la présence de contractions utérines, de métrorragies, un col fermé et une activité cardiaque positive à l’échographie.
- Intérêt d’une PEC adéquate de la menace d’avortement pour prévenir l’avortement.
225
menace d'avort: Dg=
DIAGNOSTIC : grossesse évolutive, menacée par un décollement partiel du sac gestationnel.
226
menace d'avort: Dg: A- Clinique :1- Interrogatoire :
| FDR:
```
- Facteurs de risque :
• Age > 30 ans.
• ATCD d’avortement.
• Origine ethnique (Afrique du nord).
• Problème psychologique (grossesse non désirée).
• Tabac.
- Signes fonctionnels :
```
227
menace d'avort: Dg: A- Clinique :1- Interrogatoire :
| Signes fonctionnels :
Métrorragies, douleurs pelviennes +/- importantes
228
menace d'avort: Dg: A- Clinique : 2- Examen :
- Contractions utérines d’intensité variable.
- Métrorragies +/- importantes.
- Au spéculum :
• Saignement d’origine endo-utérine.
• Elimine une lésion du col.
• Pas d’écoulement du liquide amniotique.
• Pas de débris placentaires au niveau cervical ou vaginal.
- Toucher vaginal : Col fermé, utérus mou et augmenté de volume en rapport avec l’âge de la grossesse.
229
menace d'avort: Dg: B- Paraclinique =
1- Echographie :
- Capitale.
- Signes de viabilité de l’embryon :
- Compare l’âge gestationnel à la date des dernières règles et à la dernière échographie.
- Recherche une cause.
- Eliminer une malformation embryonnaire.
- Evalue le pronostic de la grossesse : décollement placentaire partiel -> préciser la position de décollement
230
menace d'avort: Dg: B- Paraclinique: 1- Echographie :
| - Signes de viabilité de l’embryon :
* Tonicité du sac gestationnel (doit être tonique sinon le fœtus ne peut être sauvé).
* Embryon avec une activité cardiaque positive.
* Mobilité embryonnaire.
231
menace d'avort: Dg: B- Paraclinique: 1- Echographie :
| préciser la position de décollement
- Evalue le pronostic de la grossesse : décollement placentaire partiel -> préciser la position de décollement
• Décollement cervical : bonne évolution car extériorisation facile.
• Décollement au niveau du fond utérin : mauvaise évolution car extériorisation nécessite plus de décollement.
232
menace d'avort: Etiologies :
- Anomalies chromosomiques : souvent des anomalies de nombre, le FDR le plus important c’est l’âge des parents
+++.
- Infections génitales : vaginoses bactériennes, vaginites à streptocoques, infections à chlamydia ...
- Infections urinaires.
- Anomalies utérines acquises ou congénitales :
233
menace d'avort: Etiologies :
| - Anomalies utérines acquises ou congénitales :
* Utérus bicorne, unicrone, cloisonné.
* Béance cervico-isthmique : post-traumatique, fonctionnel (accouchement dystocique), congénital.
* Synéchie utérine : post-traumatique (curetage) ou post-infectieuse (endométrite).
* Myomes utérines intra-cavitaire, ou interstitiel déformant la cavité utérine.
234
menace d'avort: PEC : constituants
A- Traitement de la menace d’avortement :
B- Traitement de la cause :
C- Mesures associées :
D- Surveillance :
235
menace d'avort: PEC : A- Traitement de la menace d’avortement :
1-....
2-...
Dépend de la vitalité ovulaire :
1- Vitalité affirmée : traitement conservateur = traitement de base :
- Repos complet au lit (hospitalisation à l’hôpital ou à domicile) + abstinence sexuelle.
- Autres:
• Antispasmodique.
• Progestatifs (myorelaxants = effet tocolytique)
2- Bilan étiologique : prélèvement vaginal, ECBU, rechercher une béance cervico-isthmique, un fibrome utérin...etc.
236
menace d'avort: PEC : B- Traitement de la cause :
- Cerclage du col utérin : béance cervico-isthmique.
Si contractions utérines : enlever le cerclage car risque de déchirure du col.
- TTT d’une infection.
- TTT d’une pathologie endocrinienne : diabète.
- TTT d’une anomalie utérine (après l’accouchement) : fibrome, cloison utérine ...
237
menace d'avort: PEC : C- Mesures associées :
- Examen complet du produit d’expulsion : Etude anapath (môle hydatiforme), cytogénétique et bactériologique.
- Si Rhésus - : anti-D dans les 72h suivant le saignement.
238
menace d'avort: PEC : D- Surveillance :
A détailler +++ surveillance du saignement, de CU, de l’état du col
239
CONCLUSION :menace d'avort:
- La menace d’avortement est une urgence diagnostique et thérapeutique qui vise à conserver la grossesse.
- Elle nécessité une hospitalisation obligatoire (à l’hôpital ou à domicile), un traitement antispasmodique et le traitement de la cause qu’il faut rechercher.
240
PLAN: menace d'avort:
```
introd: def+gener
Dg
étio
PEC
conc
```
