path chir6(orl,cervic) Flashcards
dg etio surd transm à TF dg etio PFP dg adp LCC
INTROD: dg etio Surdité de transm:
surdité =
surdité de trasm=
cliniquement:…
- Surdité = baisse de l’audition quelle que soit l’importance.
- Surdité de transmission : par atteinte de l’oreille externe (pavillon, conduit auditif externe (CAE)) ou oreille moyenne (système tympano-ossiculaire, trompe d’Eustache).
- Cliniquement : Weber latéralisé du côté malade et Rinne négatif.
INTROD: dg etio Surdité de transm: retentissement….
- Retentissement fonctionnel important (chez l’enfant => retard de langage, échec scolaire… et chez l’adulte => retentissement socio-professionnel) => d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce et d’une PEC adaptée à l’étiologie.
INTROD: dg etio Surdité de transm:
- Démarche étiologique repose sur :
L’interrogatoire et l’otoscopie+++ => suspicion étiologique => exploration paraclinique adéquate :
fonctionnelle (audiométrie, impédancemétrie) et morphologiques (TDM, IRM).
dg etio Surdité de transm: soit
- OTOSCOPIE NORMALE
- OTOSCOPIE ANORMALE
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : les cas:
- OBSTACLE DANS CAE
- RETRACTIONS TYMPANIQUES
- ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE
dg etio Surdité de transm: B- OTOSCOPIE NORMALE :
les cas:
1. Otospongiose 2- Autres maladies osseuses 3- Traumatisme de chaîne ossiculaire 4- Tumeurs de l’apex pétreux 5- Malformations congénitales d’oreille moyenne
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 1. OBSTACLE DANS CAE : étio sont
- Bouchon de cérumen
- Corps étranger (enfant++).
- Tumeurs bénignes
- Tumeurs malignes
- Otite externe
- Traumatisme du rocher
- Exostoses
- Collapsus du CAE
- Malformations congénitales d’oreille externe
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 1. OBSTACLE DANS CAE : - Bouchon de cérumen :
fréquent, diagnostic facile, souvent après bain ou douche.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 1. OBSTACLE DANS CAE : - Tumeurs bénignes :
bouchon épidermique (bloc kératinique et sébacé adhérant fortement à l’épithélium).
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 1. OBSTACLE DANS CAE : - Tumeurs malignes :
rares, sujet âgé++, souvent carcinome épidermoïde : lésion inflammatoire, bourgeonnante souvent surinfectée et douloureuse => biopsie + anapath confirme diagnostic.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 1. OBSTACLE DANS CAE : - Otite externe :
otalgie++, surdité possible par sténose inflammatoire et sécrétions.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 1. OBSTACLE DANS CAE : - Traumatisme du rocher :
oblitération du CAE par fragment d’os tympanal.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 1. OBSTACLE DANS CAE : - Exostoses :
rares, oreille exposée à l’eau froide (oreille de surfeur).
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 1. OBSTACLE DANS CAE : - Collapsus du CAE :
complique une tympanoplastie par voie rétroauriculaire.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 1. OBSTACLE DANS CAE : - Malformations congénitales d’oreille externe :
aplasie d’oreille, rétrécissement du CAE.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 2. RETRACTIONS TYMPANIQUES =
=formes évolutives des OMC (risque de cholestéatome)
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 2. RETRACTIONS TYMPANIQUES: Interrogatoire :
ATCD otitique, otorrhée purulente fétide, surdité progressive.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 2. RETRACTIONS TYMPANIQUES: Otoscopie :
Tympan fin, transparent, rétracté dans l’otite atélectasique
Tympan grisâtre, rétracté dans l’otite adhésive
Tympan infiltré, gris-blanchâtre dans l’otite fibro-adhésive
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 2. RETRACTIONS TYMPANIQUES: Impédancemétrie :
courbe décalée vers pression négative (otite atélectasique), courbe plate (otite adhésive).
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 3. ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE :sont
Otite séromuqueuse Tympanosclérose Otite moyenne aigüe Hémotympan post-traumatique Paragangliome tympanojugulaire Cholestéatome congénital Myringite
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 3. ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE :
Otite séromuqueuse :-Interrogatoire :
chercher facteurs favorisants chez l’enfant (végétations adénoïdes, rhinite...), + signes fonctionnels (surdité, troubles de langage, otalgie...),
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 3. ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE :
Otite séromuqueuse : -Otoscopie :
tympan hypervasculaire, collection liquidienne rétrotympanique, bulles d’air
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 3. ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE :
Otite séromuqueuse : Impédancemétrie :
courbe plate ou décalée vers pression négative
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 3. ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE :
Otite séromuqueuse : faire…+++
Fibroscopie naso-pharyngée chez l’adulte => recherche tumeur du cavum
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 3. ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE : Tympanosclérose :
dépôts calcaires sur tympan, surdité secondaire au blocage ou lyse de chaîne ossiculaire =>
TDM du rocher.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 3. ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE :Otite moyenne aigüe :
otalgie, otorrhée purulente, fièvre, hypoacousie au second plan => otoscopie confirme diagnostic.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 3. ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE :Hémotympan post-traumatique :
=> audiométrie pour éliminer une rupture de chaîne ossiculaire ou traumatisme d’oreille interne.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 3. ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE :Hémotympan post-traumatique :
=> audiométrie pour éliminer une rupture de chaîne ossiculaire ou
traumatisme d’oreille interne.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 3. ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE :Cholestéatome congénital :
masse blanchâtre aperçue à travers tympan.
dg etio Surdité de transm: A- OTOSCOPIE ANORMALE : 3. ANOMALIES DE TRANSPARENCE TYMPANIQUE :Myringite :
inflammation isolée du tympan (apparaît épaissie) => chercher psoriasis++.
dg etio Surdité de transm: B- OTOSCOPIE NORMALE :
1. Otospongiose =
- premier diagnostic à évoquer devant surdité de transmission à tympan normal+++
- Ostéodystrophie de la capsule labyrinthique, d’origine multifactorielle (génétique, hormonale, virale…). Elle entraîne une ankylose de l’étrier dans fenêtre ovale.
dg etio Surdité de transm: B- OTOSCOPIE NORMALE :
1. Otospongiose: Clinique : terrain+signes
- Surdité de transmission chez femme jeune, sans ATCD otitique, tympan normal, évolutive, souvent bilatérale et asymétrique.
- ATCDs familiaux de surdité.
- Poussées évolutives lors des épisodes de vie génitale (puberté, grossesse, allaitement, ménopause).
- Parfois acouphènes, vertiges, surdité de perception par infiltration d’oreille interne.
dg etio Surdité de transm: B- OTOSCOPIE NORMALE :
1. Otospongiose: Paraclinique : sont
- Audiométrie
- Impédancemétrie
- TDM
dg etio Surdité de transm: B- OTOSCOPIE NORMALE :
1. Otospongiose: Paraclinique : -Audiométrie :
surdité de transmission puis mixte.
dg etio Surdité de transm: B- OTOSCOPIE NORMALE :
1. Otospongiose: Paraclinique : -Impédancemétrie :
tympanogramme normal, réflexe stapédien aboli.
dg etio Surdité de transm: B- OTOSCOPIE NORMALE :
1. Otospongiose: Paraclinique : -TDM :
foyers otospongieux (scanner normal possible).
dg etio Surdité de transm: B- OTOSCOPIE NORMALE :
2- Autres maladies osseuses :
rares (ostéogenèse imparfaite, Paget…)
dg etio Surdité de transm: B- OTOSCOPIE NORMALE :3- Traumatisme de chaîne ossiculaire :
luxation, fracture => TDM du rocher
dg etio Surdité de transm: B- OTOSCOPIE NORMALE :
4- Tumeurs de l’apex pétreux :
TDM, IRM
dg etio Surdité de transm: B- OTOSCOPIE NORMALE :
5- Malformations congénitales d’oreille moyenne :
(enfant++) : anamnèse, examen clinique complet et
imagerie.
PLAN: dg etio Surdité de transm:
-INTROD: def+gener
-dg etio: otoscopie anorm
otoscopie norm
INTROD : Dg etio PFP: def=….svt..+ généralités
- Perte de motricité de la face par atteinte du VII, souvent unilatérale.
- Fréquente=> attitude diagnostique et thérapeutique spécifique.
- La PEC, médicale le plus souvent, urgente.
INTROD : Dg etio PFP: troubles…et…
+ etio:
- Troubles fonctionnels et psychologiques+++
- PF idiopathique (paralysie de Bell) +++, d’autres causes doivent être connues et recherchées avant de retenir le diagnostic de PF idiopathique.
Dg etio PFP: classes d’etio
A. Paralysie faciale «idiopathique» B. PF infectieuses C. Paralysies faciales traumatiques D. PF tumorales E. PF de cause rare, congénitale ou générale
Dg etio PFP: A. Paralysie faciale «idiopathique» :
ou…..ou…
ou «a frigore » ou «paralysie de Bell»
Dg etio PFP: A. Paralysie faciale «idiopathique» :
-est….
=….
- La plus fréquente des PFP : installation brutale sans cause évidente
- Diagnostic d’élimination (éliminer une cause otitique ou tumorale).
Dg etio PFP: A. Paralysie faciale «idiopathique» :
idiopathique car….
- Pathogénie discutée : neuropathie œdémateuse ou virale (HSV1).
Dg etio PFP: A. Paralysie faciale «idiopathique» :
Evolution….%
- Evolution variable : 20% des séquelles.
Dg etio PFP: A. Paralysie faciale «idiopathique» : Traitement
Traitement essentiellement médical :
• Corticothérapie précoce
• Traitement antiviral précoce dans les premiers jours.
• Décompression chirurgicale du VII intrapétreux (formes graves).
• Larmes artificielles, protection oculaire+++++
- Massages et mouvements faciaux pour maintenir le tonus musculaire.
Dg etio PFP: B. PF infectieuses : causes sont
- Zona auriculaire
- Maladie de Lyme
- Infection à VIH
- Paralysies faciales otogènes
Dg etio PFP: B. PF infectieuses : 1. Zona auriculaire:
def=
- C’est un zona du ganglion géniculé dû à la résurgence du VZV.
Dg etio PFP: B. PF infectieuses : 1. Zona auriculaire:
- Se manifeste par :
- Otalgie intense, peut précéder la PF
- PFP d’installation brutale et rapidement totale
- Eruption vésiculaire pathognomonique dans la zone de Ramsay-Hunt
- Signes de névrite du VIII associée : surdité neurosensorielle, acouphènes, vertiges (forme otitique)
- Céphalées
- plus rarement, d’autres atteintes des NC dans les formes multinévritiques (V, IX, X).
Dg etio PFP: B. PF infectieuses :1. Zona auriculaire:
Le traitement
associe :
• Corticothérapie précoce et intense, en l’absence de lésion cornéenne.
• Antiviraux.
Dg etio PFP: B. PF infectieuses : 2. Maladie de Lyme :
def=
- Spirochétose due à Borrelia burgdorferi peut entraîner à sa phase secondaire une PF.
- Antécédents de morsure de tique et d’érythème migrant.
Dg etio PFP: B. PF infectieuses : 2. Maladie de Lyme :
ttt efficaces
- Les macrolides, cyclines ou -lactamines sont efficaces.
Dg etio PFP: B. PF infectieuses : 3. Infection à VIH
- Une PFP peut être observée au début de l’infection et peut révéler la maladie.
- Souvent associée à des symptômes évoquant une sarcoïdose.
Dg etio PFP: B. PF infectieuses : 4. Paralysies faciales otogènes :
• La PF peut compliquer une OMA, une OMC (cholestéatomateuse), une OMC sans cholestéatome devant faire rechercher une tuberculose de l’oreille.
Dg etio PFP: C. Paralysies faciales traumatiques =
Atteinte du nerf facial dans son trajet intrapétreux ou extrapétreux.
Dg etio PFP: C. Paralysies faciales traumatiques:
suite à
- Fractures du rocher
- Plaies de la région parotidienne
- PF iatrogènes
Dg etio PFP: C. Paralysies faciales traumatiques:
1. Fractures du rocher : Tableau classique=
Tableau classique : PFP +otorragie +signes cochléovestibulaires.
Dg etio PFP: C. Paralysies faciales traumatiques: 1. Fractures du rocher : préciser si….ou….guerit….
- Préciser si cette PF a été immédiate (section ou un écrasement du nerf) ou secondaire (d’origine inflammatoire, guérit sans séquelle si corticothérapie précoce)
Dg etio PFP: C. Paralysies faciales traumatiques: 1. Fractures du rocher : localisation par
- TDM du rocher permet de localiser la lésion
Dg etio PFP: C. Paralysies faciales traumatiques:
2. Plaies de la région parotidienne :
lésion du tronc ou des branches du nerf facial.
Dg etio PFP: C. Paralysies faciales traumatiques:
3. PF iatrogènes
Chirurgie du neurinome acoustique, oreille et parotide.
Dg etio PFP: D. PF tumorales : tableaux
- PFP incomplète, fluctuante, récidivante ou progressive précédée ou accompagnée d’un spasme de l’hémiface
- PFP brusque, simulant une paralysie à frigore
Dg etio PFP: D. PF tumorales : 1 er tableau: dg paracl
=>bilan d’imagerie (TDM, IRM) pour le diagnostic.
Dg etio PFP: D. PF tumorales : - PFP brusque, simulant une paralysie à frigore : causes
- tumeurs du tronc cérébral atteignant le noyau moteur du VII.
- tumeurs de l’angle pontocérébelleux
- tumeurs du rocher
- tumeurs malignes de la région parotidienne.
Dg etio PFP: E. PF de cause rare, congénitale ou générale : types
- PF néonatales
2. Paralysies faciales de cause générale
Dg etio PFP: E. PF de cause rare, congénitale ou générale : 1. PF néonatales : cause et mecanisme
• PF malformative isolée ou associée à d’autres malformations :
- syndrome de Moebius.
- agénésie du VII.
• PF néonatale par compression du nerf facial à son émergence au cours du travail, ou par une branche de forceps.
Dg etio PFP: E. PF de cause rare, congénitale ou générale : 2. Paralysies faciales de cause générale :
cause et mecanisme
- la sarcoïdose entrant dans le cadre d’un syndrome de Heerfordt (uvéoparotidite), la maladie de Wegener.
- le syndrome de Melkerson-Rosenthal.
CONCLUSION : Dg etio PFP:
- La PF à frigore est la plus fréquente des PFP.
- Son pronostic est bénin.
- Eliminer une autre cause par un examen clinique complet.
- Une PF traumatique immédiate et complète doit être opérée précocement.
- Une PFP progressive avec hémispasme doit faire évoquer une origine tumorale.
PLAN: Dg etio PFP:
- introd: gener
- etio
- conc
INTROD : Dg adp LC chroniq=….+démarche Dg:
- Cause la plus fréquente des tuméfactions latéro-cervicales (80%).
- Démarche diagnostique :
Diagnostic positif d’ADP + élimination diagnostics différentiels => orientation étiologique => PEC selon l’étiologie.
INTROD :Dg adp LC chroniq: ne pas ….
- Ne pas errer en cas d’adénopathie maligne+++.
Dg adp LC chroniq: A- Interrogatoire :
- Âge, profession
- Antécédents :
. Tuberculose ou contage tuberculeux, “laitage frais??”
. Radiothérapie, néoplasies
. Contact avec animaux (chat…)
. Alcool, tabac - Date, circonstances d’apparition, évolution (progressive ou brutale).
+ Signes fonctionnels :
Dg adp LC chroniq: A- Interrogatoire : - Signes fonctionnels :
- Dysphagie, otalgie, odynophagie => orientent vers cancer pharynx ou vestibule laryngé
- Dysphonie, dyspnée laryngée => orientent vers cancer larynx
- Obstruction nasale, épistaxis, surdité => orientent vers cancer cavum.
- AEG => oriente vers pathologie maligne.
Dg adp LC chroniq: C- Examen clinique :
Caractéristiques d’ADP :
- Inspection : cicatrises, rougeur, fistules, ulcération
- Palpation : siège, taille, consistance, sensibilité, mobilité, caractères inflammatoires, nombre.
- Auscultation+++ : chercher un souffle pour éliminer une éventuelle tumeur vasculaire (diagnostic différentiel).
Dg adp LC chroniq: C- Examen clinique : autres:
- Examen ORL : buccal, rhinologique… + cutané (recherche carcinome cutané).
- Examen général : autres aires, hépatosplénomégalie.
Dg adp LC chroniq: D- Paraclinique: sont …..+but
- NFS+frottis, VS, CRP, IDR tuberculine.
- Échographie cervicale : siège, confirmer nature (ADP).
- Radiographie pulmonaire (calcifications, foyers tuberculeux, tumeur pulmonaire, ADP médiastinales)
Dg adp LC chroniq: D- Paraclinique: autres:
- Autres en fonction d’orientation étiologique : sérologies, scanner, IRM, myélogramme,panendoscopie,
cytoponction, cervicotomie exploratrice avec examen extemporané.
Dg adp LC chroniq: Dg DIFFERENTIEL : éliminer par….+ sont:
éliminer par clinique +/- l’imagerie :
- Pièges anatomiques
- Autres tuméfactions
- Tuméfactions étendues en latérocervicale
Dg adp LC chroniq: Dg DIFFERENTIEL :
Pièges anatomiques :
Apophyse latérale d’atlas Grande corne d’os hyoïde Bulbe carotidien athéromateux Tendon intermédiaire muscle omo-hyoïdien, Tubercule Chassaignac (C6)
Dg adp LC chroniq: Dg DIFFERENTIEL : Autres tuméfactions :
-Tumeurs congénitales : kyste amygdaloïde, lymphangiome kystique.
-Tumeurs vasculaires (masse battante, soufflante, thrill) : anévrisme carotidien, fistule jugulocarotidienne,
tumeur glomus carotidien.
-Tumeurs nerveuses : neurinome X.
Dg adp LC chroniq:Dg DIFFERENTIEL : Tuméfactions étendues en latérocervicale :
parotidiennes, sous maxillaires, médio-cervicales.
Dg adp LC chroniq: Dg ETIOLOGIQUE : types
ADENOPATHIES BENIGNES
ADENOPATHIES MALIGNES
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp BENIGNES: etio sont:
Tuberculose ganglionnaire Syphilis secondaire Mononucléose infectieuse Toxoplasmose Maladie des griffes de chat VIH Sarcoïdose Autres
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp BENIGNES: Tuberculose ganglionnaire :
terrain+clin+paraclin+ttt
fréquente+++
- Sujet jeune, ATCD tuberculose ou contage tuberculeux, laitage frais, immunodépression
- Poly-adénopathies unilatérales, indolores, parfois aspect préfistulaire ou fistules (très évocateur).
- IDR+++, radiographie pulmonaire, BK crachats, prélèvement du pus de fistule (PCR, culture), adénectomie avec histologie confirme (granulome épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse).
- Traitement antibacillaire 6 mois => n’assure pas toujours la guérison et curage ganglionnaire parfois nécessaire.
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp BENIGNES: Syphilis secondaire : terrain+clin+paracl
- Comportement à risque
- Polyadénopathies + lésions cutanéo-muqueuses (roséole, papulose).
- Sérologies positives
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp BENIGNES: Mononucléose infectieuse : terrain+clin+paraclin
EBV
- Enfants/sujets jeunes, épisode d’angine.
- ADP spinales, asthénie, hépatosplénomégalie.
- NFS (monocytose), sérologie, MNI test.
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp BENIGNES: Toxoplasmose : terrain+clin+paraclin
- Consommation viande peu cuite, contact avec chat, femme enceinte+++.
- Poly-adénopathies spinales, petite taille, fermes, indolores, pas de suppuration.
- Sérologie pose diagnostic.
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp BENIGNES: Maladie des griffes de chat : cause+clin+paraclin
- Inoculation bacille Gram négatif (Bartonella hensellæ) par griffures faciales ou cervicales (chat ou oiseau).
- Adénopathie isolée volumineuse, parfois fistulisation et suppuration.
- Sérologie, isolement du bacille dans pus.
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp BENIGNES: VIH : terrain+clin+paraclin
- Comportement à risque.
- Lymphadénopathie ou ADP satellites d’infection opportuniste ou de cancer accompagnant SIDA.
- Sérologie VIH positive.
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp BENIGNES: Sarcoïdose : clin+paraclin
- Autres localisations associées (cutanées,pulmonaires)
- Evoqué lorsque IDR négative et granulome épithélioïde gigantocellulaire sans caséum, ni BK à l’histologie.
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp BENIGNES: Autres =
brucellose, rubéole…
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp MALIGNES : types
Primitives
Secondaires
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp MALIGNES : Primitives =
Lymphomes
Leucémies
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp MALIGNES : Primitives: Lymphomes : ++ clin+paraclin
- Poly-adénopathies volumineuses, AEG
- Ponction à l’aiguille fine ou mieux exérèse toute l’ADP (PROSCRIRE biopsie++++).
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp MALIGNES :Primitives: Leucémies : clin+paraclin
- Poly-adénopathies, AEG, anémie…
- NFS+frottis + myélogramme
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp MALIGNES : Secondaires : clin+paraclin
- Adénopathie(s) volumineuse(s) dure(s)
- Panendoscopie+++ avec biopsies, cytoponction d’ADP, cervicotomie exploratrice avec examen extemporané (biopsie d’ADP proscrite)
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp MALIGNES : Secondaires : étio en fonction de :
du siège de adp:
- Jugulo-carotidienne
- Spinale
- Sous-mandibulaire
- Sus-claviculaire
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp MALIGNES : Secondaires : Jugulo-carotidienne : terrain +etio
- Adulte d’âge (40-50 ans), éthylotabagique : carcinome VADS
- Adulte plus jeune : cancer du cavum+++, maladie Hodgkin, LMNH.
- Sujet âgé : LLC, LMC.
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp MALIGNES : Secondaires : Spinale:
Carcinome cavum ou oropharynx
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp MALIGNES : Secondaires : Sous-mandibulaire :
Carcinome de la langue, plancher, gencive ou lèvre (examen clinique+++)
Dg adp LC chroniq:Dg ETIOLOGIQUE : adp MALIGNES : Secondaires : Sus-claviculaire:
Cancer œsophagien, pulmonaire ou digestif (ganglion de Troisier)
CONCLUSION : Dg adp LC chroniq
- Tuméfaction latéro-cervicale la plus fréquente.
- Démarche diagnostique méthodique et rigoureuse : confirmer le diagnostic positif d’ADP + recherche étiologique (tuberculose++, cancer++).
PLAN: Dg adp LC chroniq
INTROD: generalite Dg positif: clin+paraclin Dg differ Dg etio: adp bén/mal conc
INTROD :L’otite chronique cholestéatomateuse: Cholestéatome =
- Cholestéatome = existence de tissu épidermique dans les cavités de l’oreille moyenne
INTROD :L’otite chronique cholestéatomateuse:
- est……secondaire à….
- est …..à cause de…
- L’otite chronique cholestéatomateuse est une pathologie acquise (contrairement au cholestéatome congénital) : le plus souvent secondaire à l’évolution d’une poche de rétraction.
- Otite moyenne chronique cholestéatomateuse est qualifiée d’otite chronique dangereuse à cause de son
pouvoir d’ostéolyse et d’extension (se comporte comme une tumeur).
INTROD :L’otite chronique cholestéatomateuse: Dg+Evolution+PEC
- Diagnostic est clinique : otoscopie +++.
- Evolution : complications vitales et fonctionnelles : surdité, vertiges, paralysie faciale périphérique, fistule
labyrinthique, labyrinthite aigue, … - PEC difficile => intérêt du traitement préventif ++++ par PEC d’une OSM ou d’une poche de rétraction.
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
A- Interrogatoire :
- ATCD locorégionaux et généraux : otologiques+++, rhinologiques, allergiques, …
- Circonstances de découvertes
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
A- Interrogatoire : Circonstances de découvertes : par
. Signes fonctionnels
. Le cholestéatome risque d’être longtemps méconnu et de se révéler par une COMPLICATION
. Plus rarement, découverte fortuite lors de la réalisation d’un examen otoscopique, d’un examen d’imagerie, ou d’une intervention chirurgicale sur l’oreille moyenne.
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
A- Interrogatoire : Circonstances de découvertes :
Signes fonctionnels :
- otorrhée purulente fétide +++ souvent minime (principal motif de consultation),
- hypoacousie discrète progressive,
- parfois surdité et vertiges fluctuants témoignant d’une fistule labyrinthique associée.
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
A- Interrogatoire : Circonstances de découvertes :
COMPLICATION :
. Le cholestéatome risque d’être longtemps méconnu et de se révéler par une COMPLICATION :
-Fistule labyrinthique : surdité et vertiges fluctuants
-Labyrinthite aigue : grand vertige rotatoire avec
nausées et vomissement, surdité et fièvre
-Paralysie faciale périphérique (par atteinte du nef
facial dans son trajet intrapétreux)
-Complications intracrâniennes : abcès cérébral, méningite, thrombophlébite
-Extension extra-temporale : peau, cou…
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
B- Examen clinique : constituants
Examen otologique Examen vestibulaire Examen ORL complet Examen neurologique Examen général
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
B- Examen clinique : Examen otologique :Otoscopie +++ :
(réalisée sous microscope assistée d’une aspiration), peut montrer les aspects suivants :
- Perforation postéro-supérieur ou totale, marginale laissant échapper du pus mêlé à des squames épidermiques.
- Poche de rétraction non autonettoyante (accumulation de squames) + otorrhéique : non contrôlable.
- Côté controlatéral : cholestéatome ou otite moyenne chronique simple (bilatéralité fréquente car cause
commune) .
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
B- Examen clinique: Examen otologique :Acoumétrie :
oriente vers une surdité de transmission (Rinne négatif et Weber latéralisé du coté atteint).
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
B- Examen clinique : Examen vestibulaire :
- Recherche de signe de la fistule de Lucae : la pression sur le tragus induit des vertiges avec nystagmus => signe de gravité car témoin d’une fistule labyrinthique pouvant se compliquer d’une labyrinthite aigue.
- Autres signes vestibulaires
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
B- Examen clinique : Examen ORL complet :
rhinosinusien
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
B- Examen clinique : Examen neurologique :
recherche d’une paralysie faciale, d’un syndrome méningé.
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
B- Examen clinique : Examen général :
facteurs aggravants : diabète, maladies respiratoires…
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
C- Examens complémentaires : sont
- Explorations fonctionnelles
- Bilan radiologique
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
C- Examens complémentaires :
-Explorations fonctionnelles :
audiométrie : confirme la surdité de transmission et quantifie la perte auditive.
Dg: L’otite chronique cholestéatomateuse:
C- Examens complémentaires : -Bilan radiologique :
….+but
“Radiographie standard : pas d’indication.”
TDM +++ : obligatoire pour :
- Etudier l’extension des lésions : le cholestéatome apparaît sous forme d’hyperdensité de la caisse du tympan.
- Diagnostic de lyse osseuse.
- Chercher des complications
- GPS de la chirurgie (étudie l’anatomie de l’oreille).
CONC : L’otite chronique cholestéatomateuse:
- Les otites moyennes chroniques cholestéatomateuses sont des otites dangereuses car haut risque de complications fonctionnelles et vitales.
- Le diagnostic est clinique : examen otoscopique +++.
- La PEC est difficile d’où l’intérêt d’un traitement préventif par le traitement et le suivi des otites séromuqueuses et les poches de rétraction.
PLAN: L’otite chronique cholestéatomateuse:
introd: def+gener
Dg: circonst decouv+clin+paraclin
conc
introd: cancer thyroide =
- svt…
- Tumeur maligne se développant au niveau de la thyroïde.
- Souvent découvert lors d’exploration d’un nodule thyroïdien.
introd: cancer thyroide:
- classés en:
- Classés en :
Primitives épithéliales malignes (>95%) :
Carcinome papillaire : le plus fréquent
Carcinome vésiculaire
Carcinome anaplasique
->Dérivés des cellules vésiculaires
Carcinome médullaire -> dérivé des cellules C.
Primitives non épithéliales malignes (lymphomes,
sarcomes…).
Métastases.
introd: cancer thyroide:
- ttt…
- pc…
- Traitement dépend du type histologique.
- Pronostic d’ensemble est bon, mais 5-10% évolution défavorable (carcinome anaplasique+++).
cancer thyroide: Dg: A- Circonstances de découverte :
- Nodule thyroïdien d’apparence isolé (le plus fréquent+++)
- Masse thyroïdienne invasive : goitre ancien augmentant de volume, augmentation rapide du volume, goitre ancien devenu symptomatique, signes de compression.
- Fortuite (imagerie ou pièce d’une thyroïdectomie).
- Exploration d’ADP ou métastases.
- Bilan des NEM ou enquête familiale.
cancer thyroide: Dg: B- Interrogatoire :
- Age extrême (<20 ans ou >60 ans), sexe masculin.
- Antécédents :
Personnels : irradiation cervicale.
Familiaux : polypose colique familiale, cancers médullaires familiaux, NEM. - Ancienneté, mode évolutif.
cancer thyroide: Dg: B- Interrogatoire :
- Signes fonctionnels :
Signes de compression : dyspnée, dysphagie, dysphonie, turgescence jugulaire.
Diarrhée motrice ou flush évoquent cancer médullaire.
Signes d’hypo- ou d’hyperthyroïdie associés.
cancer thyroide: Dg: C- Examen clinique :
Cervical : Etat de la peau (inflammation…).
Thyroïde :
. nodule dur, pierreux, adhérant, fixe à la déglutition, limites irrégulières.
. Goitre dur, inhomogène, fixé (à la déglutition), compressif.
Laryngoscopie indirecte systématique.
Signes associés : signes de dysthyroïdie, métastases (hépatomégalie, os, poumon), NEM (HTA si
phéochromocytome), AEG exceptionnelle.
cancer thyroide: Dg: D- Imagerie : examens
Échographie cervicale
Scintigraphie thyroïdienne
TDM/IRM cervico-thoracique
cancer thyroide: Dg: D- Imagerie :Échographie cervicale =
examen de référence
- Consistance tissulaire avec hypoéchogénicité marquée, microcalcifications, contours irréguliers, forme non ovale (=les 4 signes de forte suspicion d’un nodule)
vascularisation interne => établir score de risque échographique de malignité TIRADS.
- Adénopathies cervicales.
- Guide la cytoponction.
cancer thyroide: Dg: D- Imagerie :
Scintigraphie thyroïdienne :
moins demandée, recommandée si nodule isolé avec hyperthyroïdie biologiquement avérée (goitre toxique, pré-toxique).
cancer thyroide: Dg: D- Imagerie :
TDM/IRM cervico-thoracique :
si signes de compression ou goitre plongeant.
cancer thyroide: Dg: E- Biologie :
- TSH, T4L, T3L (parfois dysthyroïdie associée).
- Calcitonine : si taux élevé => quasi-spécifique du cancer médullaire.
cancer thyroide: Dg: F- Cytologie par cytoponction :
- Systématique pour tout nodule suspect de malignité sauf s’il existe une indication chirurgicale d’emblée (nodule
>3cm, symptômes compressifs, goitre plongeant, gène esthétique…). - Evaluer le risque de cancer et aide au choix de la PEC (classification de BETHESDA).
cancer thyroide: Dg: G- Histologie :
- Diagnostic de certitude, réalisée sur une pièce de thyroïdectomie :
Soit thyroïdectomie totale : si diagnostic de cancer est établi par cytoponction.
Soit lobo-isthmectomie avec examen extemporané dans les autres cas. - Etablir la classification pTNM.
cancer thyroide: Dg: G- Histologie :
PARTICULARITÉS SELON TYPE HISTOLOGIQUE :
Carcinome papillaire
Femme jeune, plurifoliculaires, métastases ganglionnaires.
cancer thyroide: Dg: G- Histologie :
PARTICULARITÉS SELON TYPE HISTOLOGIQUE :
Carcinome vésiculaire
Femme 40 ans, métastases ganglionnaires, osseuses, pulmonaires.
cancer thyroide: Dg: G- Histologie :
PARTICULARITÉS SELON TYPE HISTOLOGIQUE :
Carcinome médullaire
Forme familiale, plurifocalité, métastases, calcitonine, dépistage systématique+++ de la famille.
cancer thyroide: Dg: G- Histologie :
PARTICULARITÉS SELON TYPE HISTOLOGIQUE :
Carcinome anaplasique
Femme âgée≥60ans, ATCD GMNH, envahissement locorégional.
cancer thyroide: BILAN D’EXTENSION :
-Clinique :
après l’affirmation de malignité
-Clinique : ADP, signes de compression.
cancer thyroide: BILAN D’EXTENSION :
-Imagerie :
Echographie cervicale : ADP
TDM/IRM cervico-thoracique : envahissement, ADP médiastinales, métastases pulmonaires et osseuses.
Echographie hépatique : métastases hépatiques.
Scintigraphie osseuse si signes d’appel.
cancer thyroide: BILAN D’EXTENSION : -Biologie :
mutation de RET et NEM2 (si CMT+++).
cancer thyroide: TRAITEMENT : ++
décision thérapeutique prise en RCP
cancer thyroide: TRAITEMENT : A- Moyens : sont
Chirurgie
Radiothérapie à l’iode-131
Hormonothérapie frénatrice et substitutive à vie
Radiothérapie, chimiothérapie
cancer thyroide: TRAITEMENT : A- Moyens : Chirurgie :
Thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire uni- ou bilatéral.
Isthmo-lobectomie
Complications :
cancer thyroide: TRAITEMENT : A- Moyens : Chirurgie : Complications :
infection, hémorragie, paralysie récurrentielle, hypoparathyroïdie transitoire ou définitive, hypothyroïdie.
cancer thyroide: TRAITEMENT : A- Moyens :
Radiothérapie à l’iode-131 :
permet destruction des reliquats thyroïdiens et des métastases, prévention des récidives.
cancer thyroide: TRAITEMENT : A- Moyens :
Hormonothérapie frénatrice
Hormonothérapie frénatrice et substitutive à vie : Levothyrox.
cancer thyroide: TRAITEMENT : B- Indications :
Carcinome papillaire et vésiculaire
-Chirurgie :
Souvent thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire unilatéral.
Rarement isthmo-lobectomie : microcancer unifocal et intrathyroïdien.
-Puis établissement du risque de récidive :
(basé sur type histologique et pTNM)
. Très bas risque : traitement hormonal substitutif + surveillance
. Bas risque et Haut risque : radiothérapie I-131 + hormonothérapie + surveillance.
cancer thyroide: TRAITEMENT : B- Indications :
Carcinome médullaire
Thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire bilatéral.
Pas de traitement adjuvant.
cancer thyroide: TRAITEMENT : B- Indications :
Carcinome anaplasique
Chirurgie limitée
Hormonothérapie
+/- Radiochimiothérapie
cancer thyroide: TRAITEMENT : B- Indications :
Autres cancer
Lymphome (chimiothérapie),
sarcome (chirurgie, radiothérapie)…
cancer thyroide: TRAITEMENT : EVOLUTION : Carcinome papillaire et vésiculaire
Evolution lente et bonne
cancer thyroide: TRAITEMENT : EVOLUTION :
Carcinome médullaire
Bonne évolution si traitement précoce (intérêt du dépistage+++)
cancer thyroide: TRAITEMENT : EVOLUTION :
Carcinome anaplasique
Mauvais pronostic (survie ≤1 an)
cancer thyroide: CONCLUSION :
- Souvent découvert devant un nodule isolé.
- Diagnostic de certitude est histologique.
- Traitement et pronostic dépendent du type histologique.
PLAN: cancer thyroide:
introd: def+classes Dg Bilan d'extension TTT +indic evol conc
INTROD: hyperthyr chir =
- causes…
- l’enquête étio….
- L'hyperthyroïdie désigne l’hyperfonctionnement de la glande thyroïde qui accroît la production des hormones thyroïdiennes dont la conséquence est la thyrotoxicose avec toutes ses complications (cardiaques, ophtalmologiques et osseuses). - Causes multiples, les étiologies chirurgicales sont : maladie de Basedow, adénome toxique et goitre multinodulaire toxique (GMNT). - L’enquête étiologique repose sur la clinique, biologie (TRAK) et l’imagerie (échographie cervicale+doppler, scintigraphie thyroïdienne).
INTROD: hyperthyr chir:
-Le traitement
- Le traitement diffère en fonction de l’étiologie :
. Maladie de Basedow : traitement de 1ère intention est médical, le traitement radical (chirurgie ou irathérapie) vient en seconde intention.
. L’adénome toxique et GMNT : le traitement est radical mais une préparation médicale préalable est obligatoire afin d’obtenir l’euthyroïdie.
hyperthyr chir: Dg ETIOLOGIQUE :
Maladie de Basedow: Clinique
En plus du syndrome de thyrotoxicose (tachycardie,
palpitation, amaigrissement, …)
- Femme jeune.
- Goitre diffus non compressif,
vasculaire. - Orbitopathie : signes palpébraux (œdème, rétraction, asynergie).
Parfois inflammatoire et neurologique (grave). - Autres maladies auto-immunes.
hyperthyr chir: Dg ETIOLOGIQUE :
Maladie de Basedow: Biologie
En plus du syndrome de thyrotoxicose (leucopénie, intolérance au glucose, …) et TSH basse.
- Anticorps antirécepteurs de TSH positifs +++.
hyperthyr chir: Dg ETIOLOGIQUE :
Maladie de Basedow: imagerie
- Echographie : goitre diffus homogène hypervascularisé.
- Scintigraphie : hyperfixation homogène diffuse.
- Bilan ophtalmologique (TDM/IRM orbitaire).
hyperthyr chir: Dg ETIOLOGIQUE :
Adénome toxique: clinique
En plus du syndrome de thyrotoxicose (tachycardie,
palpitation, amaigrissement, …)
- Sujets âgés.
- Palpation du nodule.
- Aucun autre signe en particulier ophtalmologique.
hyperthyr chir: Dg ETIOLOGIQUE :
Adénome toxique: biologie
En plus du syndrome de thyrotoxicose (leucopénie, intolérance au glucose, …) et TSH basse.
- Anticorps négatifs.
hyperthyr chir: Dg ETIOLOGIQUE :
Adénome toxique: imagerie:
- Echographie : nodule hypervascularisé et reste du
parenchyme sain voire hypovascularisé. - Scintigraphie : hyperfixation localisée (nodule chaud) avec extinction du parenchyme sain.
hyperthyr chir: Dg ETIOLOGIQUE : GMNT : clinique
En plus du syndrome de thyrotoxicose (tachycardie,
palpitation, amaigrissement, …)
- Sujets âgés.
- ATCD de goitre ancien volumineux.
- Palpation d’un goitre nodulaire, hétérogène, parfois compressif.
hyperthyr chir: Dg ETIOLOGIQUE : GMNT : biologie
En plus du syndrome de thyrotoxicose (leucopénie, intolérance au glucose, …) et TSH basse.
- Anticorps négatifs.
Peuvent être positifs en cas de goitre basedowifié.
hyperthyr chir: Dg ETIOLOGIQUE : GMNT : imagerie
- Echographie : goitre multinodulaire.
- Scintigraphie : plages nodulaires hyperfixantes et
plages du parenchyme sain extinctives («en damier»).
hyperthyr chir: TRAITEMENT :A- Moyens :
1- Traitement médical: a- Traitement symptomatique b- Traitement spécifique 2. Traitement radical a- Traitement chirurgical b- Iode radioactif
hyperthyr chir: TRAITEMENT :1- Traitement médical :
a- Traitement symptomatique :
diminue l’hyperactivité sympathique de la thyrotoxicose :
- Repos et arrêt du travail
- Bétabloquants : Avlocardyl® en l’absence de contre-indications.
- Sédatifs (Lexomil®).
- Contraceptifs.
hyperthyr chir: TRAITEMENT :1- Traitement médical :
b- Traitement spécifique =….
-EII:
=antithyroïdiens de synthèse (ATS) :
- Dimazol®, PTU®, Basdène®.
- Effets secondaires : agranulocytose, leuconeutropénie, hépatite, allergie.
hyperthyr chir: TRAITEMENT :1- Traitement médical :
b- Traitement spécifique: surv
- Surveillance :
. de l’efficacité par T4L tous les mois jusqu’à euthyroïdie puis T4L et TSH tous les 3 mois.
. de la tolérance par NFS tous les 10 jours pendant les deux premiers mois et avertir le patient d’arrêter le
traitement et faire NFS en cas de fièvre élevée et signes infectieux.
hyperthyr chir: TRAITEMENT : 2. Traitement radical: a- Principes du traitement radical : -obtenir... -le choix... -....... après TTT
- Obtenir une euthyroïdie par traitement médical au moins 3 mois avant le traitement radical.
- Le choix entre les 2 techniques dépendra du volume de goitre (volumineux -> chirurgie) et du choix du patient.
- Surveillance à long terme + hormonothérapie substitutive juste après traitement.
hyperthyr chir: TRAITEMENT : 2. Traitement radical:
a- Principes du traitement radical :
- Contre-indiqué si
orbitopathie active surtout pour l’irathérapie.+++
hyperthyr chir: TRAITEMENT : 2. Traitement radical: b- Traitement chirurgical : - - -risque:
- Thyroïdectomie totale, lobectomie.
- Respect de contre-indications de la chirurgie (anesthésie…).
- Risque de lésions des nerfs récurrents et parathyroïdes.
hyperthyr chir: TRAITEMENT : 2. Traitement radical:
c- Iode radioactif :
- Administration d’iode 131 afin de détruire le parenchyme hyperfixant.
hyperthyr chir: TRAITEMENT : 2. Traitement radical:
c- Iode radioactif : - Contre-indiqué si
grossesse ou allaitement.
hyperthyr chir: TRAITEMENT : B- Indications :
Traitement symptomatique
Traitement symptomatique +++ : toujours de mise.
hyperthyr chir: TRAITEMENT : B- Indications :
Maladie de Basedow:
- ATS : en 1ère intention pendant 18 à 24 mois.+++
- Traitement de l’orbitopathie+++ : collyres, verres, corticothérapie voire chirurgie de
décompression. - Radical en 2ème intention (échec ou CI aux ATS).
hyperthyr chir: TRAITEMENT : B- Indications :
Adénome toxique
- Chirurgie : lobectomie.
- Ou iode radioactif.
hyperthyr chir: TRAITEMENT : B- Indications : GMNT
- Chirurgie : thyroïdectomie totale.
- Ou iode radioactif.
hyperthyr chir: CONCLUSION :
- Hyperthyroïdie, affection fréquente, de causes multiples, les étiologies chirurgicales sont : maladie de Basedow, adénome toxique et goitre multinodulaire toxique (GMNT).
- L’enquête étiologique repose sur la clinique, biologie (TRAK) et l’imagerie (échographie cervicale+doppler,
scintigraphie thyroïdienne). - La PEC thérapeutique varie en fonction de l’étiologie, et comporte 3 moyens : traitement médical (ATS+++),
chirurgie et l’irathérapie.
PLAN: hyperthyr chir:
introd: def+gener
Dg étio
TTT + indic
conc
