path chir digest (cancer) Flashcards
INTROD: états préK:
- …représente..%….
- résultent…
- il s’agit…
- Le CCR représentent 25 % de l’ensemble des cancers digestifs.
- Résultent souvent de la transformation d’une tumeur épithéliale bénigne = polype adénomateux.
- Il s’agit surtout des adénocarcinomes +++.
INTROD: états préK:
- ….+++
- ttt
- La coloscopie est l’examen de référence +++.
- Le traitement curatif est chirurgical, aidé par la chimiothérapie.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : sont
A- Le Polype
B- Formes héréditaires Prédisposant aux cancers colorectaux :
1- Polypose adénomateuse familiale (PAF)
2- Syndrome de LYNCH = HNPCC
3- Syndrome de MAP
4- Polyposes hamartomateuses
C- Colites inflammatoires
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : A- Le Polype =…
- les plus fréq…
- en …on peut décrire…
- Il s’agit d’une tumeur bénigne épithéliale.
- Les plus fréquents sont les polypes adénomateux (il existe aussi des polypes hyperplasiques mais qui ne sont pas à risque de dégénerescence).
- En endoscopie, on peut décrire plusieurs formes d’adénome :
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : A- Le Polype :
- En endoscopie, on peut décrire plusieurs formes d’adénome :
- En endoscopie, on peut décrire plusieurs formes d’adénome :
• Sessile : polype avec une base large.
• Pédiculé : polype en hauteur, pédiculé sur une petite surface.
• Plan : adénome dont l’épaisseur ne dépasse pas le double de celle de la muqueuse saine.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : A- Le Polype :
(concernant le transformation)++
-
-
- Le délai de transformation varie entre 5 et 20 ans.
- Principaux facteurs de transformation maligne :
• Taille > 1 cm.
• Contingent villeux > 25 %.
• Présence de dysplasie de haut grade.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : A- Le Polype :Réflexe :
Rôle primordial de la coloscopie et de l’exérèse de tout polype avec examen anatomopathologique +++.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : 1- Polypose adénomateuse familiale (PAF) =
- Ce fut le premier syndrome clairement identifié d’abord endoscopiquement, avec des milliers de polypes le long du cadre colique, puis génétiquement avec l’identification du gène APC sur le chromosome 5.
- Syndrome de transmission autosomique dominante.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : 1- Polypose adénomateuse familiale (PAF) :
- le dg…..qui révèle…
- …++
- Le diagnostic est suspecté par l’histoire familiale et par les données de la coloscopie qui révèle un « tapis » de polypes le long du colon.
- Recto-sigmoïdoscopie annuelle dès la puberté (10 – 12 ans) chez un membre d’une famille de PAF ayant la
mutation.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : 1- Polypose adénomateuse familiale (PAF) : ttt
- Le Traitement de la polypose colique doit être assez vite au cours de la vie….: chirurgie aux alentours de
15-25 ans
• Habituellement : colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale.
• Si pas ou très peu de polypes dans le rectum : Colectomie totale avec anastomose iléo-rectale.
• Surveillance annuelle du réservoir iléal ou du rectum restant +++.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR : 1- Polypose adénomateuse familiale (PAF) : Dégénérescence…
- Dégénérescence maligne constante au-delà de 30 ans.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
2- Syndrome de LYNCH =….
-…
= HNPCC (cancer colorectal héréditaire sans polypose) :
- Syndrome de transmission autosomique dominante.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
2- Syndrome de LYNCH: Critères de diagnostic =
Critères d’AMSTERDAM :
Au moins 3 cas de cancer du spectre HNPCC (colon, rectum, endomètre, grêle, voies urinaires excretrices: bassinet, uretère) :
• Un doit être lié au premier degré avec les deux autres.
• Deux générations successives doivent être touchées.
• Un cas doit être diagnostiqué avant 50 ans.
• La PAF doit être exclue.
• Les tumeurs doivent être confirmées par un anatomopathologiste.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
2- Syndrome de LYNCH: …..dépistage à partir de …
- Chez un patient membre d’une famille HNPCC = Coloscopie de dépistage à partir de 20 – 25 ans puis tous les 2 ans.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
3- Syndrome de MAP =
(MYH Associated Polyposis) :
- Syndrome héréditaire de transmission autosomique récessive.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
3- Syndrome de MAP: ttt
- Chirurgie prophylactique si les polypes deviennent trop nombreux. L’intervention de choix est la colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale. Une conservation du rectum après une colectomie totale et anastomose iléo- rectale est possible si rectum indemne.
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
4- Polyposes hamartomateuses : sont
autosomiques dominantes
- Maladie de Peutz-Jeghers
- Polypose juvénile
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
4- Polyposes hamartomateuses : - Maladie de Peutz-Jeghers :
- Mutation du gène STK11 (= LKB1)
- Associe une lentiginose péri-orificielle
- Risque de cancer du côlon, grêle, pancréas, ovaires
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
4- Polyposes hamartomateuses :- Polypose juvénile :
• Mutation des gènes SMAD4 et BMPRA1
Risque de CCR : 20%
ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
C- Colites inflammatoires :
-le risque…
- surv…
recto-colite hémorragique et Crohn.
- Le risque est d’autant plus élevé que l’atteinte colique est étendue et que l’évolution est avancée (le risque apparait après dix ans d’évolution).
- Surveillance par coloscopie +++.
CONCLUSION :ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
- CCR = 4ème cause de mortalité par cancer dans le monde.
- Dépistage, surveillance et traitements des états précancéreux +++.
- Tout polype doit être réséqué + examen anatomopathologique.
PLAN: ETATS PRECANCEREUX DES CCR :
INTROD: gener
ETATS PRECANCEREUX DES CCR
conc
INTROD: K Bas rectum : - -bas rectum= -se développe... -PEC...
- Cancer digestif fréquent.
- Bas rectum : < 2cm du bord supérieur du sphincter (0– 5 cm de la marge anale).
- Se développe sur un polype : dépistage possible.
- Prise en charge pluri-disciplinaire.
K Bas rectum : Dg : A- Signes d’appel : sont
- Syndrome Rectal +++ :
- Incontinence anale.
- Syndrome hémorroïdaire, fissuraire.
- Troubles du transit.
- Rectorragies, syndrome anémique.
- Autres :
• Complications :
• Stade avancé :
K Bas rectum : Dg : A- Signes d’appel :
- Syndrome Rectal +++ =
- Faux besoins (exonération n’aboutissant qu’à l’émission de glaires)
- Epreintes (douleurs à type de colique précédant la défécation)
- Ténesmes (sensation de plénitude douloureuse rectale)
K Bas rectum : Dg : A- Signes d’appel : - Autres :
• Complications =
rarement inaugurales. Occlusion, perforation diastatique. Péritonite ou abcès péri-rectal. Fistule recto-vaginale ou recto-vésicale (fécalurie, pneumaturie). Hémorragie de grande abondance
K Bas rectum : Dg : A- Signes d’appel : - Autres :
• Stade avancé :
altération de l’état général, sciatalgies, métastases.
K Bas rectum : Dg : B- Examen clinique :
1- Interrogatoire :
- Age, ATCD personnels et familiaux de polypes et/ou de cancer colorectal.
K Bas rectum : Dg : B- Examen clinique : 2- Clinique :
constituants
- Souvent pauvre.
- Examen abdominal :
- Inspection périnéale :
- Toucher rectal
K Bas rectum : Dg : B- Examen clinique : 2- Clinique :
- Examen abdominal :
- Ascite.
- Foie métastatique.
- Adénopathies inguinales.
K Bas rectum : Dg : B- Examen clinique : 2- Clinique :
- Inspection périnéale :
parfois envahissement anal ou vaginal ou fistule anale associée.
K Bas rectum : Dg : B- Examen clinique : 2- Clinique :
- Toucher rectal ++ =
- Toucher rectal (fondamental) = Perception de la tumeur +++.
• Sang rouge sur le doigtier.
• Mobilité tumorale, localisation et distance par rapport à la marge anale et au sphincter anal.
• Tonicité sphinctérienne.
K Bas rectum : Dg : C- Paraclinique : sont
1- Rectoscopie – coloscopie :
2- Echo-endoscopie :
3- Lavement opaque :
4- TDM, IRM, Marqueurs tumoraux (ACE) pour la surveillance +++.
K Bas rectum : Dg : C- Paraclinique :
1- Rectoscopie – coloscopie :
- Examen diagnostique de référence
- Aspect de la lésion et localisation par rapport à la marge anale.
- Réalise des biopsies.
- Identifie les lésions associées.
K Bas rectum : Dg : C- Paraclinique : 2- Echo-endoscopie :
- 5 couches.
- Permet de classer la tumeur.
- Recherche des adénopathies.
- Intérêt : Les cancers T1 (ne dépassant pas la sous-muqueuse) n’entraînent qu’une résection locale de la paroi.
K Bas rectum : Dg : C- Paraclinique :
3- Lavement opaque :
- Place très restreinte: recto-coloscopie incomplète ou difficilement réalisable.
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION : constituants++
- Examen clinique complet :
- Dosage de l’ACE.
- Colonoscopie complète :
- Echographie abdominale :
- Rx pulmonaire F + P :
- TDM TAP :
- IRM hépatique.
- IRM pelvienne +++.
- Echo-endoscopie ano-rectale.
- Examens complémentaires en fonction de la clinique.
- Bilan biologique (NFS + Bilan hépatique).
- PET scan.
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION :
- Examen clinique complet :
métastases hépatiques, adénopathie de troisier, adénopathies inguinales, ascite, nodule de carcinose.
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION :
- Colonoscopie complète :
lésions synchrones.
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION :
- Echographie abdominale :
- Métastases hépatiques.
* Peut être complémentaire au scanner si doute diagnostique.
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION :
- Rx pulmonaire F + P :
moins systématique depuis la réalisation du scanner thoraco-abdomino pelvien.
K Bas rectum : BILAN D’EXTENSION : - TDM TAP :
• Examen de référence +++. • Extension générale : principalement les métastases hépatiques : nombre, pulmonaires, carcinose péritonéale. • Extension loco-régionale. • Peut également localiser la tumeur.
K Bas rectum : TRAITEMENT : constituants
A- Bilan pré-thérapeutique d’opérabilité +++. B- Curatif : C- TTT adjuvant : D- Palliatif : E- Préventif :
K Bas rectum : TRAITEMENT : B- Curatif =
- Tumeur du bas rectum avec ou sans envahissement sphinctérien.
- Radiothérapie pré-opératoire :
- Chirurgie :
- Radio-chimiothérapie (+ 5-FU) :
K Bas rectum : TRAITEMENT : B- Curatif:
- Radiothérapie pré-opératoire :
- associée à la chimiothérapie 5FU Xeloda® Capecitabine (5FU oral) : si N+. = RCC.
- Diminue le volume tumoral et les récidives.
- Augmente la résécabilité et les chances de préserver le sphincter anal.
- Modalités :
K Bas rectum : TRAITEMENT : B- Curatif:
- Radiothérapie pré-opératoire : • Modalités : +++
Au long court : 45 Gy sur 5 semaines
Protocole intermédiaire : 39 Gy sur 3 semaines
….: Chirurgie après 6 semaines. “(les 2 cas)”
Protocole court suédois (25 Gy sur 1 semaine) avec chirurgie 7 jours après la fin de la radiothérapie.
K Bas rectum : TRAITEMENT : B- Curatif: - Chirurgie :
• Premier temps = exploration abdominale.
• Ligature haute et première des vaisseaux mésentériques inférieurs.
• Curage ganglionnaire mésentérique inférieur.
• TME = total mesorectal exision = résection totale du mesorectum emportant le rectum, avec marge de
sécurité de 1 cm.
Amputation abdomino-périnéale :
. Emportant rectum, canal anal, mésorectum et sphincter anal.
. Colostomie terminale iliaque gauche définitive ou périnéale pseudo-continente.
Résection inter-sphincterienne.
Résection antérieure du rectum avec TME.
+ Anastomose colo-anale +/- réservoir.
K Bas rectum : TRAITEMENT : B- Curatif:
- Radio-chimiothérapie (+ 5-FU) :
si N+.
K Bas rectum : TRAITEMENT : C- TTT adjuvant =
+++
= si N+. En fonction des facteurs pronostic. - Chimiothérapie : protocoles (FUFOLn FOLFOX, FOLFIRI, FOLFIRINOX) \+ - Antiangiogéniques : ex (avastin).
K Bas rectum : TRAITEMENT : D- Palliatif =
Chimiothérapie.
Radiothérapie d’hémostase.
- Tumeur inextirpable :
K Bas rectum : TRAITEMENT : D- Palliatif: - Tumeur inextirpable :
- Electrocoagulation par voie trans-anale.
* Colostomie iliaque gauche devant une incontinence ou une tumeur sténosante.
K Bas rectum : TRAITEMENT : E- Préventif :
- Alimentation riche en fibres, calcium et vitamines.
- Dépistage de masse âge > 50 ans:
- Traitement adapté des états précancéreux et surveillance régulière.
K Bas rectum : TRAITEMENT : E- Préventif :
- Dépistage de masse âge > 50 ans: par
- Recherche de sang dans les selles (Test Hémocult).
* Coloscopie.
CONCLUSION :K Bas rectum :
- PEC…
- …majeur…
- …prise…
- TTT…
- Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire.
- Rôle majeur de la chirurgie.
- Prise en compte de la qualité de vie.
- TTT des CCR métastatiques = même que le CCR + TTT des métastases des CCR.
PLAN: K Bas rectum :
INTROD: def+gener Dg (sign d'appel+ex clin+paraclin) Bilan d'extension TTT conc
INTROD: K de l’oesoph:
- …est…
- …est svt…
- Dg:
- …+++
- Le cancer de l’œsophage est fréquent.
- La dysphagie est souvent le premier signe révélateur et qui témoigne d’une tumeur évoluée.
- Diagnostic : souvent tardif.
- La lutte contre l’intoxication alcoolo tabagique+++
K de l’oesoph: EPIDEMIO :
-incidence…
-
-Cette incidence….
- L’incidence du cancer de l’œsophage est estimée à 5000 nouveaux cas par an en France.
- 3èmecancer digestif
- Cette incidence varie d’une population à l’autre.
. Augmente avec l’exposition aux FDR.
. Régions à haut risque :
. Régions à faible risque :
K de l’oesoph: EPIDEMIO : . Régions à haut risque :
Chine, France, Afrique du sud
K de l’oesoph: EPIDEMIO : . Régions à faible risque :
Sénégal, Russie.
K de l’oesoph: EPIDEMIO :
-age…
-..sexe….
-
- Age moyen de survenue est 60 ans. Risque augmente avec l’âge.
- Une légère prédominance masculine. L’incidence connaît une croissance dans le sexe féminin.
- Bas niveaux socio-économique.
K de l’oesoph: EPIDEMIO : - FDR : sont
. Facteurs exogènes.
. Lésions précancéreuses.
. Pathologies associées
K de l’oesoph: EPIDEMIO : - Facteurs exogènes :
. Intoxication alcoolo tabagique : tabac et alcool sont des FDR indépendants. Leur association multiplie le
risque de cancer de l’œsophage.
. Alimentation : type, mode de conservation et de préparation.
- Rôle protecteur :
- Rôle favorisant : . Autres : radiations ionisantes, aliments chauds, contact avec les métaux lourds traumatismes chroniques
K de l’oesoph: EPIDEMIO : - Facteurs exogènes :
- Rôle protecteur :
fruits, légumes, poissons et viandes frais
K de l’oesoph: EPIDEMIO : - Facteurs exogènes :
- Rôle favorisant :
carence en vitamines, nitrosamines
K de l’oesoph: EPIDEMIO : - Lésions précancéreuses
. Endobrachyoesophage= œsophage de Barrett : métaplasie secondaire au reflux œsogastrique chronique.
. Mégaoesophage idiopathique (achalasie).
. Sténose caustique : brûlure de l’œsophage secondaire à l’ingestion d’un caustique Œsophagite chronique
-dysplasie de grade croissant-dysplasie de haut grade–cancer
K de l’oesoph: EPIDEMIO : - Pathologies associées
(Association préférentielle avec certains cancers).
. Bronches, ORL
. Survenue synchrone ou métachrone
K de l’oesoph: CIRCONSTANCES Dg :
Dans les stades avancés
(souvent) :
- Dysphagie, progressive, persistante. Au début, il peut s’agir d’un simple accrochage intermittent à la déglutition des
aliments solides.
- Altération de l’état général : anorexie, asthénie, amaigrissement
- Régurgitations, hoquet, haleine fétide liée à la stase alimentaire.
K de l’oesoph: CIRCONSTANCES Dg : ou devant
Plus rarement devant :
- Epigastralgies ou odynophagie
- Douleur rétro-sternale ou interscapulaire
- Manifestations broncho-pulmonaires (toux lors de la déglutition, due à une fistule ou à des fausses routes).
- Dysphonie suggérant une atteinte récurrentielle
- Adénopathie sus-claviculaire ou cervicale
- Epanchement pleural ou péricardique
- Hémorragie digestive.
K de l’oesoph: CIRCONSTANCES Dg :
Découverte en l’absence de tout symptôme spécifique :
- Bilan initial ou du suivi à distance d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures
- Bilan d’une cirrhose alcoolique.
K de l’oesoph: CIRCONSTANCES Dg : +++
Toute suspicion diagnostic de cancer de l’œsophage justifie une endoscopie œsogastrique avec biopsies
K de l’oesoph: FORMES CLINIQUES : sont
A-Topographiques :
B-Formes anatomo-pathologiques :
C-formes compliqué :
K de l’oesoph: FORMES CLINIQUES : A-Topographiques :
sont
- Cancer du tiers supérieur :
- Cancer du tiers moyen :
- Cancer du tiers inférieur :
K de l’oesoph: FORMES CLINIQUES : A-Topographiques : - Cancer du tiers supérieur :
Dysphagie est haute, fausses routes, pneumopathies fréquentes.
K de l’oesoph: FORMES CLINIQUES : A-Topographiques :- Cancer du tiers moyen :
un carcinome épidermoïde du tiers moyen de l’œsophage, c’est la forme typique.
K de l’oesoph: FORMES CLINIQUES : A-Topographiques : - Cancer du tiers inférieur :
un adénocarcinome dû le plus souvent à une dégénérescence d’un
endobrachyoesophage.
K de l’oesoph: FORMES CLINIQUES :
B-Formes anatomo-pathologiques : sont
1-Macroscopiques :
2-Microscopiques :
K de l’oesoph: FORMES CLINIQUES : B-Formes anatomo-pathologiques : 1-Macroscopiques :
forme infiltrante le plus souvent.
Les tumeurs ulcéro-végétantes ou bourgeonnantes sont plus rares
K de l’oesoph: FORMES CLINIQUES : B-Formes anatomo-pathologiques : 2-Microscopiques :
- Carcinome épidermoïde (90%)
- Adénocarcinome (5 à 10%) : sur EBO.
K de l’oesoph: FORMES CLINIQUES : C-Formes compliquées : sont
- Hémorragies :
- Fistule oeso-trachéale :
K de l’oesoph: FORMES CLINIQUES : C-Formes compliquées : - Hémorragies :
souvent occulte avec anémie hyposidérémique, hématémèse et méléna sont possibles.
Une hémorragie digestive foudroyante témoigne d’une fistule aorto-oesophagienne.
K de l’oesoph: FORMES CLINIQUES : C-Formes compliquées : - Fistule oeso-trachéale :
elle se manifeste par une toux ou une dyspnée aigue à chaque ingestion alimentaire.
Les infections pulmonaires sont fréquentes.
Diagnostic : transit aux hydrosolubles (baryte contre-indiquée en cas de suspicion de fistule) et fibroscopies
œsophagienne et bronchique.
CONCLUSION : K de l’oesoph:
- Malgré le développement du traitement curatif du cancer de l’œsophage (radio-chimiothérapie et chirurgie) son pronostic reste sombre
- L’amélioration de ces résultats passe par une PEC précoce et la lutte contre les FDR (intoxication alcoolo-
tabagique) .
PLAN: K de l’oesoph:
introd: gener epidemio circonstances Dg formes cliniq conclusion
