lithiase biliaire Flashcards
les formes de lithiase biliaires ?
-f asymptomatique
-f symptomatique : colique hépatique (maitre symptome)
-forme compliquée :
- angiocholite
-cholécystite
-pancréatite aigue
la composition de la bile ?
eau
sels biliaires
bilirubines conjuguées
lipides
la stabilité de cette structure chimique se fait par quoi ?
phospholipides
la lithiaise choléstérolique ?
- excés de choléstérol dans la bile
-diminution des sels biliaires - dimunition de la solubilité par les phospholipides
- atonie de la vésicule biliaire
lithiase choléstérolique en radio ?
peu opaque
radio transparente
la forme pigmentaire ? et aspect radiologique ?
due à l’hyperformation de bilirubine non conjuguée par hémolyse voire diminution de conjugaison de bilirubine
elle est visible dans l’ASP
trés dense
la forme brune ?
due au calcium libéré par la déconjugaison de bilirubine
liée à une infection chronique
peu dense
ça veut dire quoi la lithogenese ?
la formation des calculs biliaires et rénales
LPAC ?
taux de phospholipide diminué ce qui va favorisée la formation des calculs
(nucléation et déshydratation et formation de mucines )
survient avant l’age de 40 ans
se récidive meme aprés cholycystéctomie
meme sans facteur de risque
ADUC le long de vie
mutation ABCB4
en RX: foyers hyperéchogene INTRA HEPATIQUE
facteurs de risque ?
age
sexe feminin
obésité
sédentarité
habitudes de vie
oestrogène
médicaments hypercholéstérolimiant
diminution de vitamine C
perte de poids rapide
jeune prolongée
contraception
apolipoproteine E
diminution de taux de HDL (bon choléstérol)
diabete
insulino résistance
NPT prolongée
TRT au long cours par la somatostatine
vagoectomie
la colique hépatique ?
- douleurs atroce de l’hypochondre droit qui s’irradie vers l’épaule et l’omoplate “ en bretelle”
- naussées / vomissements
- blocage de la respiration à l’inspiration (clou de l’inspiration )
-douleurs intermittentes / paroxystiques de type torsion ou broiement
-regression entre 1-4 h
-si elle dépasse les six heures (formes compliquées )
-point de murphy positif ( entre le bord externe de muscle grand droit et le rebord costal)
la biologie de lithiase ?
pas d’ictere
pas de fievre
biologie normale
eventuellement un syndrome de cholestase
1 ere examen à demander et le reste aussi ?
echograhie
-6h a jeun
-echogene / dense/ mobile en position déclive / présence de cone d’ombre postérieur
-sludge (boue biliaire)
ASP
echo-endsocopie dans le cas d’angiocholite
limites de l’echographie ?
dans le cas de boue biliaire : le cone d’ombre post peut etre absent donc seul la mobilité dans la position déclive est présente
la vésicule scléro hypertrophique
le diagnostic différentiel de la colioque hépatique ?
-IDM : ECG
-pancréatite aigue : lipasémie
- atteinte basale pulmonaire droite
-ulcere gastrique post prandiale hyperalgique
-appendicite aigue sous hépatique
-pyélonéphrite aigue
-adénome vésiculaire
-choléstérolose
-adénomyomatose
PEC médical en cas de forme symptomatique ?
- cholycystéctomie ( de 1 er choix)
- trt : si CI ou PALC
ABUD à vie (10-15 mg/kg/j) - lithotritie extracorporelle (fragmentation echographique non invasive si sujet sous anti coagulant/ grossesse)
les trois intervention présentes et leurs indications ?
-cholécystendèse : évacuation des calculls biliaires seulement ( abandonnée)
-cholécystéstomie : abouchement de la vésicule à travers la peau ( grade 3 selon tokyo guidelines)
-cholecystéctomie : de choix
déroulement de cholecystéctomie ?
2 voies d’abords :
voie sous costale ou abdominale médiane
laparoscopie : gold standard ( si CI, laparotomie)
4 trocarts : trocart sus ombilicale pour l’optique
trocart de 10mm pour le recueil de vésicule entourée d’un sac afin d’éviter tt contact avec la peau
lithiase biliaire découverte d’une manière fortuite lors d’une laparotomie ?
cholecystéctomie pratiquée afin d’éviter le changement de la voie d’abord
la lithiase à risque carcinogene ?
la vésicule porcelaine : présence des particules de calcium fixées sur la paroi vésiculaire lors d’une inflammation chronique de la vésicule
le tableau de cholecystite + tableau clinique + biologie + exploration fonctionnelle ?
-oedeme : hydrocholécyste
-surinfection biliaire : pyocholecyste
-infection : cholecystite emphymateuse / cholycystite purulante
-nécrose : gangréneuse
-perfortaion : péritonite localisée ou généralisée
SYMPTOMES :
fievre
douleurs
naussées
vomissements
EXAMEN CLINIQUE :
-défense de l’hypochondre droit
-vésicule palpable
- pas d’ictere
BIOLOGIE :
hyperleucocytose a PNN
fonction hépatique normale
ECHOGRAPHIE :
-épaississement de la paroi vésiculaire ( plus de 3 mm)
-épanchement péri vésiculaire
-calculs
-signes de murphy positive endoscopique
TDM :
présence de distension et épaississement
-abcés péri vésiculaire
-abcés hépatique / atteinte de rétro péritoine et atteinte systémique éventuelle
syndrome de MIRIZZI ?
compression de la voie biliaire principale par la vésicule dilatée
avec un risque d’angiocholite
obstruction cystique avec une réaction inflammatoire locale trés importante
echographie et TDM :
- dilatation des voies au dessus de collet
-obstruction qui comprime les pédicule hépatique
-épaississement pariétal trés important ( aspect pseudo-tumoral )
TRT de cholycystite aigue ?
TRT médical:
antalgique
ATB
anti inflammatoire non stéroidiens
anti spasmodique
réequilibration hydro lééctrolytique
chirurgie : 24h - 5jours plus tards
alternative de la chirurgie dans le stade 3 ?
-ponction d’aspiration de la vésicule biliaire
-cholecystestomie ( par voie percutanée “la voie tranhépatique ou trans péritonéale ou la transhépatique est plus sure “ou voie chirurgicale )
tride de charcot se voit ou ?
douleur
fièvre
ictere
dans moins de 48h
dans l’angiocholite aigue lithiasique
c’est quoi l’angiocholite aigue lithiasique ?
sepsis à point de départ biliaire
tableau de angiocholite + clinique + biologie et les différentes explorations ?
-douleurs : colique hépatique
-fievre avec syndrome infectieux: frissons et état de choc
-ictere avec des urines foncées et des selles décolorées et prurit
CLINIQUE :
-hépatomégalie réactionelle au cholestase et bord mousse inf
-signe de murphy positive
BIOLOGIE :
hyperleucocytose à PNN
hémoculture positive ( BGN / anaérobies )
cholestase : GGT aug / PAL / ictere conjuguée
tp bas si forme prolongée
ASAT/ALAT entre 300-500 UI/l
EXPLORATIONS:
-echographie
-echo-endoscopie
-bili IRM
-sphincteroectomie endoscopique
les choses qu’on doit chercher lors des explorations et la morbidité de la sphinctéroectomie endoscopique ?
-abcés intahépatique
-ateinte pancréatique
morbidité :
saignement
perforation duodénale
pancréatite aigue
la forme grave de l’angiocholite ?
angiocholite ictéro urémigene
choc septique et insuffisance rénale aigue
le trt de l’angiocholite ?
MEDICAL /
atb
antispasmodique
antalgique
réequilibration hydro éléctrolytique
ENDOSCOPIQUE
CHIRURGICALE :
si echec de la sphincteroectomie faire un drainge
cholecystoectomie programmée
la régulation hormonale et nerveuse de la vésicule biliaire ?
- systeme parasympathique : excitateur
-cholecystokinine : contraction
ADUC quand ?
cholestase gravidique
la relation entre la perte de poids et AE dans la lithiase ?
perte de poids : libération rapide de choléstérol dans le sang
AE : transport de choléstérol dans le sang
c’est quoi le SLUDGE ?
amas des particule mélangés à un gel de mucus rendant la bile épaisse ou exceptionnellement sanglante
