L: Pancreassygdomme Flashcards
Hvilke billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder benyttes til at undersøge pankreas og hvad vil de vise?
Ekstern UL:
- Ødem, forkalkninger, tumorer > 2 cm, pseudocyster, galdeblæresten
- Mulighed for UL-vejledt biopsi
- Ventrikel- og tarmluft kan være et problem
Endoskopisk UL:
- Tidlig kronisk panreatit, choledochussten, små tumorer, resektabilitet
- Mulighed for EUS-vejledt biopsi
- Interobservatørvariabilitet
CT:
- Tumorer, nekroser (kontras), forkalkninger, pseudocyster, ductusdilatation, portatromose
MR:
- Fremstilling af gangsystemer, tidlig kronisk pankreatit, tumorer (mere sensitiv end CT, især efter sekretinstimulation)
ERCP:
- Terapi på galdeveje, ductus pancreaticus og cyster.
- Evt. diagnostisk ved kronisk pankreatit
Somatostatin receptor scintigrafi:
- Endokrine tumorer
Oversigt over abdomen:
- forkalkninger, ileus
Hvilke biokemiske undersøgelsesmetoder benyttes til at undersøge pankreas og hvad vil de vise?
P-enzymer:
- Amylase, især nyttig ved diagnostik af
akut pankreatit (høje værdier), men uspecifik.
P-CRP:
- Bedste enkelt parameter til vurdering af
sværhedsgrad afpankreatit.
P-ALAT:
- Bedste indikator for galdestenspankreatit
Hvilke faktorer indgår i vurderingen af pankreatit ved ankomst?
Alder
B-glukose
P-karbamid
B-leukocytter
pO2
Der gives 1 point for hvert af følgende fund.
Ved > 3 point = svær pankreatit
Hvilke faktorer indgår i vurderingen af akutpankreatit inden for 48 timer?
P-albumin
P-Ca
P-LDH
Der gives 1 point for hvert af følgende fund.
Ved > 3 point = svær pankreatit
Hvilke undersøgelser kan man udføre for at funktions-undersøge pankreas?
Lundh test
→ Postprandial amylasekoncentration i
duodenal aspirat efter indgift af standard måltid.
Dvs. måling af koncentrationen af pancreassyrer
når man indtager mad
Sekretin test
→ Bikarbonatkoncentration i duodenal aspirat efter stimulation
med sekretin
Analyser på fæces
→ F-Elastase er let at udføre og er et pragmatisk kompromis til vurdering af insufficiens (Obs diarré!).
LAV F-ELASTASE = dårlig pancreas funktion
Hvilken funktionstest benyttes oftest til at undersøge pankreas?
A) Lundh test
B) Secretin-CCK test
C) F-elastase og fæces
D) Sekretin test
C) F-elastase og fæces
Hvad kan føre til nedsat eksokrin sekretion fra pankreas?
Nedsat eksokrin sekretion fra
Pankreas kan skyldes:
1) Destruktion/mangel på acinus væv (kronisk pankreatit)
2) Obstruktion af ductus pancreaticus (cancer, kronisk pankreatit)
3) Nedsat stimulation (funktionel pankreasinsufficiens) ses efter gastroenteroanastomoser, coeliaki, vagotomi.
Hvordan inddeles akut pankreatit (Pancreatitis acuta)?
• Let akut pankreatit uden organsvigt eller
komplikationer.
• Moderat svær akut pankreatit med forbigående (<48
timer) organsvigt eller komplikationer.
• Svær akut pankreatit med organsvigt >48 timer.
Hvilke organer bliver typisk påvirket ved akut pankretit?
Organsvigt: Renalt, respiratorisk og kardiovaskulær
Hvilke lokale komplikationer forekommer ved akut pankreatit?
Peripankreatisk
væskeansamling, pankreatisk eller peripankreatisk
akut nekrose, pseudocyste og indkapslet nekrose
Hvilken ætiologi er der for akut pankreatit?
Kom ind på:
- Metabolisk
- Mekanisk
- Arvelig
- Infektiøs
- Vaskulit
(- Autoimmun)
Nævn blot de fire vigtigste:
- Metabolisk: Alkohol, medikamenter,
hyperlipæmi, hypercalcæmi, insektstik. - Mekanisk: Choledochussten, ERCP,
postoperativ, tumor, pankreas divisum? - Arvelig: Trypsinogen, CFTR og SPINK
mutationer. - Infektiøs: Coxsackie, Parotitis, HIV, etc.
- Vaskulit: SLE, Sjögren polvarteritis nodosa
- (Autoimmun: Bl.a.IgG4 relateret,… )
De vigtigste og mest hyppige
1) Alkohol
2) Choledochussten
3) ERCP
4) Medikamenter
Hvad er patogenesen bag akut pankreatit?
Det skyldes intracellulær eller intraductal enzymaktivering.
Mekanismen er dog uafklaret.
Hvad skyldes mekanisk betinget akut pankreatit?
- Papil obstruktion (sten eller ødem)
- Galderefluks til pankreas
- Ruptur af ductus
Hvilken af følgende er korrekt om akut pankreatit?
A) ca. 40 pr. 100.000 årligt og stigende incidens
B) ca. 10 pr. 100.000 årligt og faldende incidens
C) ca. 18 pr. 100.000 årligt og stigende incidens
D) ca. 60 pr. 100.000 årligt og faldendeincidens
A) ca. 40 pr. 100.000 årligt og stigende incidens
Hvilke af følgende udsagn er korrekt om akut pankreatit? (flere rigtige svar)
A) Incidensen er stigende grundet flere galdesten
B) Faldende grundet øget alkoholforbrug
C) Er hyppigere hos mænd hvor alkohol er hyppigste årsag
D) Er hyppigere hos kvinder > 65 år hvor galdesten er en hyppig årsag
A) Incidensen er stigende grundet flere galdesten
C) Er hyppigere hos mænd hvor alkohol er hyppigste årsag
D) Er hyppigere hos kvinder > 65 år hvor galdesten er en hyppig årsag
Hvordan diagnosticeres akut pankreatit?
Diagnosticering af akut pankreatit kræver 2 af følgende:
1) Klinisk: Akut indsættende persisterende, svære epigastriske smerter, ofte med udstråling til ryg (evt ledsaget af opkastning, ømhed, misfarvning af abdominalvæg, multiple organ failure)
2) Biokemisk: P-Amylase (eller Lipase) > 3 gange øvre normalværdi.
3) Billeddiagnistisk: Karakteristiske fund ved
Ultralyd, CT, eller MR
Hvilken af følgende scanninger viser en hhv. syg og rask akut ødematøs pankreatit?
Venstre = syg akut ødematøs pankreatit
Højre = rask ødematøs pankreatit
Hvilke pankreatiske komplikationer ses hos akut pankreatit?
- Pseudocyste
- Fistel
- Væske ansamling
- Derudover ses også akut nekrose
Hvilke generelle komplikationer ses hos akut pankreatit:
A) Indkapslet nekrose, akut nyresvigt, absces, vægttab
B) Hypoxi (lungeskade og exudat), ascites, hårtab
C) Kredsløbssvigt, hovedpine, DIC, paralytisk ileus
D) Choledochusobstruktion (evt med cholangitis), Vena Porta/lienalis trombose, Fedtnekroser
D) Choledochusobstruktion (evt med cholangitis), Vena Porta/lienalis trombose, Fedtnekroser
Derudover ses også indkapslet nekrose, akut nyresvigt, absces, hypoxi (lungeskade og exudat), kredsløbssvigt, DIC, paralytisk ileus
Hvordan håndteres akut pankreatit?
Se billede
Hvordan behandles akut pankreatit?
- Behandles alt overvejende KONSERVATIVT…
1) Væske og elektrolyt terapi MED DET SAMME
○ Minimum 3/L første dag
2) Analgetika
3) AB KUN ved cholangitis eller dokumenteret infektion
○ Inflammationen skyldes typisk IKKE bakterier, men
kroppens egen respons
Derudover ved behov ○ Enteral eneræring så snart det mulig ○ Oxygentilskud? ○ Fjernelse af sten? ○ Drænage af abcess? * Kirurgisk fjernelse af inficeret nekrose?
Hvordan behandles akut galdestenspankreatit?
1) AKUT ERCP kun indiceret ved cholangitis eller progredierende sygdom
2) Ellers elektivt, når der er faldet ro på efter flere uger
Gøres typisk sammen med en cholestyctomi
Skal man give profylakse antibiotika ved akut pankreatit?
Nej.
Feber og CRP-forhøjelse skyldes SIRS og
sjældent bakterier.
Profylaktisk antibiotika øger ikke overlevelsen, men øger risiko for sekundær
svampeinfektion.
Infektion af cyster eller nekroser
dokumenteres ved mikroskopi og dyrkning
af UL-vejledt aspirat fra cyste/nekrose.
Hvilken af følgende udsagn er korrekt om prognosen for akut pankreatit?
A) der er en gennemsnitlig dødelighed på ca. 3 %
B) Dødeligheden øges x6 ved alder > 65 år
C) Der er op til 50% mortalitet ved svær pankreatit
D) der er en dårligere prognose ved galdestenspankreatit end ved alkoholisk akut pankreatit (10-15 år ældre patienter)
E) alle ovennævnte udsagn er korrekte
F) A, og C er korrekt
G) A og D er korrekt
E) alle ovennævnte udsagn er korrekte
Hvad er definitionen på kronisk pankreatit?
A) Tilstand med kroniske betændelsesforandringer karakteriseret ved destruktion af det eksokrine væv, ved fibrose og i slutstadiet destruktion af det endokrine væv.
Den akutte og kroniske pankreatit udgør formentlig et kontinuum (især ved alkoholinduceret sygdom)
Hvilke typer kronisk pankreatit findes der?
Og den hyppigste type?
- Kronisk kalcificerende (HYPPIGST)
- Obstruktive
- Hereditære
- Autoimmune
- Tropiske
Hvilke ætiologiske faktorer findes der ved kronisk pankreatit?
Eksogene: Alkohol, tobaksrygning
Metaboliske: Hyperlipæmi, hypercalcæmi
Hereditære: Trypsinogen og CF TR-mutationer
ALKOHOL skyldes 3/4 af alle tilfælde
Hvad er de hyppigste årsager til kronisk pankreatit?
Hyppigste årsager er:
- alkohol (ca 3/4)
- idiopatisk (ca 1/4)
- hereditære (få procent).
- Akut alkoholisk pankreatit bliver ikke nødvendigvis kronisk.
- Galdestenspankreatit bliver sjældent kronisk
Hvad er smertepatogenesen ved kronisk pankreatit?
Smertepatogenese:
Inflammation, neuropatiske
smerter, obstruktion af ductus pancreaticus, central sensibilisering.
Hvilke symptomer ses ved kronisk pankreatit?
- Smerter: Ofte svære og
lokaliseret under begge kurvaturer - specielt venstre.
-Udstråling til ryggen.
- Hyppigst intermitterende og med postprandial forværring. Ca. 20 % er dog smertefri.
- Vægttab: Malnutrition pga smerter, misbrug, opiater, pankreasinsufficiens og diabetes mellitus.
- Steatoré: Ses først når pankreasfunktion er reduceret til under 10%. Som regel et sent symptom. Ofte udtalt og med høj fedtprocent.
Hvilke objektive fund ses ved kronisk pankreatit?
Den objektive undersøgelse bidrager kun i ringe grad.
Patienten er ofte undervægtig. Undertiden ømhed i epigastriet, evt palpabel stor pseudocyste.
Hvilke parakliniske fund ses ved kronisk pankreatit?
- Nedsat P-Amylase ved avanceret sygdom
- Evt. forhøjet Basisk Fosfatase
- Evt. forhøjet Bilirubin ved choledochusstenose.
- Sent ses forhøjet B-Glukose hos ca 1/2.
Hvilke typiske billeddiagnostiske fund ses ved kronisk pankreatit?
Der ses typisk:
- Forkalkninger
- Atrofisk pankreas
- Abnorm ductus (forstørret)
Hvilke karakteristika indgår ved diagnostik af kronisk pankreatit?
Hvad behandles kronisk pankreatit ud fra ætiologi?
Behandlingen af kronisk pankreatit afhænger af ætiologien:
-Alkohol ophør kan måske bremse progression og hos
nogle medføre smertefrihed samt bedre fødeindtag.
-Rygeophør
-Hyperlipæmi behandles diætetisk og farmakologisk
-Hypercalcæmi behandles farmakologisk/kirurgisk.
-Autoimmun pankrealit behandles effektivt med prednisolon
I praksis er der få, der har glæde af behandling ud fra
ætiologi.
Hvordan behandles kronisk pankreatit klinisk?
Kom ind på
1) Smertebehandling
2) Endoskopisk
3) Kirurgisk
4) Steatoré
5) DM
1) Smerter behandles ved perifert og centralt virkende analgetika.
evt. langtidsvirkende morfika (ikke så godt med NSAID pga. risiko for mavesår)
2) Endoskopisk terapi anvendes ved stenoser og sten i ductus
- har ikke super god effekt
3) Kirurgisk behandling (drænage eller resektion) er
bedre(drænage) end endoskopisk behandling ved visse tilstande med dilateret ductus pancreaticus.
~~~
4) Steatoré:
-Fedtreduceret kost til den
normalvægtige patient
-Enzymsubstitution (lipase) ved
vægttab eller svær
malabsorption
-Calcium og D-vitamin tilskud
5) Diabetes mellitus: insulin
Hvilke komplikationer ses ved kronisk pankreatit og hvordan behandles disse komplikationer?
- Pseudocyste: Punktur, endoskopisk dræn eller
kirurgisk marsupialisation - Galdevejsokklusion: Endoskopisk eller kirurgisk
drænage - Ulcus duodeni: Standard behandling
- Miltvenetrombose: Evt splenektomi eller
embolisering af a. lienalis ved fundusvaricer - Pseudoaneurisme: Embolisering
- Duodenalstenose: Gastroenteroanastomose (GEA)
Hyppigste cancer pancreatis form?
Og prognose af denne?
Og hyppgiste lokalisation af cancer pancreatis
Ca. 85% er ductogene adenocarcinomer → Dårlig prognose
2/3 af alle cancer pancreatis er lokaliseret til caput.
Nævn andre cancer pancreatis former
Prognosen af disse
Papilcancerenog det mucinøse cystadenom har bedst prognose, men er sjældne.
Hvor mange procent af cancer pancreatis er arvelige?
5-10% formentlig
Risikofaktorer ved cancer pancreatis
1) Kronisk pankreatit
2) arvelig pankreatit
3) rygning
Incd. af cancer pancreatis
Og hvem ses det hyppigst hos
15:100.000 pr. år
80% ses hos pt’er over 65 år
Hvilke symptomer ses for cancer pancreatis?
Debutsymptomerne
1) smerter (udstråling til ryg),
2) icterus (undertiden monosymptomatisk)
3) vægttab
4) anoreksi
Smerter
→initialsymptom hos 2/3
→hyppigst lokaliseret til epigastriet med udstråling til ryg.
→Smerter kan veksle i styrke og evt. være måltidsrelaterede.
Vægttab
→initialsymptom hos 1/3
→skyldes kun delvist anorexi og pankreasinsufficiens.
→Vægttab er stort og hurtigt indtrædende.
Icterus
→ initialsymptom hos 1/10,
→næsten 90% bliver på et tidspunkt icteriske
→pga choledochusokklusion eller levermetastaser. Ofte
ledsaget af hudkløe.
Hvordan udredes cancer pancreatis?
Se billede
Trefase CT = billede i den arterielle fase, den venøse fase samt uden konstrast
Hvordan stadieinddeles cancer pancreatis?
Via TNM klassifikationen (ikke så anvendlig med pancreas cancer… derfor giver det følgende bedre mening
Præoperativt vurderes om canceren er:
- Eksstirpabel (om man kan opererer den)
- Lokalt avanceret (om den fx er vokset ind i de store kar, fx vena porta)
- Metastaserende
Hvordan behandles cancer pancreatis?
**Operation: **
- Mindre end 20% søges opereret idet de
fleste er nonresektable ved diagnose.
- Adjuverende kemoterapi.
- Ved lokalt avanceret cancer forsøges “downstaging”
(-> resektion hos 20%).
Hvis der ikke kan opereres så:
- Galdevejsdrænage, oftest endoskopisk (ERCP)
- Medicinsk behandling: Analgetika, evt.substitution
ved steatoré eller diabetes.
- Duodenal stent eller gastroenteroanastomose ved
opkastning.
- Coeliacusblokade: Smertelindring hos en del (altså man påvikrer nerven)
-
**Palliativ kemoterapi: **
- Gemcitabin evt. i komb.
Hvordan er overlevelsen for alle henviste patienter med cancer pancreatis?
Overlevelsen/prognosen er dårlig.
Ca. 50% af alle henviste patienter er døde inden for 8 måneder.
Overlevelsen øges ved operation.
Ca. 50% af de operable patienter er døde inden for 21 måneder.
Symptomer på pancreascancer
Debutsymptomer:
1. Smerter, i epigastrie med udstråling til ryg (2/3)
2. Icterus (nogle gange det eneste symptom, konstant farve, initialsymptom hos 1/10, men 90% bliver det på et tidspunkt)
3. Vægttab (stort og hurtigt indsættende)
4. **Anoreksi
Andre symptomer:
1. Hudkløe
2. Pankreatit mm.
3. Nyopstået DM
Beskriv Whipples operation
