E: Diabetisk ketoacidose

Question 1

Beskriv kort virkningen af insulin

Answer 1

a) det stimulerer glukoseoptagelsen i muskler og leveren
b) det stimulerer fedtomsætningen i fedtvævet
c) Det stimulerer glykogen dannelsen i leveren
d) Det stimulerer proteinsyntesen i muskler og bindevæv

Insulin er organismens kraftigste anabole hormon og er nødvendigt for opbygningen af glykogendepoter, fedtdepoter og protein.

Tilførsel af insulin kan ophæve alle de af insulinmanglen betingede abnorme stofskifteprocesser hos bla. diabetikere.
Insulinpræparaterne adskiller sig fra hinanden ved virkningsvarighed , fysisk tilstandsform, pH og evne til at indgå i stabile blandinger

Question 2

CASE

19 årig kvinde
Vægttab fra 64 til 46 kg over 15 mdr.
kontrol hos egen læge i 6 mdr.
Formodet anoreksia nervosa
Sidste 2 uger: tiltagende træt, svimmel, besvimet flere gange i planteskolen hvor hun er i jobtilbud.
Sidste 2 dage: Sengeliggende, sløj, kvalme, enkelte opkastninger.

Skadestuelægen finder hende vågen, men sløv, - svært svært dehydreret
Dyb respiration, 32 per min
Acetone foetor, BT: 80/50

Hvilke diagnostiske overvejelser gør du dig som læge i FAM og hvad gør du først?

Answer 2

Sløv, dehydreret, dyb resp (kussmauls) og ånde som lugter af acetone –> obs. Diabetisk ketoacidose

handlinger

1. IV adgang (gerne 2)
2. Blodsukker og a-gas, urin-stix (ketoner), vital parametre monitorering.

Hende her er “præ-chokeret” på hendes vital parametre, derfor er minimum 1. IV adgang første step.

Question 3

Hvilken typisk paraklinik ses ved metabolisk acidose?

pH
Bikarbonat
PCO2

Answer 3

Hvilken typisk paraklinik ses ved metabolisk acidose?

Lav pH
Lav bikarbonat
Lav PCO2

Huskeregl: Alt er lavt ved en metabolisk ketoacidose

Question 4

Nævn 4 årsager til metabolisk acidose?

Answer 4

• Laktatacidose “mælkesyreforgiftning” (hjertestop, sepsis)
• Alkoholisk-ketoaciodse (sjældent)
• Diarré
• Acetylsalisylsyre forgiftning
  (ASA, Ibuprofen, Kodimagnyler)

Question 5

Hvad er ketonuri UDEN hyperglykæmi eller glykosuri et udtryk for?

Answer 5

Det er et udtryk for “forbrænding” af fedt fra fedtdepoterne (kan sagtens være fysiologisk)

Question 6

Hvad er ketonuri MED hyperglykæmi og glykosuri et udtryk for?

Answer 6

Det er et udtryk for “løbsk forbrænding” af fedt fra fedtdepoterne p.gr.a. mangel på insulin. Det kan udvikle sig til ketoacidose

Question 7

Af ketonerne, hvilke er så major og minor ketone-bodies?

Answer 7

*Major
Beta-hydroxybutyrate (Beta-HB) og Acetoacetate (AcAc)

*Minor
Acetone

Question 8

Måling af ketoner i urinen - hvilket udsagn er forkert?

a) i urin måler man aceoacetate og nogle gange acetone

b) målingen har en forsinkelse ca. 2-4 timer

c) det måler niveauet af ketoner i realtime

d) målingen er påvirket af patienten niveau af hydration.

e) Sulfahydryl stoffer kan give falske positive svar. Falske negative svar kan opstå pga. luft, frugtsyre og c-vitamin

Answer 8

Måling af ketoner i urinen - hvilket udsagn er forkert?

• c) det måler niveauet af ketoner i realtime
• -> nej i urin målingen er der forsinkelse på 2-4 timer ifht. realtime.

Question 9

Nævn tilstande med nedsat-insulin tilførsel?

Answer 9

Tilstande med nedsat insulin-tilførsel

• nyopdagede diabetikere
• glemt insulin injektion
• defekt pen, pumpe
• gammel insulin

Question 10

Nævn tilstande med øget insulin behov?

Answer 10

Tilstande med øget insulin behov

• Interkurent sygdom
• Specielt infektioner –> her er det bla. vigtigt at inficerede patienter ikke er for stramt reguleret.

Question 11

Beskriv hvilke subjektive symptomer der kan ses hos en patient med ketoacidose?

Answer 11

Tørst også (under dehydration)
Træthed
Dyspnø
Polyuri

De vigtigste symtpmer:

Question 12

Hvad er de objektive symptomer der kan ses hos en patient med ketoacidose?

Answer 12

1) Acetone foetor (acetone ånde)
2) dehydreringkussmaul respiration, 3) bevidsthedsændring
4) abdominalia, evt. febrilia -shock.

Question 13

Er det normalt at se en stigning i neutrofile granulocytter hos en patient med ketoacidose?

Answer 13

Ja det er det.

Men CRP vil her ikke være synderligt forhøjet, er der en samtidigt stigning i CRP tyder det mere henad noget infektiøst.

Question 14

Hvad er de akutte blodprøver der skal tages hos en patient med ketoacidose?

Answer 14

**B-glukose** → Forhøjet
Se-Na
Se-K → Enten øget, nedsat eller ingenting (men total kalium er altid nedsat)
Se-carbamid 
Se-creatinin 
Hgb
Leukocytter  → Kan være forhøjet
**A-gas ** → Nedsat pH, nedsat PaCO2, nedsat HCO3- og høj ion gap

Question 15

Hvilke andre undersøgelser skal man overveje at udføre på en patient hvor man mistænker diabetisk ketoacidose?

Answer 15

Ekg
Rtg af thorax 
Blodtype + BAC
Podninger 
Urin D+R 
Bloddyrkning Lumbalpunktur

Question 16

Nævn hvad biokemiske værdier ved ketoacidose ligger på

a) Blodglukose
b) Glukose i urin
c) pH og bicarbonat
d) andre?

Answer 16

a) Hyperglykæmi oftest blodglukose > 15mM
b) Glukosuri
c) pH <7.30 og bicarbonat < 17 mM
d) Tegn til dehydrering med høj hgb, creatinin og leukocytose.

Question 17

Hvad indeholder den akute behandling af diabetisk ketoacidose ( I grove træk)?

Answer 17

1) Diagnosen stilles (bagvagten orienteres)

2) Pt. skal have 2 velfungerende venflons

3) Insulin : 10 IE iv + 6 IE im
4) Væske : NaCl + KNaCl

*Evt : Natriumbikarbonat (som buffer, det kun hvis det er meget slem acidose) *

5) Timediurese evt KAD
6) Evt. AB hvis det skyldes infektion

Pt. behandles på FAM eller intensiv

Huske regel:

Question 18

I behandlingen af ketoacidose er der 3 faser - skitser hvad behandlingen er de 3 faser og hvad målet med fasen er?

Answer 18

Question 19

Hvis din patient med ketoacidose har et blodsukker der falder hurtigt under behandlingen 1. skal du så være bekymret?
2. skal du stoppe med at give insulin?

Answer 19

Forelæser mener ikke vi skal være bange for at pt. falder for hurtigt i BS (obs cerebralt ødem)

Løsningen er at skrue op for hastigheden på glukose infusionen og man FORSÆTTER med insulin adm. Det er insulin pt. mangler og stopper man med at give det vil ketonerne stige igen og pt. vil svinge mere tilbage over i acidosen.

Question 20

Administration af sondeernæring og insulin.
I Hvilken af de her to måder er det nemmest af få stabilt BS og give insulin?

1. kontinuerlig sondeinfusion
2. Bolus

Answer 20

• 1. kontinuerlig sondeinfusion er lettest af dosere insulin efter.
• Bolus - kræver større opmærksomhed omkring insulin dosering, men kan evt. forsøges sammen med langsomtvirkende insulin.

Question 21

Nonketotisk hyperosmolær koma - HONK

Hvem forekommer det hos? og hvordan præsenterer de sig klinisk?

Answer 21

Forekomst: Ses hos ældre og ofte nyopdagede diabetikere med morbus cordis og hypertension.

Klinik
1) Svær hyperton dehydrering med meget høje blodglukoseværdier (+30)
2) Ingen acidose.
3) Der er en meget høj osmolalitet (350+)
5) mortalitet(30%).

Question 22

Blodprøve værdier hos en patient med Nonketotisk hyperosmolær koma.
Hvilket svar er forkert?

a) Høj blodglukose
b) acidose
c) ingen eller let ketonuri
d) høj s-natrium og høj s-osmolalitet, ofte > 350 mosmol/l

Answer 22

• b) acidose
• -> de her patienter har IKKE acidose.

Question 23

Hvordan beregner man osmolalitet?

Answer 23

Beregning af osmolalitet: 2 x (S-Na) + BG + S- carbamid i mmol/l.
Normalområde omkring 275-295 mmol/l.

Question 24

Hvordan behandler man Nonketotisk hyperosmolær koma?

Answer 24

Question 25

Hvad er forekomsten af laktat acidose?

Answer 25

Kendt men sjælden komplikation, især hos patienter i
Metforminbehandling.

Der er 1-3 tilfælde pr. år i Danmark.

Question 26

Hvordan præsenterer en patient med laktat acidose (mælkesyreforgiftning) sig?

Answer 26

1) Sløret sensorium, eventuelt shock og/eller koma
2) acidose (oftest uden ketonuri), 3) forhøjet blodglukose
3) øget anion-gab
4) forhøjet S-laktat.

Question 27

Hvad er normal området for S-laktat?

Answer 27

S-laktat måles på KKA: Normalområde 0.75- 1.25 mmol/l.

Question 28

Forklar hvad aniongap er og hvordan ser det ud hos en patient med laktat acidose ?

Answer 28

Anion-gab: Defineres som differencen imellem koncentrationerne af S-Na + S-K og S-HCO3 + S-Cl. Normalt anion-gab omkring 10-12 mmol/l. Hos patienter med laktatacidose er anion-gabet > 20 mmol/l.

Question 29

Hvad er behandlingen ved laktat acidose?

Answer 29

Hvad er behandlingen ved laktat acidose?

–> som ved diabetisk ketoacidose, i svære tilfælde skal dialyse overvejes.