Binyresygdom Flashcards
Beskriv opbygningen af binyrerne.
Hvad bliver der produceret i de forskellige områder?
Cortex
Zona Glomerulosa → Primært Aldosteron
Zona Faciculata → Primært kortisol
Zona Reticularis → Primært androgener (mindre siginifikant)
Medulla
→ Adrenalin, Noradrenalin
Beskriv binyrens hormonakse
Nævn nogle effekter binyrer hormoner har
Nævn sygdomme relateret til cortisol produktion i binyren
1) Mb Addison
→ Binyrebarkinsufficiens
2) Enzymdefekter, adrenogenitalt syndrom
→ Binyrebarkhormonmangel
3) Cushings syndrom
→ Overproduktion
Nævn sygdomme relateret til aldosteron (mineralcorticoid) produktion i binyren
Conns syndrom → Overproduktion
Nævn sygdomme relateret til katekolamin produktion i binyren
Fæokromocytom → Overproduktion
Beskriv primær binyrebarkinsufficiens
Karakteriseret ved destruktion af binyrebarkens zoner resulterende i affektion af både lav glukokortikoid- og mineralokortikoidproduktionen.
P-ACTH er højt.
P-Kortisol er lavt
Kan medfører Addison sygdom
Hvad er forskellen på primær og sekundær binyrebarkinsufficiens?
Karakteriseret ved manglende ACTH-stimulation af binyrebarken resulterende i selektiv atrofi af binyrebarkens zona fasciculata.
Tilstanden kan forårsages af sygdomme i hypofysen (fx hypofyseadenom) eller hypothalamus (fx tidligere stråleterapi), men hyppigst pga. pludseligt ophør med langtidsglukokortikoidbehandling, der har en hæmmende effekt på CRH/ACTH-sekretionen.
Ved sekundær binyrebarkinsufficiens er produktionen af mineralokortikoider sædvanligvis ikke afficieret.
Nævn nogle årsager for primær binyrebark insuffieciens
- Autoimmun. Udgør 70%, kendetegnet ved binyre antistoffer → Mb Addison
- Andre sygdomme i immunsystemet (APS)*.
- Infektioner. Tuberkulose, HIV
Derudover også:
- Sjældne. (metastaser, blødning, sepsis)
- 21-hydroxylasedefekter. Arvelig enzymdefekt. Øget niveau af mandlige hormoner
- Adrenoleukodystrofi. Ophobning af langkædede fedtsyrer. Symptomer primært hos mænd
Nævn årsager til sekundær binyrebark insufficiens
- Pludselig ophør med steroid behandling
- Nedsat aktivitet af hypofysen (evt også mangel af andre hypofysehormoner)
Derudover
* Hypofysetumor
* Strålebehandling medinddragende hypofysen
* Hypofysit ved immunmodulerende behandling
Nævn symptomer for kronisk binyrebark insufficiens
- Træthed – muskelsvækkelse
- Hovedpine – svimmelhed
- Nedsat appetit – kvalme – mavesmerter
- Vægttab
- Menses forstyrrelser
- Depression
- Muskel- og ledklager
Hvilke kliniske tegn ses ved Morbus Addison?
- Træthed 100%
- Vægttab 100%
- Øget pigmentering 92%
- Lavt BT 88%
- Lavt Na 88%
- Højt K 64%
- Gener fra mave-tarm 65%
Hvad medfører kortisol mangel?
- Nedsat stressrespons (lavt BT)
-
Højt ACTH - hyperpigmentering (især ved led på synlige kropsdele)
- “Disruption of the negative feedback loop that inhibits corticotropin production, leading to a high corticotropin level, which causes increased skin pigmentation.”
-
Væskeretention og hyponatriæmi pga. lavt BT
- “Hyponatremia caused by increased antidiuretic hormone production (due to a low cortisol level, a high corticotropin-releasing hormone level, and hypotension).”
Hvad medfører aldosteron mangel?
- Hyponatriæmi
- due to renal salt-wasting and volume depletion, leading to increased antidiuretic hormone secretion.
- Hyperkaliæmi
- Metabolisk acidose
- Udskillelse af natrium i urinen
Hvordan diagnosticerer man binyrebarkinsufficiens? og hvem kan ikke testes og hvorfor?
ACTH stimuleringstest (Synachtentes)
Serum kortisol < 420 nmol/l 30 min. efter 250 mikrogram Synacten i.v. → DIAGNOSTISK
Test ikke dem der får steroider eller kvinder der tager p-piller eller er gravid (så har man for mange bindingshormoner).
Synachtentesten måler total kolesterol. Har man mange bindingshormon er det forhøjet.
Synachten er en ACTH analog
Hvordan ser laboratorie prøver ud ved primær binyrebarkinsufficiens
Glukokortikoid insufficiens
* s-kortisol < 420 ved Synacten test
* p-ACTH forhøjet
Mineralokortikoid
* p-aldosteron
* p-renin forhøjet
* hyponatriæmi
* hyperkaliæmi
Hvordan finder man ud af om hvad der forårsager binyrebarkinsufficiens?
Gør rede for stadierne i progredierende binyrebark insufficiens
Man vil se symptomer i følgende rækkefølge:
1) Autoantistoffer
2) Øget renin → Fordi aldosteron er nedsat (og derfor hyponatriæmi)
3) Nedsat cortisol peak
4) Øget ACTH
5) Kliniske symptomer
Hvad er behandlingen ved Addisons sygdom?
Substitutionsbehandling
- T. Hydrocortison:
- 15 - 40 mg/d (2-3 doser)
- oftest ⅔ morgen, ⅓ aften.
- mængde vurderes efter almen tilstand
- T. Florinef: → mineralkortikoid også kaldet flurdrokortison
- 0 - 0.2 mg/d (1 dosis)
- T. DHEA:
- ???
LANGE VERSION;
- Ved ophævet endogen kortisolproduktion → daglige dosis 10-30 mg hydrokortison (= kortisol). To til tre gange i døgnet med højeste dosis om morgenen mhp. en tilnærmet fysiologisk kortisolvirkning.
Almenbefindendet er den bedste vejledning ved dosering af hydrokortsion, og enkeltstående P-Kortisolværdier kan ikke anvendes. - Suppleres ofte med fludrokortison (mineralokortikoid), en daglig dosis på 0,05-0,2 mg med justering på basis af bestemmelser af P-Natrium, P-Kalium og evt. P-Renin. Endvidere vurderes hydreringsgrad og blodtryksniveau. Hypertension og hypokaliæmisk alkalose kan ses ved overdosering. Ved sekundær binyrebarkinsufficiens er mineralokortikoidbehandling ikke nødvendig.
- I akutte belastningssituationer øges glukokortikoid.
1) Hvad gøres ved hydrokortison dosis ved stress?
2) Hvad med fludrokortison?
3) Ved gentagne opkastninger/diarré skal patienten… hvad skal patienten så?
1) Dosis øges 2-4 gange
2) Florinef dosis uændret
3) Patienten indlægges samt have parenteral hydrokortison.
Nævn eksempler på glukokorticoider-analoger
Dexamenthason
Hydrocortison
Mehtylprednisolon
Prednisolon
Prednison
Hvad gøres ved dosis af Florinef ved disse tilstande:
a. under stress
b. salt hunger
c. væskeophobning
d. under graviditet
Koble de forskellige udsagn sammen omkring Florinef dosis
- Dosis øges ikke under stress
- Dosis øges ikke under graviditet
- Væskeophobning → Dosis er FOR HØJ → Dosis sænkes
- Salt hunger → Dosis er FOR LAV → Dosis øges
Hvad er symptomerne på Addisons krise?
- anorexi – kvalme - opkastning
- diarre - mavesmerter
- svimmelhed - konfusion
- medtaget AT
- dehydrering – hypotension - shock
- evt. feber
- symptomer på udløsende årsag
Hvad er behandling ved Addison krise?
GLUKOKORTIKOID
- Inj. Solu-Cortef straks 100 mg iv.
- Inj. Solu-Cortef 24-timer 100 mg x 3 iv.
- Inj. Solu-Cortef 2. dag 50 mg x 3 iv.
- Inj. Solu-Cortef 3. dag 25 mg x 3 iv.
VÆSKE-ELEKTROLYTTER
- 0.9% NaCl 1. time 1000 ml. iv.
- 5% glukose 1. time 500 ml. iv.
- NaCl/glukose 24-timer 3-5000 ml. iv.
UDLØSENDE FAKTORER undersøge + behandle
LANG VERSION
- prompte startes intravenøs indgift af 100 mg hydrokortison og isotonisk saltvand. Det første døgn gives sædvanligvis 2-4 l isotonisk saltvand og 300 mg hydrokortison. Ved svær hyponatriæmi må denne ikke korrigeres for hurtigt pga. risiko for pontin demyelinisering.
- Mineralokortikoidbehandling er ikke nødvendig i den akutte behandling.
- I det følgende døgn aftrappes hydrokortisonindgiften. Patienterne kan almindeligvis overgå til peroral behandling i løbet af 24 timer. I andet døgn gives fx 100-150 mg hydrokortison og halvdelen heraf på tredjedagen. Derefter gives vedligeholdelsesdosis.
- Når den orale behandling med hydrokortison kommer ned under 60 mg daglig, startes behandling med tbl. Fludrokortison, i fald der er tale om primær binyrebarkinsufficiens (se kronisk binyrebarkinsufficiens).
Ved akut binyrebarkinsufficiens hos glukokortikoidbehandlede patienter er behandlingen den samme, dog vil der oftest ikke være behov for mineralokortikoider
Algoritmen ved behandling af addison krise
1) I.v. af 100 mg hydrokortison → straks efter NaCl
2) Mineralkortikoidbehandling er ikke nødvendigt i akutte behandling
3) Efterfølgende døgn aftappes Solu-Cortef stille og roligt
4) Behandling af udløsende faktorer
5) Når hydrocortison er kommet under 60 mg dagligt, startes behandling med Fludrokortison
Hvad er forskellen på Addison krise og Addison sygdom?
-
AKUT BINYREBARKINSUFFICIENS
- Binyrebarkinsufficiens (Addisonkrise), der udvikles i løbet af timer til dage.
- Kan være debutsymptom ved kronisk binyrebarkinsufficiens. Det vil dog ofte dreje sig om patienter med kendt primær eller sekundær binyrebarkinsufficiens, der enten har undladt at indtage substitutionsterapi, eller som i forbindelse med interkurrent sygdom ikke har øget glukokortikoiddosis eller været i stand til at indtage medicin pga. opkastninger.
- PRIMÆR, KRONISK BINYREBARKINSUFFICIENS, ADDISONS SYGDOM
- Primær binyrebarkinsufficiens* er karakteriseret ved destruktion af alle binyrebarkens zoner resulterende i affektion af både glukokortikoid- og mineralokortikoidproduktionen. P-ACTH er højt.
Hvad er APS?
Autoimmunt Polyglandulært Syndrom, af nogle kaldet Autoimmunt polyendocrint syndrom (forkortet APS) er betegnelse for en række tilstande, hvor minimum 2 hormonproducerende kirtler er ramt af autoimmun sygdom. Disse kirtlers funktion er dermed sat helt eller delvist ud af funktion
Udfyld procenttal
Den hyppigste er altså at have:
APS-type 1
→Mb. addison ved hyperparathyroidisme
Aps-type 2
→ Thyroidea sygdom
1) Hvad kaldes adrenogenitalt syndrom også?
2) Hvad er ætiologien bagved adrenogenitalt syndrom?
3) Arvelighed?
4) Hvilket gen ses påvirket?
1) 21-hydroxylase mangel
2) Sygdommen skyldes en medfødt defekt i et af de enzymer, der indgår i binyrebarkens steroidsyntese, og mere end 90 % af alle former for kongenit binyrebarkhyperplasi er forårsaget af abnormiteter i enzymet 21-hydroxylase.
3) 4) Sygdommen er autosomalt recessivt arvelig og skyldes således langt overvejende mutationer i genet CYP21A2, der koder for 21-hydroxylase.
Hvad er patofysiologien bagved 21 hydroxylasedefekt
Produktionen af kortisol er nedsat. Den deraf følgende øgede CRH/ACTH-produktion bevirker binyrebarkhyperplasi og fører til ophobning af specielt 17-hydroxyprogesteron, som metaboliseres til aktive androgener.
Hvad står CAH for?
Congenital Adrenal Hyperplasia
Beskriv forskellen på klassisk og non-klassisk medfødt binyre hyperplasi (CAH)
- “Classical”
- severe forms of CAH
- simple virilizing and salt-wasting
- predominantly neonate and young infants
- “Non-Classical”
- milder variants of CAH
- Late onset
- presenting in later childhood-adolescent
Hvordan diagnosticeres CAH?
- Hælprøve siden 2009
- Den primære screening udføres ved bestemmelse af 17-hydroxyprogesteron (17-OHP) i filterpapir blodprøve fra nyfødte med immunkemisk metode.
- Er 17-OHP forhøjet med denne metode analyseres pågældende filterpapir blodprøve endvidere med kromatografi-tandem massespektrometri for 17-OHP androstendion og kortisol.
Hvad er hirsutisme?
Når kvinder udvikler unormal behåring på andre steder end armhule og underliv, kaldes det hirsutisme.
Hvad er ætiologien bagved Cushings?
Cushings syndrom kan være forårsaget af forskellige tilstande. De vigtigste årsager til tilstanden omfatter:
ACTH-afhængige årsager:
- ACTH-producerende hypofyseadenom (mb. Cushing) (60 %)
- Ektopisk ACTH-producerende tumor (20 %).
ACTH-uafhængige årsager:
- Binyre adenom (10%)
- Binyre karcinom (10%)
Omkring forekomsten af Cushings
- Incidens
- Hyppigst alder
- K/M
- Prævalens
Hvilket udsagn omkring forekomsten af Cushings er forkert?
- Incidens: Ca. 4 per million/år
- Hyppigst: 20-50 år
- K/M: 2,5-3 / 1
- I DK 40/million
Hvad er symptomer og fund ved Cushings syndrom?
* Trunkal adipositas 95 %
* Moon face 95 %
* Buffalo-hump 90 %
* Pletorisk udseende 90 %
* Acne 80 %
* Hirsutisme 75 %
* Striae - hudatrofi 60 %
* Muskelatrofi 60 %
* Ødemer 45 %
* Oligo-/amenorrhea 80 %
* Impotens/nedsat libido 80 %
* Benign hypertension 80 %
* Depression 50 - 70 %
* Osteoporose 50 - 80 %
* Dårlig sårheling 50 %
* Glukoseintollerens 50 %
* Diabetes Mellitus 20 %
* Polyuri-Nykturi 15 - 20 %
Hvem skal testes for cushings?
Patients with:
1) usædvanlige træk for alderen (osteoporose, hypertension)
2) flere og progressive træk
3) binyretumor (adenom)
“Adrenal incidentaloma” henviser til en tilfældigt opdaget tumor i binyren, der er mindre end 4 cm og ikke er forbundet med nogen hormonelle symptomer eller abnormiteter.
Hvad er rotterdamkriterier for PCOS?
1) Uregelmæssig ægløsning/ menstruation
2) Hyperandrogenæmi: hirsutisme og/ eller øget niveau af testosteron
3) PCO (uni eller bilateralt)
2 af 3 kriterier skal være opfyldt og andre årsager til symptomerne skal være udelukket → Pt. har PCOS
Polycystisk Ovarie Syndrom = PCOS
3) kriterier uddybdning
→Ultralydsbilleder, der viser polycystiske ovarier (mindst 12 follikler på en eller begge æggestokke)
Hvad iværksættes ved hirsutisme (dvs. FG-score ≥ 8) og samtidig menstruationsforstyrrelse/infertilitet, virilisering, pludselig debut, sen debut (over 20 år) eller ved hurtig progression?
Pt sættes til yderligere undersøgelser
Hvilke features diskriminerer bedst Cushings syndrom? (4stk)
Altså øger signifikant chancen for at det er Cushing syndrom der er diagnosen…
- Easy bruising
- Facial plethora
- Proximal myopathy (or weakness)
- Striae (especially, if reddish purple and > 1 cm wide)
Striae = Strækmærker
Beskriv døgnvariationen for kortisol
Mest om morgenen
Hvad er den primære diagnostik ved cushings syndrom?
1) kliniks mistanke
Herefter
2) Sceeningstest
→dU-kortisol i 2-3 døgn, hvis normal → INGEN CUSHING SYNDROM
→ kort dexametason supress. test, HVIS S-Kortisol OVER 50 nmol/L ved dag 2 → INGEN CUSHING
dU-kortisol → Måler mængde af kortisol i urin
Kort dexametason suppressionstest: Dette er en blodprøvebaseret test, der bruges til at vurdere kroppens respons på kortisol. Patienten tager en lav dosis af kortisol-efterlignende medicin, dexamethason, og en blodprøve tages derefter for at måle niveauet af kortisol i blodet. Hvis niveauet af kortisol ikke undertrykkes, kan det indikere tilstedeværelsen af Cushing’s syndrom
Beskriv udredningen af Cushings syndrom
Nævn eksempler på hvornår man kan se forhøjet dU-kortisol
- Cushing’s syndrom
- Akut somatisk sygdom
- Aktiv psykiatrisk sygdom
- Østrogen behandling
- Graviditet
- Fenytoin behandling
- Alkoholisme
- Adipositas
- normal dU-kortisol i 2-3 døgn
eller
- s-kortisol < 50 nmol/L dag 2 ved kort (overnight) dxm-test
- Giver mistanke til at pt. har Cushings
- Pt. har Cushings
- Udelukker Cushings syndrom
- Har intet med Cushings at gøre
udelukker Cushings syndrom
Hvad er næste skridt ved?
- forhøjet dU-kortisol
og/eller - s-kortisol > 50 nmol/L dag 2 ved kort dxm-test
foretages lang dexametason suppresions-test
Omkring fæokromocytom
1) Incidens
2) Incidens stigning/fald og hvorfor
3) Alder
4) Arvelighed
5) international guidelines for genetisk screening er anbefalet ved:
Hvilket udsagn omkring fæokromocytom er forkert?
- Incidens er 2 per million per år
- Den øgede billeddiagnostiske aktivitet og deraf følgende udredning af binyreincidentalomer har resulteret i stigende incidens.
- Fæokromocytomer forekommer i alle aldre og omtrent lige hyppigt hos begge køn. (oftest 30-50 år)
- Hos 20-30% er sygdommen arveligt betinget. Familieanamnese er derfor vigtig.
- international guidelines for genetisk screening er anbefalet ved
- patienter < 45 år
- bilateral tumor
- positiv familie historie
Multiple Endocrine Neoplasier (MEN)
Typer og hvor de ses?
Hvad er symptomer på fæokromocytom?
**Aktivering af SYMPATICUS! **
Det kliniske billede er varierende, men anfaldsvise symptomer er karakteristiske.
Patienterne klager sædvanligvis over anfald af hovedpine, hjertebanken og øget svedsekretion.
Det skal pointeres, at patienter med fæokromocytom kan være normotensive eller endog hypotensive uden for anfald, ligesom ortostatisk hypotension ses. Patienterne vil ofte være påfaldende blege under anfald, mens flushing er betydeligt sjældnere. Psykiske symptomer kan være fremherskende, og patienter kan mistolkes som havende panikangst. Mindre hyppigt ses subfebrilia, diarré eller obstipation samt vægttab.
Hvordan diagnosticeres fæokromocytom?
- Klinik
- Biokemi
- Øget Urin-katekolaminer
- Øget p-metanephriner
- Billeddiagnostik
- CT / MR-scanning / Ultralyd
- MIBG-scintigrafi
- (131I metajodobenzylguanidin)
- PET-scan (18F-flouro-dopa
Skal først skannes når man har diagnosen
Hvad ses her?
Hvor mange procent er maligne?
Fæøkromocytom
10% er maligne
Nævn differentialdiagnoser til fæokromocytom
- Essentiel hypertension
- Thyreotoxikose
- Medikamina
- Neuroblastom
- Karcinoid syndrom
- AMI – sepsis
- Intrakraniel læsion (tumor blødning)
Hvad er behandlingen af fæokromocytom?
Fæokromocytom behandling
- Alfa-receptor blokade
- Phenoxybenzamin: 20 – 100 mg/dag
- 10 – 14 dage præoperativt
- Beta-receptor blokade
- Liberal salt, rigelig væske
- Kirurgi
Fæokromocytom follow up
- Urin-katekolaminer, livslangt
- Recidiv
- Kontralateral ved MEN II
- Ved malignitet Lokal, lymfeknude, lever, lunge, knogle
- Kontralateral ved MEN II
- Bilateral FC/familiær FC
- MEN
- Von Hipple Lindau
Hvad er prognosen for fæokromocytom?
- Malign fæokromocytom
- 5 års overlevelse < 50 %
- ”Overall” 5 års overlevelse
- > 95 %
- Urin katekolaminer postoperativt
- Normal efter 1 uge
- Recidiv rate over 5 år
- < 5 %
Kommenter på laboratorieforskelle ved:
Primær og sekundær hyperaldosteronisme samt Pseudohyperaldosteronisme.
Ved de primære tilstande er P-Renin typisk supprimeret eller lav i normalområdet.
Ved sekundær hyperaldosteronisme er det den øgede P-Renin, der er ansvarlig for de forhøjede P-aldosteronværdier.
Pseudohyperaldosteronisme er karakteriseret ved, at den kliniske tilstand er som ved primær hyperaldosteronisme, men P-Aldosteron er lavt.
Hvad er de patofysiologiske ændringer ved primær hyperaldosteronisme?
Hvad er ætiologien bagved primær hyperaldosteronisme?
Årsagerne falder langt overvejende i to hovedgrupper:
- Unilateralt aldosteronproducerende adenom (Conns adenom), der udgør ca. 40 %, og
- bilateral adrenal hyperplasi (idiopatisk hyperaldosteronisme), som udgør ca. 60 %.
Præcis differentiering mellem disse to hovedgrupper er af afgørende betydning, idet patienter med unilaterale aldosteronproducerende binyreadenomer vil kunne tilbydes laparoskopisk adrenalektomi med god effekt på såvel hypokaliæmitendens som hypertension. Omvendt vil patienter med bilateral adrenal hyperplasi ikke profitere af kirurgi, men skal i stedet tilbydes medicinsk behandling med aldosteronantagonister. Yderst sjældent ses aldosteronproducerende binyrebarkkarcinom og autosomal dominant arvelig glukokortikoidsupprimerbar hyperaldosteronisme
Hvordan påvises primær hyperaldosteronisme?
1) Aldosteron/renin ratio x2
2) Herefter bekræftende test
3) CT-scanning af binyre med kontrast
4) Påvisning af enten unilateral adenom eller adrenal hyperplasi
1) Hvis aldosteron-niveauet er højt, men renin-niveauet er lavt, kan det indikere, at der er en overproduktion af aldosteron i binyrebarken, hvilket kan være et tegn på primær hyperaldosteronisme.
Hvordan er behandlingen af hhv. unilateral aldosteronproducerende adenom (Conns adenom) og bilat. adrenal hyperplasi?
Connsadenom → Overvejende kirurgi
Bilat. adrenal hyperplasi → Medicinsk behandling = ALDRIG KIRURGI
Nævn hormoner der er involveret i normal kalium homeostase
insulin, aldosteron og beta-adrenage-katekolaminer
Nævn subtyper af primær aldosteronisme
Langt hyppigst er den idiopatiske
Hvordan diagnosticeres primær hyperaldosteronisme?
Adrenale incidentalomer skal karakteriseres med hensyn til?
- funktionel status – dvs udredning for hormonel aktivitet
- malignitet – dvs billeddiagnostisk evaluering
Hvordan ser biokemien ud ved adrenale incidentalomer?
Biokemi
- Hgb, væsketal, L+D, CRP
Ved fæokromocytom måles
* p-metanefriner eller U-katekolaminer x 2
Ved cushing måles
* Kort dexametason suppressionstest eller døgnurin-kortisol x 2
* Døgnurin steroidmetabolitter
* Ved hypertensive og/eller hypokalæmiske ptt.:
* p-renin og p-aldosteron (Obs medikamentel interferens )
- Viriliserede kvinder: Androgen status
Beskriv et behandlingsskema for et binyre incidentalom
Generelt
Hvis hormonproducerende ELLER over 4cm tumor (eller malignt) → Kirurgi
Hvis ikke → Kontrol efter 6. mdr
Er de fleste incidentalomer hormonoverproducerende?
NEJ KUN 27%
men incd. er stigende
Beskriv forskellige sygdomme i de forskellige zoner af binyren:
Hvad er HU-score og hvad kan det bruges til?
- Bestemmes ved CT-skanning uden kontrast (unenhanced/ tomskanning).
- Mål for fedtindhold i tumor (godartede højt fedtindhold)
HØJT HU → Større risiko for malignitet
Måler tæthed af væv → høj tæthed = høj HU-score = Større risiko for at tumor er malignt
