GI: Øvre Gastrointestinal blødning Flashcards
Hvad er definitionen på en øvre gastrointestinal blødning?
Definition: Blødning fra øvre mavetarmkanal
Hvad er incidensen for øvre gastrointestinal blødning og hvad afhænger den af?
A) 18/100.000/år, stiger med øget alder
B) 103/100.000/år, stiger med øget alder
C) 250/100.000/år, stiger ved øget udsættelse for alkohol
D) 358/100.000/år, stiger ved øget udsættelse for alkohol
E) 450/100.000/år, stiger med øget alder
B) 103/100.000/år, stiger med øget alder.
Hvad er incidensen for en patientøvre gastrointestinal blødning hos en pt. < 30 år og hos en pt. > 75 år?
Pt. < 30 år: incidens 23/100.000/år
Pt. > 75 år: incidens 485/100.000/år
Hvilke mulige grunde er der til øvre gastrointestinale blødninger?
Ca. 50% af øvre GI-blødninger skyldes peptiske ulcus (mavesår).
Duodenale ulcus > gastriske ulcus.
Hvor høj er mortaliteten blandt pt. med øvre gastrointestinale blødninger?
Den overordnede mortalitet er på 14%.
Inpatients 33%
Akut indlæggelser 11%
Hvilke prædiktorer er der for mortaliteten hos akutte øvre GI-blødninger?
A) Alder, komorbiditeter, rygning, fedme
B) Alder, fedme, komorbiditeter, reblødninger
C) Alder, rygning, reblødninger, shock tilstand
D) Alkoholforbrug, reblødninger, diagnosetidspunkt, shock tilstand.
E) Alder, fedme, alkoholmisbrug, reblødninger
F) Alder, komorbiditeter, reblødninger, shock tilstand.
F) Alder, komorbiditeter, reblødninger, shock tilstand.
Desuden er diagnosen og major blødnings stigmata også prædiktorer for mortaliteten hos akutte øvre GI-blødninger.
Hvilken tilstand er farligst? A) Øsofagus varicer B) Duodenale ulcus C) Gastirske ulcus D) Mallory-Weiss E) Andre blødningskilder
A) Øsofagus varicer
Hvilke screeningsværktøj benyttes til at vurdere patienter med øvre gastrointestinale blødninger?
To forskellige screeningsværktøj kan benyttes:
- Glasgow-Blatchford blødningsscore (GBS) er et screeningsværktøj til at vurdere sandsynligheden for, at en person med en akut øvre gastrointestinal blødning (UGIB) skal have medicinsk intervention såsom en blodtransfusion eller endoskopisk intervention
- Rockall risikoscoringssystem forsøger at identificere patienter med risiko for uønskede udfald efter akut øvre gastrointestinal blødning. Scoringssystemet anvender kliniske kriterier (stigende alder, comorbiditet, shock) samt endoskopiske fund (diagnose, stigmata ved akut blødning).
Hvilken information er især vigtig at få i anamnesen hos patienter med øvre gastrointestinal blødning?
A) synkopetilfælde, medicin (herunder NSAID, warfarin, NOACs), alkohol/lever sygdomme, tidligere sectio
B) synkopetilfælde, fedmeoperationer, medicin (herunder NSAID, warfarin, NOACs), alkohol/lever sygdomme
C) Alkoholforbrug, fistler, tidligere brug af svampemidler, peptiske ulcus, abdominale smerter
D) Synkopetilfælde, medicin (herunder NSAID, warfarin, NOACs), tidligere aorta-aneurisme operationer, smerter i abdomen
D) Synkopetilfælde, medicin (herunder NSAID, warfarin, NOACs), tidligere aorta-aneurisme operationer, smerter i abdomen
Hvordan klassificeres hypovolæmisk shock ved tab af blod?
Det inddeles i 4 klasser og afhænger af volumen af tabt blod, systolisk blodtryk, puls, respirationsrate og mentale stadie.
Hvornår er blodmangel alvorlig og hvilken behandling skal man have?
Blodmangel er seriøs ved 30% af det cirkulerende volumen er tabt, og livstruende hvis > 40% er tabt. Det afhænger dog af hvor hurtigt det sker.
Man skal straks give volumen erstatning (eks. crystalloid).
Ved tab på > 30% skal man ligeledes give transfusion af røde blodplader (klasse III shock).
Man skal opretholde et B-hb > 4,5 mmol/L.
Man skal give en balanceret transfusion af SAG-M, FFP og TC:
- Ukontrolleret blødning: 3:3:1
- Stabil cirkulation: 6:1:1
Hvad består den initiale vurdering og transfusion af hos patienter med akut øvre gastrointestinal blødning?
Blodvolumen er vigtigere end blodprocenten!
- BT:
ved shock er blodtab > 40%
ved ortostatisk fald er blodtab > 20%
- Puls
- Venefylde, perifer temperatur, CVP
- Synligt blodtab
Transfusion!
- Til B-Hb 4,5 mM (obs CP sygdom > 6 mM)
- Hb stigning ca. 0,5 mM pr. portion blod
- Overtransfusion er hyppigere end undertransfusion.
Hvordan skal man håndtere en akut øvre gastrointestinal blødning?
• Etabler flere intravenøse adgange — centralt
linje hvis rask blødning
• Tag blod til gruppering og krydsmatch (BAC-
test), Hb, koagulationsfaktorer, blodplader,
Kreatinin, Urea, Na, K
• Giv saltvand/blod ved behov.
• Intensiv observation (mindst hver 15. minut.
• Akut endoskopi (og terapi, hvis det er relevant)
• Fortsæt intensiv observation
• Overvej anden endoskopi (og operation)
Hvilke farmakoterapeutiske muligheder har man for at stoppe et blødende mavesår?
- Syreundertrykkende lægemidler
- Frisk frossen plasma (K-vitamin)
- Helicobacter pylori udryddelse
- Syreundertrykkende vedligeholdelsesbehandling
Hvad er sammenhængen mellem ulcusblødning og Helicobacter Pylori ift. eradikationsbehandling?
Eradikationsbehandling reducerer reblødning
uanset samtidig vedligeholdeldsesbehandling
med PPI.
Ureasetest svigter tit ved tilstedeværelse af blod i
ventriklen.
Dvs, alle med blødende ulcus skal testes for HP
(evt. med histologisk undersøgelse hvis primært
negativ), de positive skal have
eradikationsbehandling og effekten kontrolleres
med breath-test eller F-Hp-antigen.
Hvad er mortaliteten ved akut operation for blødende ulcus og hvem skal opereres?
Mortalitet ved akut operation er 20-30%
Patienter som har haft en mislykket endoskopisk behandling eller har et vanskeligt tilgængeligt ulcus tilbydes operation.
Disse patienter der tilbydes operation, tilbydes en operation med mindst mulig skade på huden (dvs. typisk med gennemstikning).
De fleste operationer er dog afløst af embolisering (transkateter arteriel embolisering, TAE).
TAE har en lavere komplikationsrate og dødelighed sammenlignet med operation.
Hvad er den initiale behandling for øvre GI-blødninger?
1) Risiko score: pt. vurderes på en blatchford score og der udføres rektal eksploration (melæna). Er score lav sender man dem typisk hjem.
2) Genopretning af kredsløb: Er GBS scoren høj giver man saltvand. De skal også have hgb (mindst 4,5 medmindre de er lunge eller hjertesyge - så skal den nemlig være 5,5)
3) Endoskopi: Så undersøger man hvornår de skal endoskoperes:
- Er pt. dårlig men stabil = inden for 12 timer og helst inden for 24 timer (dette nedsætter dødeligheden)
- Er pt. dårlig og ustabil = med det samme.
Hvad vil der ske med pulsen og blodtrykket ved reblødninger af pt. med øvre GI-blødning?
Pulsen vil stige.
Blodtrykket vil falde.
Hvad forårsager pancreascyste (“pseudoaneurisme”), hvad er komplikationerne, hvordan stilles diagnosen og hvilken behandling er der?
“Pseudoaeurisme” udgør 5% af kroniske pankreascyster og forårsager 40-80% af dødsfald hos patienterne.
Komplikationer:
- Eventuelt gennembrud til ventrikel, duodenum eller cavum peritonei.
- Eventuelt “hemosuccus pancreaticus”
Diagnosen stilles ved arteriografi.
Behandlingen er embolisering eller operation.
Hvor optræder aorto-enterisk fistel oftest og hvad er behandlingen?
Aorto-enterisk fistel optræder oftest i duodenums tredje stykke.
Massiv blødning forudgås ofte af en spontant
ophørende, mindre “varslings” blødning.
Patienter med øvre GI blødning og aorta-
protese skal straks endoskoperes med henblik
på anden blødningskilde
Ved negative endoskopiske fund i ventrikel
og øvre duodenum skal patienten opereres
umiddelbart.
Hvad er den farmakoterapeutiske behandling af variceal blødning?
- Terlipressin: Reducerer blødning og dødelighed
- Antibiotika: Ciprofloxacin fra indlæggelse i
alle skrumpelever med variceal blødning - Betablokker: Propranolol
Primær og sekundær profylakse.
Hvad er behandlingen af øsofagus-varice blødninger?
Nævn for:
- Profylakse
- Akut blødning
- Recidiv profylakse
Oesophagusvariceblødning:
• Profylakse:
- Propranolol reducerer blødningsrisiko (50%) og mortalitet (25%).
- Evt. tillæg af nitritpræparat.
- Evt. ligering eller OLT ved Child-Pugh grad C
• Akut blødning:
- BLODTRANSFUSION, comaprofylakse og antibiotika
- Endoskopisk banding/skleroterapi (såfremt ekspertise haves)
- Terlipressin i.v.
- Fortsat blødning: Ballontamponade (overvej TIPS)
• Recidiv profylakse:
- Skleroterapi reducerer blødning(30%) og måske mortalitet
- Ligering (banding) mere effektiv og med færre bivirkninger
- Propranolol reducerer reblødningsrisiko og mortalitet
- Ved manglende effekt: TIPS eller transplantation
Generelle fund ved både øvre og nedre GI-blødning
- Pt kan være HELT upåvirket AT til svært blødningsshock
→ Kold, bleg, klam evt. perifer cyanose- Vitalparametre
→ Nedsat CVP
→ Nedsat BT
→ Øget puls
- Vitalparametre
Specifikke øvre GI-blødning fund
- Hæmatemese og/eller melaena er normalt
→ Evt. kaffegrums, hvis gammelt blod- Hæmatokesi (10% ca.)
→ Kraftig øvre GI-blødninger (over 1L) ses i praksis kun ved aortoduedenale fistler - Ofte større volumentab og reblødningsrisiko end ved nedre GI-blødning
→ Derfor ALTID gastroskopi og ikke coloskopi først ved udredning. - Forhøjet karbamid/kreatinin ratio
→ Pga. fordøjelse af blod med karbamid dannelse
→ Karbamid = urea - Hvis øvre GI-blødning skyldes cirrose ses følgende symptomer
→ Hepatomegali/splenomegali
→ Vaskulære abnormaliter
- Hæmatokesi (10% ca.)
Specifikke nedre blødning fund
- Ofte hæmatokesi
→ Sjældnere mørke koagler (ofte fra prox. Colon)- Ofte mindre volumentab
- Ofte spontan blødningsophør
→ Modsat den øvre GI-blødning - Normal karbamid/kreatinin ratio
- Exploratio rectalis (medfører ofte blod på handsken)
→ Suppler evt. med anorektoskopi
Paraklinik ved GI-blødning, hvilke blodprøver tager man?
- Anæmiudredning
○ Jern
○ Ferritin
○ MCV- Infektion
→ L+D - Koagulationstal
- Blodtype + forlig
○ Med henblik på transfussion - Karbamid/kreatinin ratio
- Levertal
○ Ved mistanke om cirrose
- Infektion
Hvordan behandles GI-blødning, overordnet?
Stabiliser kredsløbet
Diagnosticer blødningskilde
Behandling af blødningskilde
Recidivprofylakse
Hvordan stabiliseres kredsløbet ved GI-blødning
○ IV-adgang
§ Gerne CVK
○ Væske/blod IV
→ Hæmodynamisk ustabile → isoton NaCl + blod
○ Terlipressin IV
→ Hvis kendt med varicer
→ Limiter blodet der bliver sendt til varicerne i
oesophagus
→ Nedsat tryk i varicer
→ Nedsat blødning
Hvordan diagnosticeres blødningskilde ved en GI-blødning hos en hæmodynamisk USTABIL pt.?
- Hvis hæmodynamisk USTABIL
→ AKUT gastroduodenoskopi
○ Uanset om symptomer tyder på øvre eller nedre GI-blødning
→ Ved stadig manglende blødningskilde → AKUT koloskopi
→ Ved stadig manglende blødningskilde
→ akut skintifgrafi
□ Fx Merkels divertikel
→ Arteriografi
□ Iskæmisk colitis
→ Kapselendoskop
□ Distal tyndtarm
Hvordan diagnosticeres blødningskilde ved en GI-blødning hos en hæmodynamisk STABIL pt.?
- Hvis hæmodynamisk STABIL
→ Subakut (under 24t)
→ Ved kaffegrumsfarvet hæmatemese →
øsofago-gastro-duodenoskopi→ Mindre alvorlig nedre blødning → koloskopi
Hvornår anvendes ventrikel sonde?
- Evt. ventrikel sonde mhp. Aspitation
→ Hvis blod i aspirat
→ Blødning fra enten gaster eller duodenum
* Blod negativ aspirat udelukker IKKE øvre blødning.
Hvordan behandles blødningskilde ved øvre GI-blødning?
- Primært endoskopisk behandlingVed Ulcus
1) Applicering af hæmoclips (eller evt. gennemstikning
af det blødende kar)
2) Injektion af adreanalin
3) El-koagulationVed Varicer (TEST)
1) Elastisk bandingVed manglende effekt af elastisk banding
2) Sengstakensonde
i. Distal ballon komprimerer kar i cardia og
hæmmer derved varicernes blodforsyning
ii. Prox. Ballon komprimerer direkte varicerne i
øsofagus
→ Må HØJEST sidde 24 timer pga. riskiko for
nekrose.
3) TIPSØvrige øvre
* Behandles primært konservativtØvrige nedre
* Behandles primært konservativt.
§ Blødning ophører oftest spontant.VED BEHANDLINGSSVIGT OG KRAFTIG BLØDNING
→ ÅBEN KIRURGI
Recidivprofylakse ved øvre GI-blødning?
- Varicer
→ Betablokker og endoskopsik banding
* Ulcus
* Endoskopisk gennemstilkning/ alkoholinjektion/
el-koagulation.
* PPI og eradikationsbehandling af H. Pylori.
