Föreläsning: smärta Flashcards
långvarig smärta
stort lidande
uppfattning om att smärta är farligt, kan förvärras vid rörelse och att det måste utredas extensivt
konsekvens: undviker smärta, ianaktiv, återgår inte till normal aktivitet/arbete, oro/nedstämdhet, uppfattas som missförstådd/misstrodd
generellt synsätt att ha vid smärta
biopsykosociala modellen
- somatiskt
- psykologiskt
- socialt
vad är din uppgift som läkare på VC
bemötande: bekräfta smärta, 3F (farhågor, föreställningar, förväntningar)
ta extra tid: planera in längre besök
normalisera känslor, validera
stärk copingstrategier, egna tankar/förslag
- större chans till förändring om det kommer från patienten
vad är viktigt i pat liv
- arbeta i enlighet med det
indelning smärta
akut
- nociceptiv
- neuropatisk
långvarig > 3 mån
- nociplastisk
- neuropatisk
bra tips i status
förklara vad du gör i status
kläm/känn så patient känner sig välundersökt
syfte att skapa trygg patient som får bra bedömning, diagnostik, funktionsbedömning
bra prover
blodprov: varningsflaggor
- blodstatus, SR/CRP, PSA, Ca-jon, ALP
inför beh
- eGFR, leverprover, el
radiologi
vid diff som kräver radiologi
bra om specifik beh är möjlig, t.ex. protes/rygg-kir
långdragna/atypiska förlopp
som stöd i sjukskrivning vissa fall
ev för att lindra oro (om man inte kommer vidare, väg nytta-risk)
TEAM
bedömning paramed: AT, fysio
psykolog: vanlig med samsjuklighet t.ex. depression vid komplex smärtproblematik
konsultera organspecialist vb
bedöm
finns orsak till smärta?
finns specifik behandling?
förklaringsmodell
prognos
åtgärdsplan
vad kan ingå i åtgärdsoplan
rehabilitering
symtomlindring
uppföljning
team-approach
= viktigt att landa i medicinsk bedömning och ge patient en förklaring till smärtan, måste veta hur man går vidare efter bedömning, fastna INTE i att forsätta utreda för extensivt
ex på bra förklaring nociceptiv smärta
tänk att brandvarnaren tjuter i huset men det finns ingen brand, vid långvarig smärta är det vanligt att det tjuter utan brand, något kanske triggade brandvararen men inget brinner längre. Vi ska hjälpa dig att dämpa brandvarnaren
konsekvenser av långvarig smärta
primär smärta = primärt lidande
sekundärt lidande
- oro, mindre aktiv, sämre kondition/ork, sover sämre, sjukskriven, sämre ekonomi
obs kanske inte kan bota smärta men kan arbeta med många faktorer runt omkring
behandlingsalgoritm smärtbehandling
- icke-farmakologisk
- egenvård: fysisk aktivitet, avslappning, massage, värme/kyla
- paramedicinare: rehab, KBT, TENS, massage, manipulation, arbetsterapi, ortos, bassängträning
farmakologiskt
1. akut
- paracetamol
- NSAID, COX-2
- svag opiat
- stark opiat
- muskelavslappnande
- kroniskt
- gabapentin/pregabalin
- amitryptilin
- duloxetin
- betablockad (migrän)
- kortisoninjektioner
opiodstegen
grund
- paracetamol: lever
- nsaid: njurar, hjärta, mage, kärl, miljö
svaga opioider
- beroende
- svårt att styra dos (kodein)
- förvirring, somnolens
- yrsel
- förstoppning
stark opioid
- beroende
- förvirring, somnolens
- fall, yrsel
- förstoppning
neuropatisk smärta
gabapentin
- trappas upp, många tabletter per dag, trötthet, yrsel
amityrptillin
- trappas up, antikolinergt, trött
duloxetin
- trappas upp, antikolinergt, depression
migrän
triptan för anfallskupering
- tablett, nässpray, supp
+ naproxen/ibuprofen
profylax
- metoprolol, propranolol, candesartan, amitryptillin
spec
- botox
- CGRP-aK
andra LM grupper
muskelavslappnande
- svag evidens
- ev. vid akut ryggsmärta
- spännings-hv
kortisoninjektioner
- långvarig smärta knä/axel med underliggande inflammation (artros)
tips
gabapentin: bra vid diskbråck, kotkompression
TCA/duloxetin: bra vid långvarig smärta
- fungerar på vissa
paracetamol: 0 effekt lumbago
effekt av opioider minskar när man övergår till kronisk smärta, då behövs andra LM t.ex. saroten
otips
tramadol är bajs, dels jätteberoendeframkallande, dels hämmar det endogena endorfiner
sjuksrivning vid långvarig smärta
se sjuksrivning som behandling
det måste vara en del av att göra pat bättre
måste alltid finns tydlig plan
stora risker
att inte jobba alls är ett sämre alterantiv
= vad är viktigt för patienten, arbeta ist med flera faktorer så pat kan leva i enlighet med önskan
team på VC
vid kronisk smärta blir behandling mer framgångsrik i team
- sammarbete, smärtskola, MMR
fysio
diagnostik
rehab på plats/hemma
bassängträning
manipulationsbehandling
FAR
TENS, akupunktur
psykolog
KBT
- förändra beteende, leva med smärta
behandla samsjuklighet med nedstämdhet/oro
AT
arbetsförmåga
anpassning arbetsliv/vardag för att minska smärta och öka funktionsnivå
företagshälsovård
insatser på arbetsplats/arbetsmiljö
arbetsgivare har alltid rehabiliteringsansar
take home
bekräfta patientens besvär och uppmuntra delaktighet från patienten, be om stöd av kollegor vid bedömning, definiera typ av smärta (akut/kronisk olika behandlingar), all behandling behöver utvärderas (värdera riktning för patienten), många yrkeskategorier kan bidra med stöd till smärtpatienten
vad är smärta
en obehaglig sensorisk/känslomässig upplevelse förenat med vävnadsskada eller hotad vävnadsskada eller i termer av sådan skada
alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada
smärt-impuls
impuls genereras från nociceptorer som finns i alla vävnader, signaler går till hjärnan där perception uppstår
nociceptiv smärta
smärta via aktivering av nociceptorer skadad vävnad
svarar ofta bra på primär analgetika (NSAID; paracetamol; opioider)
beskrivs ofta som molande, väl-lokaliserad
viceral smärta
molande, kolik, diffus, refererad smärta
variant av nociceptiv smärta från vicerala organ som saknar nociceptiv innervation, dock har hinnor omkring noiceptiva receptorer
refeered pain
neurogen smärta
smärta från skadad perifer nerv/nervrot
- rizopati, herpes zoster
alt skada i CNS (MS)
4 kriterier för neuropatisk smärta
om alla 4 säker neuropatisk smärta
- nervskada i anamnes
- smärtans utbredning rimlig utifrån vilken struktur som är skadad
- status i området, t.ex. nedsatt sensorisk
- objektiva us-fynd på nervskada (MR etc)
vad förekommer vid neuropatisk smärta
bortfallssymtom
och/eller
retningsfenomen: allodyni, hyperalgesi
neuroplastisk smärta
smärta pga förändringar nociception trots varken tecken på faktiskt/hotande vävnadsskada finns, inte heller sjukdom i somatosensoriska NS
smärta kan spridas via central/perifer sensitisering, ökad känslighet med hyperalgesi/allodyni utan anatomisk korrelation
= FM, generaliserad smärttillstånd
sensitisering
ökad känslighet i CNS neuron pga perifer retning, stark sensorisk stimuli kan förändra transmissionen i CNS via neuroplasticitet
i de flesta fall går känslighet tillbaka när skadan läkt, men inte för alla utan då utvecklas kronisk smärta
indirekta tecken på central sensitisering är allodyni och hyperalgesi
svårt att behandla
hyperalgesi
ökad smärta av smärtstimuli
allodyni
smärta på normal icke smärtsam stimuli
hyperestesi
nedsatt känsel
analgesi
bortfall smärtkändsel
parestesi
stickningar, myrkrypningar
rizopati
nervrotssmärta
varför ska man smärtlindra akut smärta
minska lidande, minska stress på kroppen, rörelseförmåga, minska risk för kvarstående sensitisering
akut smärta orsak
de flesta akuta smärttillstånd orsakas av direkt vävnaddskada
- inflammation, ischemi, trauma
= nociceptiv (ev. neuropatisk): starttid, orsak, begränsat område
beh akut smärta
- paracetamol
- nsaid
- mer antiinflammatorisk effekt - opioider
- om ovanstående ej har effekt - LA
- femoralisblockad höftfraktur
- minskar behov av opioider
COX-2-I
mindre risk GI blödningar men ökad risk CVD-händelse
vad ska man sätta in vid opioider
profylax förstoppning och illamående
- direkt om beh > 2 dygn
mål med beh akut smärta
vas 2-3 vid rörelse
- uppföljning av effekt
paracetamol effekt
oklar effekt
levertox högre doser
minst risk för hjärthändelse av NSAID
naproxen
störst risk diklofenak
opioder effekt
central smärthämmande effekt vid opioid-R blockad
samma biv: sedering, muntorr, illamående. förstoppad
obs individuella effekter på opioider avseende effekt/biv, kan va bra att byta från en opioid till annan om dålig effekt
svaga opioider
takeffekt men ändå beroendeframkallande
- kodein
- metboliseas till morfin via CYP2D6, stor genetisk variation avseende metabolism/effekt - tramadol: mindre risk andningspåverkan, högre risk illamående/yrsel, total KI äldre, många interaktioner och väldigt beroendeframkallande
- bredare verkningsmekanism även via återupptagshämmare NA/5-HT - citadon
- kodein + paracetamol
starka opioider
morfin
oxikodin (oxykontin, oxynorm)
- förutsägbar effekt, gynsammare nedbrytningsprofil
ketogan
- mest beroendeframkallande av alles
fentayl
- 100 g så potent som morfin
- kort halveringstid
buprenorfin
- plåster
std för akutbehandling smärta
morfin
bra alt vid nedsatt njurfunktion
buprenorfin bäst
vad ska ingå i en smärtutredning
ANAMNES
- sokrates
- vad är värst
- psykologisk status och konsekvens på vardagen
- andra sjukdomar, LM
- vad har man provat
- herditet
klinik
- somatisk status, neurologiskt, psyk
- kartlägg smärtområde: palp, sensorisk, värme-kyla, rörelse/hållning
- specifik us mot orsak
- smärtkänsel
- refeered pain
röda flaggor
diagnos
- duration, lokalisaiton, etiologi
- t.ex. kronisk nack-skuldersmärta
smärtmekanism
frågeformulär för smärta
örebro muskuloskeletala pain screening questionarie
smärtskalor
frågeformulär för psykiskt mående
hur undersöka hyperalgesi
stick pincett
hur undersöka allodyni
palpation
tender points
pensel
kyla-värme
