Föreläsning 5: fokus stabil angina Flashcards
patienten får ont i bröstet, andfådd orolig på klinfys - vad göra
transport HIA, sätt infarkter, syrgas, EKG-övervak, ta med hjärtstartare vid transport
på HIA: CPAP, furosemid 40 mg iv, EKG-övervak
hur ladda vid STEMI
- nitroglycerin sl, morfin 5 mg iv
- syrgas
- trombyl 300 mg
- briliquie 180 mg
- betablockad seloken 2.5-5 mgx3 iv
- akut PCI, inför detta heparin
om misstanke om MI på VC
prio 1 ambulans sjukus
hur ser vårdtiden ut vid hjärtinfarkt
ofta kort vårdtid om inte svikt/arytmi
kan titrera LM snabbare om inneliggande, svårt att titrera upp är ofta betablockad pga obehag av låg puls
- inte stirra sig blind på maldos, fokus hur patienten mår
LM som ska in
- trombyl 75 mg, brilique 90 mg 1x2 (1 år om stent)
- metoprolol 50-200 mg
- enalaparil 20 mg/dag
- eplerenon 25 mg
- rosuvastation 20-40 mg (mål LDL < 1.4)
- nitroglycerin vb
senare kan forxiga bli aktuellt (10 mg: SGLT-2)
dålig kombination av Lm
sildenafil och nitroglycerin dålig kombo (BT fall)
vad måste man kolla innan man sätter in ACE/ARB/MRA
krea, elektroluter (K), BT
njurartärstenos
krea stiger > 30% efter RAAS-blockad
vad gör man om man inte når mål med statiner
ezetimib
PCSK-9-I
hur kan man undgå muskelbivekrningar statiner
ge låga doser a 5-10 mg några dagar för att se resultat, sedan öka
om god effekt av nitro
så kan långverkande bli aktuellt
angina pectoris
kliniska diagnos med typiska symtom
kranskärlssjukdom som ger ischemi, ateroskleros alt kärlspasm
andra medicinska tillstånd som kan ge angina
klaffsjukdom: AS
takyarytmi
anemi
defekt cirkulaton
vem har ansvar för stabil angina
PV
tyå av angina pectoris
ansträngningsangina: utlöses vid psyk/fysisk ansträngning
spasmangina: utan korr till specifik situation, plötsligt, ofta nattetid/morgon
syndrom X: typisk effortangina, positivt arbetsprov men CORAI ej sig stenos
symtom angina
krampande diffust tryck/smärta retrosternalt
enbart dyspné kan vara angina ekvivalent
ofta ustrålning mot hals, käke, vä axel/arm, ryggen
lindras i vila
diffar till stabil angina
hjärtinfarkt: EKG, troponin
perimyokardit: EKG, ausk-fynd, ev. ekg/rtg
aortaaneurysm, dissektion
esofagit, gastrit
mb tietze: aspektisk inflammation övergång brosk/ben vid revbenen
interkostal myalgi
rizopati
utredning stabil angina
3 steg i beslutsprocessen
- PTP
- non-invasiv diagnostik
- riskvärdering inför behandling
kvinnor med angina
anger oftare atypisk mer svårtolkade besvär
anamnes
lokalisation
karaktär
duration
relation ansträngning
lindras av vila
riskprofil, hereditet
vidare utredning
PTP, ålder/kön/symtom vägleder sannolikhet för angina samt vidare diagnostik
fysisk us: kan vara normal
- BT, EKG (reagera om ST-sänkningar), rtg pulm/cor
prover: Hb, glukos, lipider, el, lever, eGFR, NT-pro-BNP
eko: alla utom yngre och atypiska symtom
typisk atypisk icke-anginösa besvär
- typisk angina 3/3
- tryckande obehag bröst, nacke, käke, axel, arm
- utlöses vid aktivitet
- lindras av vila eller nitrater inom 5 min - atypisk 2/3
- icke anginös
- 1/0 av 3
alternativ för vidare utredning
- arbetsprov: EKG-förändringar, hemodynamiska parametrar, bröstsmärta
- myokardscint eller stressekokardiografi
- CT-angio
- CORAI
arbetsprov - allt du behöver veta
förstahandsval om PTP 15-65%
tecken på ischemi EKG
- ST-sänkning > 1 mm, ST-höjning i avledning med patologisk q-vågor, abnormal BT-reaktion, arytmi, oväntat låg fysisk prestation
allvarlig KKS (3-kärl/huvudstam): utebliven BT-stegring/BT-fall
låg sens, hög spec
KI: måttlig-svår hjärtsvikt, skänkelblock, pm, digitalis
myokardscint
när arbetsprov är KI eller om risk 66-85%
farmakologisk provokation: stresseko
högre sens/spec än arbetsprov
CT-angio
för för att utesluta KKS hos patienter i det lägre intervallet av måttlig PTP 15-65%
CORAI
om mycket hög sannolikhet > 85% och typiska symtom/hjärtsvikt
refraktära symtom
angina vid låg effort
prognostiska skäl att göra KKS-ingrepp
den angiografiska bilden utgör underlag för PCI/CABG/konservativ behandling
när ska man tänka kranskärlsingrepp
invalidiserande angina och symtom som påtagligt påverkar daglig livskvalité trots medicinsk behandling
behandling
- anfallskuppering
- nitroglycerin alt ev. suscard 2.5-5 m
- imdur 30-120 mg långverkande nitro underhållsbehandling - skydd
- trombyl 75 mg
- seloken/metoprolol 50-200 mg
- ev. Ca-antagonist (ff.a. vid spasmangina som då ersätter betablockad)
- statiner (LDL < 1.8 sek prof/1.4 primär prof)
- ACE-I (DM, VK-svikt)
annan behandling vid invalidiserande angian trots optimal beh där vaskularisering itne är aktuellt
baksträngsstimulator
revaskularisering
svår invalidiserande angina eller objektiva tecken på måttlig-uttalad ischemi trots medicinsk terapi
bra prognos ff.a. vid huvusstamsstenos, prox LAD, 2-3 kärlssjukdom med nedsatt LV-funktion, utbredd ischemi > 10% av myokardiet
effektiv symtomlindring, men förbättrar ej långtidsprognos jmf med medicinsk beh
vilka gör CABG vs PCI
CABG: hv-stenos, prox-LAD, 3-kärlssjuka, DM-pat vid 2 kärlssjuka
PCI: 1-2 kärlssjuka
uppföljning angina
ischemisk hjärtsjukdom ska kontrolleras regelbundet via kardiolog/PV
- livsstilsintervention
- symtom
prognos
mort stabil angina 1%/år, MI 1-3%/år
när remiss medicinkliniken
invalidiserande angina trots beh med minst 2 antianginösa preparat
arbetsprov patologiskt: lättutlöst bröstsmärta, BT-fall, arytmi, ST-sänkningar, låg fysisk kapacitet < 70%
myokarscint: ischmi > 10% myokardiet
tidigare PCI/CABG med recidiv av angina
allvarlig V-arytmi
invaldiiserande bröstsmärta
sannolikhetsgrad > 85% efter samlad bedömning
akut remiss akuten
snabbt debuterande angina: veckor
snabbt försämrad stabil angina (veckor)
angina i vila
