Föreläsning 5: fokus stabil angina

Question 1

patienten får ont i bröstet, andfådd orolig på klinfys - vad göra

Answer 1

transport HIA, sätt infarkter, syrgas, EKG-övervak, ta med hjärtstartare vid transport

på HIA: CPAP, furosemid 40 mg iv, EKG-övervak

hur ladda vid STEMI
- nitroglycerin sl, morfin 5 mg iv
- syrgas
- trombyl 300 mg
- briliquie 180 mg
- betablockad seloken 2.5-5 mgx3 iv
- akut PCI, inför detta heparin

Question 2

om misstanke om MI på VC

Answer 2

prio 1 ambulans sjukus

Question 3

hur ser vårdtiden ut vid hjärtinfarkt

Answer 3

ofta kort vårdtid om inte svikt/arytmi

kan titrera LM snabbare om inneliggande, svårt att titrera upp är ofta betablockad pga obehag av låg puls
- inte stirra sig blind på maldos, fokus hur patienten mår

LM som ska in
- trombyl 75 mg, brilique 90 mg 1x2 (1 år om stent)
- metoprolol 50-200 mg
- enalaparil 20 mg/dag
- eplerenon 25 mg
- rosuvastation 20-40 mg (mål LDL < 1.4)
- nitroglycerin vb

senare kan forxiga bli aktuellt (10 mg: SGLT-2)

Question 4

dålig kombination av Lm

Answer 4

sildenafil och nitroglycerin dålig kombo (BT fall)

Question 5

vad måste man kolla innan man sätter in ACE/ARB/MRA

Answer 5

krea, elektroluter (K), BT

Question 6

njurartärstenos

Answer 6

krea stiger > 30% efter RAAS-blockad

Question 7

vad gör man om man inte når mål med statiner

Answer 7

ezetimib
PCSK-9-I

Question 8

hur kan man undgå muskelbivekrningar statiner

Answer 8

ge låga doser a 5-10 mg några dagar för att se resultat, sedan öka

Question 9

om god effekt av nitro

Answer 9

så kan långverkande bli aktuellt

Question 10

angina pectoris

Answer 10

kliniska diagnos med typiska symtom

kranskärlssjukdom som ger ischemi, ateroskleros alt kärlspasm

Question 11

andra medicinska tillstånd som kan ge angina

Answer 11

klaffsjukdom: AS

takyarytmi

anemi

defekt cirkulaton

Question 12

vem har ansvar för stabil angina

Answer 12

PV

Question 13

tyå av angina pectoris

Answer 13

ansträngningsangina: utlöses vid psyk/fysisk ansträngning

spasmangina: utan korr till specifik situation, plötsligt, ofta nattetid/morgon

syndrom X: typisk effortangina, positivt arbetsprov men CORAI ej sig stenos

Question 14

symtom angina

Answer 14

krampande diffust tryck/smärta retrosternalt

enbart dyspné kan vara angina ekvivalent

ofta ustrålning mot hals, käke, vä axel/arm, ryggen

lindras i vila

Question 15

diffar till stabil angina

Answer 15

hjärtinfarkt: EKG, troponin

perimyokardit: EKG, ausk-fynd, ev. ekg/rtg

aortaaneurysm, dissektion

esofagit, gastrit

mb tietze: aspektisk inflammation övergång brosk/ben vid revbenen

interkostal myalgi

rizopati

Question 16

utredning stabil angina

Answer 16

3 steg i beslutsprocessen
- PTP
- non-invasiv diagnostik
- riskvärdering inför behandling

Question 17

kvinnor med angina

Answer 17

anger oftare atypisk mer svårtolkade besvär

Question 18

anamnes

Answer 18

lokalisation
karaktär
duration
relation ansträngning
lindras av vila
riskprofil, hereditet

Question 19

vidare utredning

Answer 19

PTP, ålder/kön/symtom vägleder sannolikhet för angina samt vidare diagnostik

fysisk us: kan vara normal
- BT, EKG (reagera om ST-sänkningar), rtg pulm/cor

prover: Hb, glukos, lipider, el, lever, eGFR, NT-pro-BNP

eko: alla utom yngre och atypiska symtom

Question 20

typisk atypisk icke-anginösa besvär

Answer 20

1. typisk angina 3/3
   - tryckande obehag bröst, nacke, käke, axel, arm
   - utlöses vid aktivitet
   - lindras av vila eller nitrater inom 5 min
2. atypisk 2/3
3. icke anginös
   - 1/0 av 3

Question 21

alternativ för vidare utredning

Answer 21

1. arbetsprov: EKG-förändringar, hemodynamiska parametrar, bröstsmärta
2. myokardscint eller stressekokardiografi
3. CT-angio
4. CORAI

Question 22

arbetsprov - allt du behöver veta

Answer 22

förstahandsval om PTP 15-65%

tecken på ischemi EKG
- ST-sänkning > 1 mm, ST-höjning i avledning med patologisk q-vågor, abnormal BT-reaktion, arytmi, oväntat låg fysisk prestation

allvarlig KKS (3-kärl/huvudstam): utebliven BT-stegring/BT-fall

låg sens, hög spec

KI: måttlig-svår hjärtsvikt, skänkelblock, pm, digitalis

Question 23

myokardscint

Answer 23

när arbetsprov är KI eller om risk 66-85%

farmakologisk provokation: stresseko

högre sens/spec än arbetsprov

Question 24

CT-angio

Answer 24

för för att utesluta KKS hos patienter i det lägre intervallet av måttlig PTP 15-65%

Question 25

CORAI

Answer 25

om mycket hög sannolikhet > 85% och typiska symtom/hjärtsvikt

refraktära symtom

angina vid låg effort

prognostiska skäl att göra KKS-ingrepp

den angiografiska bilden utgör underlag för PCI/CABG/konservativ behandling

Question 26

när ska man tänka kranskärlsingrepp

Answer 26

invalidiserande angina och symtom som påtagligt påverkar daglig livskvalité trots medicinsk behandling

Question 27

behandling

Answer 27

1. anfallskuppering
   - nitroglycerin alt ev. suscard 2.5-5 m
   - imdur 30-120 mg långverkande nitro underhållsbehandling
2. skydd
   - trombyl 75 mg
   - seloken/metoprolol 50-200 mg
   - ev. Ca-antagonist (ff.a. vid spasmangina som då ersätter betablockad)
   - statiner (LDL < 1.8 sek prof/1.4 primär prof)
   - ACE-I (DM, VK-svikt)

Question 28

annan behandling vid invalidiserande angian trots optimal beh där vaskularisering itne är aktuellt

Answer 28

baksträngsstimulator

Question 29

revaskularisering

Answer 29

svår invalidiserande angina eller objektiva tecken på måttlig-uttalad ischemi trots medicinsk terapi

bra prognos ff.a. vid huvusstamsstenos, prox LAD, 2-3 kärlssjukdom med nedsatt LV-funktion, utbredd ischemi > 10% av myokardiet

effektiv symtomlindring, men förbättrar ej långtidsprognos jmf med medicinsk beh

Question 30

vilka gör CABG vs PCI

Answer 30

CABG: hv-stenos, prox-LAD, 3-kärlssjuka, DM-pat vid 2 kärlssjuka

PCI: 1-2 kärlssjuka

Question 31

uppföljning angina

Answer 31

ischemisk hjärtsjukdom ska kontrolleras regelbundet via kardiolog/PV

• livsstilsintervention
• symtom

Question 32

prognos

Answer 32

mort stabil angina 1%/år, MI 1-3%/år

Question 33

när remiss medicinkliniken

Answer 33

invalidiserande angina trots beh med minst 2 antianginösa preparat

arbetsprov patologiskt: lättutlöst bröstsmärta, BT-fall, arytmi, ST-sänkningar, låg fysisk kapacitet < 70%

myokarscint: ischmi > 10% myokardiet

tidigare PCI/CABG med recidiv av angina

allvarlig V-arytmi

invaldiiserande bröstsmärta

sannolikhetsgrad > 85% efter samlad bedömning

Question 34

akut remiss akuten

Answer 34

snabbt debuterande angina: veckor

snabbt försämrad stabil angina (veckor)

angina i vila