Föreläsning 5: fokus flimmer/fladder

Question 1

CHA2DS2VASc

Answer 1

hjärtsvikt
hypertoni
ålder ≥ 75
DM
stroke/TIA/VTE
vaskulär sjukdom
ålder 65-74
kvinna

o p hos män, 1 poäng kvinna pga kön ingen behandling
1 p män, 2 p kvinnor individuell behandling
2 p män, 3 p kvinnor beh

Question 2

vad gör man vid flimmer hos patient som står på ASA

Answer 2

byt ASA mot NOAK

Question 3

hjärtsviktspatienter med ff

Answer 3

har mer att vinna på att gå i sinus men har svårare att hålla sig in sinus

betablockad grund för frekvensreglering

Question 4

hjärtsviktspatienter med ff

Answer 4

har mer att vinna på att gå i sinus men har svårare att hålla sig in sinus

betablockad grund för frekvensreglering, många andra arytmi-LM inte lämpade vid strukturell hjärtsjukdom

Question 5

vilka andra antiarytmiska LM finns

Answer 5

flekainid: ej om strukturell hjärtsjukdom (MI, svikt)

mulltaq (dronedaron): same

amiodarone/cordarone: bättre vid strukturell hjärtsjukdom

Question 6

inläggning vid flimmer

Answer 6

nläggning baseras på om man är stabil/välmående eller ej. Om opåverkad kan man titrera in LM via VC, följ upp.

in med NOAK direkt, titrea betablockad

Question 7

bakgrund flimmer

Answer 7

vanligaste takyarytmin

ökar med stigande ålder, kan förekomma hos hjärtfriska (lone AF 10-30%) men vanligare vid organisk hjärtsjukdom

Question 8

indelning flimmer

Answer 8

paroxysmalt: arytmi med duration < 7 dygn, självterminerande

persisterande: duration > 7 dygn, kräver aktiv terapi

permanent: duration > 1 månad, i regel kronisk

Question 9

fladder

Answer 9

vanligare att organisk hjärtsjukdom ligger bakom

Question 10

orsaker till FF/FFl

Answer 10

rökning
DM
HT
tyreotoxikos
infektion
övervikt
sömnapné
alkohol
strukturell hjärtsjukdom: klaffvitier, hjärtsvikt, PHT (förmakstryck/dilatation)

Question 11

patogenes

Answer 11

elektriska cirkelrörelser i förmaken
- elektrofysiologisk remodellering samt strukturell remodellering med ökade förmak och fibros
- försvårar förmågan att återfå sinus

risk för utveckling av hjärtsvikt (takykardi kardiomyopati) vid hög frekvens/lång duration

Question 12

symtom

Answer 12

palpatiationer
trötthet
andfåddhet
angina pectoris
hjärtsvikt
ökad diures

Question 13

cirkulatoriska effekter av ff

Answer 13

patienter har ofta förmaksdilatation

hemodynamik: ökade fyllnadstryck förmaken, nedsatt CO ev

sämre koordination mellan förmak/kammare ger inadekvat puls vid ansträngning

frisättning av ANP/BNP pga ökade förmakstryck sänker perifert kärltonus och inducerar natriures/diures

Question 14

pulsdeficit vid ff

Answer 14

vid auskultation och palpation av radialispulsen noteras ofta att samtliga hörda hjärtslag ej leder till palpabel puls (pulsdeficit). det beror på att diastole är för kort varför SV minskar och puls blir ej kännbar

Question 15

hur diffa mellan FFl och andra regelbundna SVT

Answer 15

esofagus-ekg (EFT, WPW, AVNRT)

Question 16

vad kan flimmer/fladder vara första tecknet på

Answer 16

klaffviitum

viktigt

Question 17

utredning

Answer 17

1. blodprover
   - rutinprover: Hb, el, ca, lever, Mg, lipider, glukos, TSH/T4
2. önskvärt med eko på alla
   - arbetsprov om misstanke om ischemisk hjärtsjukdom

Question 18

bandspelar EKG 2-3 dygn

Answer 18

attackfrekvens, asymtomatiska attacker, arytmins startsätt
- bra om yngre, efter embolisk stroke, misstnake om SSS

Question 19

bra metod för att hitta paroxysmalt flimmer

Answer 19

tum-ekg

i de fall där holter inte gett utfall men misstanke kvarstår

Question 20

mål vid beh

Answer 20

sinusrytm, frekvenskontroll (<100)

Question 21

chans för spontant omslag sinus

Answer 21

akut/paroxysmalt FF 50% inom 8-16h

chans avtar med duration

för FFl är sannolikheten mindre

Question 22

behandling flimmer

Answer 22

1. frekvenskontroll
   - betablockad: seloken 50-100/200 max
2. konvertering sinus
   - farmakologisk konvertering: tambocor/flekainid, rytmonorm/propafenon, amiodarone/cordarone, brinavess etc
   - lägre chans för FFl

• elkonvertering: 90% slår om till sinus

Question 23

riktmärken för frekvenskontroll

Answer 23

vilopuls < 100
arbetspuls 120-150

vid akutskedet vill man under 110

Question 24

vad styr valet av frekvensreglering vs konvertering till sinus

Answer 24

hur påverkad patienten är, symtom
- hos yngre, allvarliga symtom, hemodynamisk instabil gör att man behöver sinus

Question 25

återfallsrisk efter konvertering

Answer 25

återfallsrisk > 50% inom 3-6 månader trots antiarytmiska

Question 26

hur värdera vilka som ska ha NOAK

Answer 26

CHADSVASc
≥ 2 män/3 kvinnor

bekta blödningsrisk med HAS-BLED

Question 27

HAS-BLED: bedömning av blödningsrisk vid NOAK

Answer 27

HT > 160
njursvikt
leversvikt
stroke
tidigare bödning, anemi
risk-PK (högt, instabilt(
ålder > 75
behandling ASA/clopidogrel
högalkoholkonsumtion

om ≥. p försiktighet pga förhöjd blödningsrisk (IC-blödning, inläggingskrävande blödning, sänkning Hb> 20)

Question 28

i vilka fall blir waran aktuellt

Answer 28

intrakardiell tromb
sig MS
mekanisk klaff

Question 29

andra interventioner FF

Answer 29

HIS-ablation
- permanent/persisterande/paroxysmalt flimmer där konvertering/LM inte fungerar
- måste få pm efter

förmakspacing
- paroxysmalt FF + SSS/bradyarytmi

kateterablation
- svårbehandlat paroxysmal FF/FFl med många episoder
- foci FF: lungvener, förmak
- foxi FFl: istmus

Maze-op
- multipla incisioner förmak

Question 30

vilka får ofta FF/FFL

Answer 30

lungsjuka, t.x. KOL
- optimera grundsjukdom

Question 31

vad annat behandla vid FF

Answer 31

riskfaktorer!!!

Question 32

Handläggning på akuten

Answer 32

1. vad är målet, frekvenskontroll eller sinus
   - vid lång duration, multipla recidiv, nedsatt hjärtfunktion, klaffpatologi, svår lungsjukdom etc är frekvenskontroll mer troligt
   - vid kort duration, första gångsarytmi är sinusrytm bra
2. vad göra
   - sätt nål, EKG-övervak
   - syrgas, hjärtläge vb
   - diuretika om svikt
   - leta utlösande faktor, ta prover
3. frekvenskontroll
   - seloken metoprolol 2.5-5 mg iv, upprepa var 10e min (max 20 mg)
   - alt snabb digitalisering: 0.5 mg iv (ytterligare dos 0.25 mg efter 3h vb, max 1.5 mg)
   - alt cordarone enligt schema (kan konvertera till sinus, risk trombembolism)
4. elkonvertera
   - synkront 200 j vid chock asap
   - säker debut < 48h: kan konverteras utan föregående AK, in med NOAK efter (vid waranbehandling LMWH tills terapuetiskt PK)
   - osäker debut, > 48h: waran PK 2-3 under 3 v, DOAK 4 v (allt TEE utan trombos)
   - alltid AK minst 4 v efter elkonv eller tillsvidare utifrån CHADSvasc

andra LM
- frekvensreglering: metoprolol 50-200 mg, bisoprolol 5-10 mg, digoxin
- eliquis: 5 mg 1x2 alt waran (2.5 mg, PK 2-3)

Question 33

när ska man dosreducera eliquis

Answer 33

ålder > 80 år
vikt < 60 kg
krea > 133

2/3 för dos 2.5 mg 1x2

även om GFR 15-30, hög blödningsrisk

Question 34

KI eliquis

Answer 34

GFR < 15, mekanisk klaff