Caso Clínico Flashcards
Objetivos :Llegar a los diagnósticos :
- -Sindromatico
- -Localizatorio
- -Etiologico (si es posible)
Datos del paciente
Paciente :Víctor ,63 años
Ayudante de albañil
Estudios hasta 7mo básico
Separado ,6 hijos
Anamnesis Remota
No se controlaba ,ni se trataba antes de ser hospitalizado ,en agosto de 2002(62 años).Cuando cayo enfermo
El doctor lo evaluó en mayo del 2003 ,es decir 9 meses después
Anamnesis próxima(motivo de consulta)(Agosto 2002)
Al despertar cae al suelo ya que no tiene fuerza en el lado derecho
Hospitalizado por una semana
Era portador de HTA
Se le indica enalapril y otro que no recuerda
Examen físico
1,74 mts /65 Kg
130/80 mmHg
FC:80 x min .Sin arritmia
Mesomorfo
Examen neurológico
- -Examen mental
- -Pares craneales
- -Examen motor
- -Examen sensitivo
- -Postura ,equilibrio y marcha
- -Esfinteres y sistema autónomo
- -Signos meníngeos y radiculares
Examen mental
Vigil ,orientado T/E. Lenguaje rico y normal (sin afasia)
Juicio conservado :en los proverbios ,las semejanzas y diferencias ,sus respuestas son adecuadas
Inversión de series automáticas es normal
Pares craneales
Pares craneales :2 par ,campo visual conservado .Fondo de ojo y agudeza visual conservados
3-4-6 par ,son alteraciones .No se detecta diplopia ,ni ptosis palpebral, pupila con reflejos normales
8 par normal
5-7-9-10-11-12 sin alteraciones
Examen motor (4 parámetros )
Tono
Trofismo
Fuerzas
Reflejos (profundo y superficial)
Examen motor del paciente
→ Tono: Hipertonía piramidal leve derecha(espasticidad)
→ Trofismo muscular conservado
→ Fuerzas: pequeña paresia armónica derecha
→ Reflejo osteotendinoso aumentados en hemicuerpo derecho
→ Plantar b :Babinski derecho presente que difunde hacia izquierda
Por lo anterior se constituye un Síndrome piramidal a derecha moderado
Recuerdo semiología: Síndrome piramidal
Conjuntos de hallazgos del examen neurológico
Que apuntan a que existe un daño de las neuronas motoras corticales o de sus vías en encéfalo ,tronco o medula
Examen sensitivo
1.-Sensibilidad profunda(vibratoria ,propioceptiva y tacto fino)conservada
2.-Existen alteraciones importantes de la sensibilidad superficial (dolor ,T°, tacto superficial)en todo el hemicuerpo derecho
Lo anterior constituye una hemihipoestesia superficial derecha severa
Marcha -Esfínteres- Meníngeos del paciente
→ Postura y marcha :dificultad de la marcha por síndrome piramidal derecho =”marcha piramidal o del segador “
→ Esfínteres :controla adecuadamente
→ Signos meníngeos :negativos
Preguntas a responder basados en los antecedentes
- -¿Cuales son los dg sindroma ticos ?
- -¿Cual es el perfil temporal del cuadro?
- -¿Cual es el dg localizatorio?
- -¿Que diagnostico etiológico se puede plantear?
- -Que exámenes pedir ?
- -¿Cual es el diagnostico etiológico mas frecuente ?
1.-¿Cuales son los dg sindroma ticos ?
- -Hemiparesia facio-braquio-crural derecha armónica
- -Hemihipoestesia superficial Facio -Braquio-Crural armónica derecha severa
- -Marcha piramidal
En un paciente con una Hemiparesia facio-braquio-crural derecha armónica + Marcha piramidal, ¿Dónde se encuentra el daño ?
Capsula interna contralateral
Importante
El daño en una paresia/plejia armónica se localiza en la capsula interna contralateral
En una Hemihipoestesia superficial Facio -Braquio-Crural armónica derecha severa ,¿Donde se ubica el daño?
Núcleos Talámicos
R:Daño en la región tálamo-capsular (profunda)contralateral (izquierda)
Si la hemiparesia es derecha ,¿Por que no tenia afasia ?
El lenguaje esta en las áreas frontal y temporal corticales (superficiales)del hemisferio izquierdo. Por el contrario nuestro paciente tiene daño en las zonas profundas del hemisferio izquierdo
¿Cuál es el perfil temporal del daño ?
AGUDO
Paciente se acostó bien .Al despertar cayo al no tener fuerza en su lado derecho
¿Qué diagnostico etiológico se puede plantear ?
OJO Recordar perfil temporal del caso→ AGUDO : → AVE → TEC → Crisis de epilepsia → TIA
AVE durante la noche
Es clásico en los AVE que el daño se produzca durante la noche ,¿Por que ?:
a) Baja el flujo y se ocluye un vaso (trombosis)
b) Hay crisis de HTA nocturnas en pacientes mal manejados (hemorragias)
¿Por que no tiene hemianopsias derechas?
El paciente no tiene hemianopsias porque en su caso la lesión no alcanza a la parte mas posterior del tálamo (pulvinar)
El pulvinar: núcleos del tálamo a donde llegan las aferencias del geniculado lateral (visuales)
Luego de ingresar al paciente, ¿Qué exámenes debo pedir ?
a)Imágenes :TAC cerebral o RNM sin contraste
b)Exámenes generales:
→ Hemograma ,VHS
→ Función renal
→ Función hepática
→ Glicemia
→ Perfil lipídico
→ Orina completa
¿Por que el TAC o RNM es sin contraste ?
Mas rápido
Mas seguro
Si hay una hemorragia se ve de inmediato
Si es una isquemia no se ve nada al inicio
¿Para que se piden los exámenes generales ?
Buscando causas de daño del árbol vascular
Ver estado general del paciente
Exámenes tardíos que puedo pedir
→ Electrocardiograma
→ Ecocardiograma
→ Eco Doppler carotideo y vertebral
OJO
El 85% aprox de los AVE son oclusivos (de estos el 20% son embolias de origen cardiaco, el 10% se debe a enfermedad arterial carotidea y/o vertebral )
Resultados de TAC o RNM sin contraste
Extenso hematoma tálamo-capsular izquierdo .Con vaciamiento parcial a ventrículo izquierdo
Diagnostico etiológico
AVE Hemorrágico(probablemente secundaria a una HTA mal tratada)
¿ Por que se sangra en HTA ?
Por que es una asesino silencioso ,primero prepara el terreno para una hemorragia cerebral y luego la ejecuta
Factores de riesgo en cualquier hemorragia cerebral
Daño en los vasos (vasos debilitados)
Trastornos de la coagulación
Fármacos ,etc.
Causas Primarias de vasos Debilitados
Por la HTA :
- → Golpe continuo de la HTA sobre los pequeños vasos→ Micro ateromatosis → Lipohialinosis → Micro aneurismas (de Charcot -Bouchard )
- → Angiopatía Amiloidea
Causas secundarias de Vasos debilitados
Aneurisma sacular Fistula AV Vasculitis Tumores Telangiectasias Cavernomas Aneurismas micoticos (bacterias en la pared del vaso)
Trastornos de la coagulación
Uso de anticoagulantes y/o fibrinólisis
Uso de antiagregantes plaquetarios
Disfunción hepática :cirrosis -hepatitis
Cuadros congénitos :discrasias sanguíneas, coagulopatías ,trombofilias)
Fármacos
Descongestionantes nasales
Drogas ilícitas :Anfetaminas y Cocaína
Alcohol (daño hepático)
Diagnostico final
Accidente Vascular Encefálico (AVE),hemorrágico tálamo-capsular izquierdo
Etiología :HTA no controlada
