Caso Clínico

Question 1

Objetivos :Llegar a los diagnósticos :

Answer 1

1. -Sindromatico
2. -Localizatorio
3. -Etiologico (si es posible)

Question 2

Datos del paciente

Answer 2

Paciente :Víctor ,63 años
Ayudante de albañil
Estudios hasta 7mo básico
Separado ,6 hijos

Question 3

Anamnesis Remota

Answer 3

No se controlaba ,ni se trataba antes de ser hospitalizado ,en agosto de 2002(62 años).Cuando cayo enfermo
El doctor lo evaluó en mayo del 2003 ,es decir 9 meses después

Question 4

Anamnesis próxima(motivo de consulta)(Agosto 2002)

Answer 4

Al despertar cae al suelo ya que no tiene fuerza en el lado derecho
Hospitalizado por una semana
Era portador de HTA
Se le indica enalapril y otro que no recuerda

Question 5

Examen físico

Answer 5

1,74 mts /65 Kg
130/80 mmHg
FC:80 x min .Sin arritmia
Mesomorfo

Question 6

Examen neurológico

Answer 6

1. -Examen mental
2. -Pares craneales
3. -Examen motor
4. -Examen sensitivo
5. -Postura ,equilibrio y marcha
6. -Esfinteres y sistema autónomo
7. -Signos meníngeos y radiculares

Question 7

Examen mental

Answer 7

Vigil ,orientado T/E. Lenguaje rico y normal (sin afasia)
Juicio conservado :en los proverbios ,las semejanzas y diferencias ,sus respuestas son adecuadas
Inversión de series automáticas es normal

Question 8

Pares craneales

Answer 8

Pares craneales :2 par ,campo visual conservado .Fondo de ojo y agudeza visual conservados
3-4-6 par ,son alteraciones .No se detecta diplopia ,ni ptosis palpebral, pupila con reflejos normales
8 par normal
5-7-9-10-11-12 sin alteraciones

Question 9

Examen motor (4 parámetros )

Answer 9

Tono
Trofismo
Fuerzas
Reflejos (profundo y superficial)

Question 10

Examen motor del paciente

Answer 10

→ Tono: Hipertonía piramidal leve derecha(espasticidad)
→ Trofismo muscular conservado
→ Fuerzas: pequeña paresia armónica derecha
→ Reflejo osteotendinoso aumentados en hemicuerpo derecho
→ Plantar b :Babinski derecho presente que difunde hacia izquierda
Por lo anterior se constituye un Síndrome piramidal a derecha moderado

Question 11

Recuerdo semiología: Síndrome piramidal

Answer 11

Conjuntos de hallazgos del examen neurológico

Que apuntan a que existe un daño de las neuronas motoras corticales o de sus vías en encéfalo ,tronco o medula

Question 12

Examen sensitivo

Answer 12

1.-Sensibilidad profunda(vibratoria ,propioceptiva y tacto fino)conservada
2.-Existen alteraciones importantes de la sensibilidad superficial (dolor ,T°, tacto superficial)en todo el hemicuerpo derecho
Lo anterior constituye una hemihipoestesia superficial derecha severa

Question 13

Marcha -Esfínteres- Meníngeos del paciente

Answer 13

→ Postura y marcha :dificultad de la marcha por síndrome piramidal derecho =”marcha piramidal o del segador “
→ Esfínteres :controla adecuadamente
→ Signos meníngeos :negativos

Question 14

Preguntas a responder basados en los antecedentes

Answer 14

1. -¿Cuales son los dg sindroma ticos ?
2. -¿Cual es el perfil temporal del cuadro?
3. -¿Cual es el dg localizatorio?
4. -¿Que diagnostico etiológico se puede plantear?
5. -Que exámenes pedir ?
6. -¿Cual es el diagnostico etiológico mas frecuente ?

Question 15

1.-¿Cuales son los dg sindroma ticos ?

Answer 15

1. -Hemiparesia facio-braquio-crural derecha armónica
2. -Hemihipoestesia superficial Facio -Braquio-Crural armónica derecha severa
3. -Marcha piramidal

Question 16

En un paciente con una Hemiparesia facio-braquio-crural derecha armónica + Marcha piramidal, ¿Dónde se encuentra el daño ?

Answer 16

Capsula interna contralateral

Question 17

Importante

Answer 17

El daño en una paresia/plejia armónica se localiza en la capsula interna contralateral

Question 18

En una Hemihipoestesia superficial Facio -Braquio-Crural armónica derecha severa ,¿Donde se ubica el daño?

Answer 18

Núcleos Talámicos

R:Daño en la región tálamo-capsular (profunda)contralateral (izquierda)

Question 19

Si la hemiparesia es derecha ,¿Por que no tenia afasia ?

Answer 19

El lenguaje esta en las áreas frontal y temporal corticales (superficiales)del hemisferio izquierdo. Por el contrario nuestro paciente tiene daño en las zonas profundas del hemisferio izquierdo

Question 20

¿Cuál es el perfil temporal del daño ?

Answer 20

AGUDO

Paciente se acostó bien .Al despertar cayo al no tener fuerza en su lado derecho

Question 21

¿Qué diagnostico etiológico se puede plantear ?

Answer 21

OJO Recordar perfil temporal del caso→ AGUDO :
→ AVE 
→ TEC
→ Crisis de epilepsia 
→ TIA

Question 22

AVE durante la noche

Answer 22

Es clásico en los AVE que el daño se produzca durante la noche ,¿Por que ?:

a) Baja el flujo y se ocluye un vaso (trombosis)
b) Hay crisis de HTA nocturnas en pacientes mal manejados (hemorragias)

Question 23

¿Por que no tiene hemianopsias derechas?

Answer 23

El paciente no tiene hemianopsias porque en su caso la lesión no alcanza a la parte mas posterior del tálamo (pulvinar)
El pulvinar: núcleos del tálamo a donde llegan las aferencias del geniculado lateral (visuales)

Question 24

Luego de ingresar al paciente, ¿Qué exámenes debo pedir ?

Answer 24

a)Imágenes :TAC cerebral o RNM sin contraste
b)Exámenes generales:
→ Hemograma ,VHS
→ Función renal
→ Función hepática
→ Glicemia
→ Perfil lipídico
→ Orina completa

Question 25

¿Por que el TAC o RNM es sin contraste ?

Answer 25

Mas rápido
Mas seguro
Si hay una hemorragia se ve de inmediato
Si es una isquemia no se ve nada al inicio

Question 26

¿Para que se piden los exámenes generales ?

Answer 26

Buscando causas de daño del árbol vascular

Ver estado general del paciente

Question 27

Exámenes tardíos que puedo pedir

Answer 27

→ Electrocardiograma
→ Ecocardiograma
→ Eco Doppler carotideo y vertebral

Question 28

OJO

Answer 28

El 85% aprox de los AVE son oclusivos (de estos el 20% son embolias de origen cardiaco, el 10% se debe a enfermedad arterial carotidea y/o vertebral )

Question 29

Resultados de TAC o RNM sin contraste

Answer 29

Extenso hematoma tálamo-capsular izquierdo .Con vaciamiento parcial a ventrículo izquierdo

Question 30

Diagnostico etiológico

Answer 30

AVE Hemorrágico(probablemente secundaria a una HTA mal tratada)

Question 31

¿ Por que se sangra en HTA ?

Answer 31

Por que es una asesino silencioso ,primero prepara el terreno para una hemorragia cerebral y luego la ejecuta

Question 32

Factores de riesgo en cualquier hemorragia cerebral

Answer 32

Daño en los vasos (vasos debilitados)
Trastornos de la coagulación
Fármacos ,etc.

Question 33

Causas Primarias de vasos Debilitados

Answer 33

Por la HTA :

1. → Golpe continuo de la HTA sobre los pequeños vasos→ Micro ateromatosis → Lipohialinosis → Micro aneurismas (de Charcot -Bouchard )
2. → Angiopatía Amiloidea

Question 34

Causas secundarias de Vasos debilitados

Answer 34

Aneurisma sacular 
Fistula AV 
Vasculitis 
Tumores 
Telangiectasias 
Cavernomas 
Aneurismas micoticos (bacterias en la pared del vaso)

Question 35

Trastornos de la coagulación

Answer 35

Uso de anticoagulantes y/o fibrinólisis
Uso de antiagregantes plaquetarios
Disfunción hepática :cirrosis -hepatitis
Cuadros congénitos :discrasias sanguíneas, coagulopatías ,trombofilias)

Question 36

Fármacos

Answer 36

Descongestionantes nasales
Drogas ilícitas :Anfetaminas y Cocaína
Alcohol (daño hepático)

Question 37

Diagnostico final

Answer 37

Accidente Vascular Encefálico (AVE),hemorrágico tálamo-capsular izquierdo
Etiología :HTA no controlada