Câncer de tireoide - 2020 (JJ mentoria)

Question 1

VERDADEIRO OU FALSO

“A minoria dos nódulos tireoidianos (5-15%) são malignos”

Answer 1

VERDADEIRO

Question 2

Caracterize como os achados ultrassonográficos abaixo aumentam a probabilidade para um nódulo benigno ou maligno da tireoide, respectivamente:

1) Tamanho    2) Ecogenicidade    3) Calcificações    4) Largura x altura
5) Extensão
6) Hipervascularização

Answer 2

NÓDULOS BENIGNOS:

1) < 1cm
2) Hiperecoico
3) Calcificações grosseiras (em "casca de ovo")
4) Largura maior que altura**
5) Confinado à tireoide
6) Hipervascularização periférica ou ausente (Chamas I, II e III)
7) Margens bem definidas

NÓDULOS MALIGNOS:

1) ≥ 1cm
2) Hipoecoico
3) Microcalcificações
4) Altura > largura
5) Extensão além da tireoide
6) Hipervascularização predominantemente central (Chamas IV e V)
7) Margens mal definidas

**MACETE: para lembrar que o nódulo mais largo do que alto é provavelmente benigno, basta lembrar que ele segue a própria anatomia da tireoide, que é mais larga do que alta!

Question 3

VERDADEIRO OU FALSO

“A PAAF não consegue fechar o diagnóstico do Carcinoma FOLICULAR”

Answer 3

VERDADEIRO

A PAAF indica que se trata de um tumor folicular, não sendo possível dizer se é benigno ou maligno.

Question 4

Quais os 4 tipos histológicos de câncer (carcinoma) de tireoide, por ordem de prevalência?

Answer 4

1º) Papilífero (85%)
> é o mais associado à exposição de radiação
> disseminação LINFÁTICA
> histologia: presença dos corpos psomamatosos

2º) Folicular (12%)
> Associação com deficiência de iodo!
> disseminação HEMATOGÊNICA
> subtipo mais agressivo: CÉLULAS DE HURTLE
> PAAF não diferencia lesões benignas das malignas!!!

3) Medular (1 a 2%)
> câncer das células C ou células parafoliculares (produtoras de calcitonina)
> 25% estão relacionados à síndrome das NEOPLASIAS ENDÓCRINAS MÚLTIPLAS (NEM) 2A e 2B

4) Anaplásico/Indiferenciados
> Raro e de prognóstico ruim!!!
> Pode ser necessário traqueostomia profilática (pois o tumor pode gerar asfixia)
> O único em que a conduta é geralmente conservadora! Mediana de sobrevida é de apenas 4 meses!

Question 5

Em que casos realizar tireoidectomia TOTAL?

Answer 5

• Todos os tumores acima de 2cm (ou 4cm a depender da literatura)
• Carcinoma medular (independente do tamanho)
• Acometimento de linfonodos ou extensão além da glândula
• Irradiação cervical prévia

OBS: Papilíferos entre 1-2 cm –> controverso

Question 6

Em que casos realizar tireoidectomia PARCIAL (lobectomia + istmectomia)? Qual a sua principal vantagem em relação à tireodectomia total?

Answer 6

• Tumor papilífero < 1cm
• Tumor folicular < 2cm (ou < 4cm a depender da literatura)
  > PAAF não diferencia o tumor folicular benigno do maligno, por isso a indicação de cirurgia mais conservadora nesses casos.

> > > PRINCIPAL VANTAGEM: Ausência de risco de hipoparatireoidismo!

Question 7

Quando realizar dissecção linfonodal nos casos de câncer de tireoide?

Answer 7

• Quando houver linfonodomegalia

- Todos os subtipos do CARCINOMA MEDULAR

Question 8

Quais as 4 complicações possíveis do pós-operatório de uma tireoidectomia?

Answer 8

1º) Hipoparatireoidismo (transitório ou permanente) com consequente HIPOCALCEMIA
> Sinais semiológicos: Trousseau e Chvostek

2º) Lesão do nervo laríngeo recorrente
> Se unilateral (mais comum) = rouquidão
> Se bilateral = Insuficiência respiratória aguda (fechamento da glote)

OBS: Pegadinha!! –> se lesão do nervo laríngeo SUPERIOR = dificuldade de elevação do tom da voz

3º) Sangramentos e hematomas
> Pode gerar compressão local

4º) Síndrome de HORNER
&raquo_space; Pela lesão do SNA simpático

Question 9

Em que casos realizar o IODO RADIOATIVO após a tireoidectomia por câncer de tireoide?

Answer 9

• Doença metastática
• Câncer remanescente
  > Suspeitada a partir da elevação da TIREOGLOBULINA (dosada a cada 6 meses) + cintilografia

Question 10

Qual a primeira pergunta a ser respondida frente ao achado de um nódulo tireoideano? E como prosseguir com a investigação de acordo com a sua resposta?

Answer 10

1º) Há hiperprodução de hormônio tireoideano?
&raquo_space; dosagem de TSH. Se normal, avaliar características do nódulo (USG).

> > Se TSH suprimido:
2ª) Esse excesso de hormônio vem do nódulo?
&raquo_space; Solicitar CINTILOGRAFIA da tireoide

> > Se nódulo QUENTE (hipercaptante): ADENOMA TÓXICO (benigno). Interromper investigação.

> > Se nódulo FRIO (hipocaptante): pode ser maligno. Avaliar características do nódulo (USG).

Question 11

Quando realizar PAAF de acordo com as características do nódulo tireoideano, de acordo com as diretrizes da ATA?

Answer 11

• HIPOecoico: ≥ 1cm
• *HIPERecoico ou ISOecoico: ≥ 1,5cm
• *ESPONGIFORME: Considerar se ≥ 2cm (pode observar)
• *PARCIALMENTE CÍSTICO, sem outras características de malignidade: Considerar se ≥ 2cm (pode observar)

**Puramente CÍSTICO: não puncionar

OBS: Uma outra maneira de se avaliar a necessidade de PAAF é pela pontuação no TI RADS (semelhante ao BIRADS da mama)!

*OBS: Uma exceção é se houver suspeita de metástase linfonodal. Nesses casos, pode-se puncionar nódulos suspeitos ≥ 5mm !

Question 12

Como é a classificação de BETHESDHA para análise da PAAF e a partir de qual grau está indicada a tireoidectomia?

Answer 12

I -> amostra insatisfatória (repetir PAAF)

II –> benigno (não fazer exame adicional)

III –> atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado
> Fazer teste molecular (não disponível no nosso meio) ou repetir a PAAF em 3 meses

IV –> Lesão folicular (não há como saber se benigno ou maligno)
&raquo_space; Teste molecular ou tireoidectomia

V –> Suspeito para malignidade

VI –> Malignidade confirmada

**TIREOIDECTOMIA: IV, V e VI

Question 13

Qual a diferença entre a via de disseminação metastática entre os cânceres diferenciados da tireoide?

Answer 13

PAPILÍFERO: Linfático / Linfonodal
> Micrometástase linfonodal é frequente (até 80%)

FOLICULAR: Hematogênica
&raquo_space; 10 a 15% desse tipo de câncer tem metástases, sendo os locais mais comuns pulmões e ossos.
&raquo_space;Metastáse linfonodal rara

Question 14

Em qual subtipo celular se origina o carcinoma MEDULAR da tireoide e à qual síndrome ele está comumente (até 25% dos casos) associado?

Answer 14

CÉLULAS C (ou células parafoliculares) –> produtoras de calcitonina

> > Está associado à Síndrome de Neoplasias endócrinas múltiplas, tipo 2 (NEM 2)

OBS: (não precisa decorar)

• *NEM 2A –> CMT + Feocromocitoma + Hiperparatireoidismo primário
• *NEM 2B –> CMT + Feocromocitoma + Ganglioneuromas

**NEM 1 –> 3 “Ps” (paratireoide, pituitária e pâncreas)

Question 15

Qual doença endocrinológica sempre deve ser rastreada após o diagnóstico de um carcinoma MEDULAR da tireoide?

Answer 15

FEOCROMOCITOMA
&raquo_space; Pois, juntamente com o CMT, faz parte da NEM 2
&raquo_space; Além disso, não se deve operar o CMT antes de realizar o alfa-bloqueio do feocromocitoma!!

Question 16

O que são os sinais de CHVOSTEK e TROUSSEAU e e o que eles indicam?

Answer 16

–> Indicam a tetania da HIPOCALCEMIA

1) Sinal de CHVOSTEK
&raquo_space; Presença de espasmos musculares à percussão do nervo facial na região zigomática
> CUIDADO: ele pode estar presente em indivíduos normais!

2) Sinal de TROUSSEAU
&raquo_space; Espasmo carpal em até 3min após insuflação do manguito acima da PAS
&raquo_space; É mais específico

MACETE: para lembrar, associar o ‘C’ do Chvostek à região ‘C’ervical, uma vez que a percussão é na região zigomática, próxima ao pescoço!

Question 17

Quais devem ser as metas de TSH na pós-tireoidectomia. O que define cada meta?

Answer 17

O que define a meta dos níveis de TSH é o risco de RECORRÊNCIA do tumor:

** ALTO risco –> TSH < 0,1
> Pois nesses casos eu quero deixar o TSH suprimido, para evitar que ele estimule crescimento tumoral!

** INTERMEDIÁRIO –> 0,1 a 0,5

** BAIXO –> 0,5 a 2,0

Question 18

VERDADEIRO OU FALSO

“A TIREOGLOBULINA e a CALCITONINA são marcadores tumorais úteis de serem dosados antes e depois da tireoidectomia”

Answer 18

FALSO

A CALCITONINA, de fato, é útil como marcador tumoral (carcinoma medular) tanto antes quanto depois da tireoidectomia

> > Porém, a dosagem da TIREOGLOBULINA só tem aplicação prática APÓS a realização da tireoidectomia TOTAL, para avaliação de recidiva tumoral (visto que antes da tireoidectomia seus níveis já estariam elevados, independente da presença ou não de tumor)!