Câncer de cólon e reto - 2020

Question 1

Qual a posição do câncer de colorretal em incidência (ex.: 1º, 2º 3º…) no sexo masculino e no sexo feminino [excetuando-se o câncer de pele não melanoma]?

Answer 1

HOMEM: 3º lugar (em 1º - câncer de próstata, em 2º - câncer de pulmão)

MULHER: 2º lugar (em 1º - câncer de mama)

Fonte: 2018

Question 2

Quais os 2 locais onde mais se localizam os tumores de câncer colorretal (cólon ascendente, descendente, transverso, sigmoide ou reto)? Qual o local menos frequentemente acometido?

Answer 2

1º LUGAR (43%) - Reto

2ºLUGAR (25%) - Sigmoide

3º lugar (18%) - cólon ascendente
4º lugar (9%) - cólon transverso

> > > 5º lugar (5%) - cólon DESCENDENTE (esquerdo)

OBS: Nos últimos anos vêm havendo uma transição, com aumento dos casos de câncer no cólon esquerdo. Atente-se a isso!

Question 3

COMPLETE A FRASE:

“Os chamados carcinomas colorretais ______ são aqueles que se desenvolvem em indivíduos já submetidos à ressecção supostamente curativa de outra neoplasia maligna do intestino grosso e nos quais se exclui a possibilidade de se tratar de tumores sincrônicos não diagnosticados inicialmente”

Answer 3

METACRÔNICOS

Question 4

Quais as duas doenças genéticas mais associadas ao risco de desenvolvimento de câncer colorretal?

Answer 4

1) Síndrome de Câncer colorretal hereditário não-polipose (ou Síndrome de Lynch ou HNPCC) –> (3 a 5% dos CCR)
&raquo_space; 5x mais comum que a PAF
&raquo_space; Mutações em gene de reparo (de DNA) MLH1 e MSH2

2) Polipose adenomatosa familiar –> (1% dos CCR)
&raquo_space; Quando associada a manifestações extracolônicas (benignas ou malignas) era denominada antigamente de Síndrome de Gardner

Question 5

VERDADEIRO OU FALSO

“As doenças inflamatórias intestinais são um fator de risco para o desenvolvimento de câncer colorretal”

Answer 5

VERDADEIRO

> > Principalmente, obviamente, a RCU

Question 6

Quais são os 4 tipos de pólipos intestinais e quais deles possuem risco de malignização?

Answer 6

1) Adenomatosos
> Tubulares (75%)
> Tubulovilosos (15%)
> Vilosos (10%) –> MALIGNIZAM EM 40%

2) Hamartomatosos
&raquo_space; associados à Síndrome da polipose juvenil e à Síndrome de Peutz-Jeghers

3) Inflamatórios

4) Hiperplásicos
> Quando associados a adenomas serrilhados (muito raros) podem malignizar

> > > 1 e 2 podem malignizar

Question 7

VERDADEIRO OU FALSO?

“A Polipose Adenomatosa Familiar gera câncer em 100% dos indivíduos, se não tratada, até os 40-45 anos.

Answer 7

VERDADEIRO

Question 8

Qual o tratamento da Polipose Adenomatosa Familiar?

Answer 8

PROCTOCOLECTOMIA TOTAL, em geral com anastomose ileoanal (por meio da confecção de uma bolsa ileal).

Question 9

Qual a doença que deve ser rastreada, até os 5 anos de idade, em crianças portadoras de Polipose Adenomatosa Familiar?

Answer 9

HEPATOBLASTOMA

> > Por meio de dosagem anual de alfafetoproteína e, eventualmente, USG de fígado.

Question 10

COMPLETE A FRASE:

“A SÍNDROME DE LYNCH (Síndrome de Câncer colorretal hereditário não-polipose) gera mais comumente tumores do lado esquerdo do cólon”

Answer 10

FALSO

> > Gera mais tumores do lado direito

Question 11

Quais são os CRITÉRIOS DE AMSTERDAM para o diagnóstico clínico da Síndrome de Lynch (ou HNPCC)

Answer 11

1) 3 ou mais familiares com um tumor do espectro da Síndrome de Lynch, HISTOLOGICAMENTE CONFIRMADO, (CCR, endométrio, intestino delgado, ureter e pélvis renal), sendo um deles familiar EM PRIMEIRO GRAU dos outros dois.
2) Pelo menos 2 gerações sucessivas afetadas.
3) Pelo menos um dos tumores diagnosticado em idade inferior a 50 anos de idade.

OBS: Deve ser excluído o diagnóstico de PAF (> 100 pólipos na colonoscopia)

Question 12

Quais são alguns dos outros sítios de câncer, além do colorretal, que pode ocorrer na SÍNDROME DE LYNCH II ?

Answer 12

GINECOLÓGICOS:

• Endométrio
• Ovário
• Mama
• Útero

GASTRINTESTINAIS:

• Vias biliares
• Estômago
• Duodeno

OUTROS:

• Tumores urológicos (ex.: de pelve renal)
• Cérebro

Question 13

O que é a chamada AGREGAÇÃO FAMILIAR de câncer colorretal?

Answer 13

Quando há incidência aumentada de câncer colorretal em uma determina família, porém que não preenche critérios para nenhuma síndrome genética (como a PAF ou HNPCC, por ex.)

OBS: Parece corresponder a 20% dos casos de CCR !!

Question 14

Em 99% dos casos, o CCR surge de um pólipo (sequência adenoma-carcinoma), porém em 1% dos casos ele surge na ausência de pólipos. Como é o nome dessa condição?

Answer 14

Câncer colorretal “de novo”

Question 15

Identifique em qual localização (direita ou esquerda) cada um dos padrões de CCR a seguir mais se localiza:

1) Lesões ULCERATIVAS
2) Lesões ESTENOSANTES

Answer 15

1) CÓLON DIREITO
> Por isso o quadro clínico mais típico é de anemia (sangramento oculto) + massa palpável

2) CÓLON ESQUERDO [e RETO] (só lembrar que o calibre do cólon esquerdo é menor!)
> Pode gerar alternância entre diarreia e constipação e gerar afilamento das fezes (quando no reto, gera fezes “em fita” com sangramento vivo e tenesmo)

Question 16

Qual o marcador tumoral utilizado para seguimento do CCR?

Answer 16

CEA

OBS: Lembrar que ele não é diagnóstico, mas sim prognóstico. E pode aumentar em FUMANTES!

Question 17

Como se dá o estadiamento do câncer colorretal, pelo TNM?

Answer 17

T - extensão do tumor:
** T1: invade até a submucosa
** T2: invade a muscular própria
** T3: invade a subserosa e/ou tecidos pericólicos
** T4: invasão de peritônio e/ou órgãos adjacentes
> T4a: peritônio visceral
> T4: órgãos e estruturas adjacentes

N - linfonodos acometidos
    ** N0 - ausência 
    ** N1 - 1 a 3 linfonodos pericólicos
           > N1a: 1 linfonodo
           > N1b: 2-3 linfonodos
           > N1c: deposição tumoral em mesentério ou em subserosa
    ** N2 -  4 ou mais linfonodos pericólicos
           >N2a: 4-6 linfonodos
           > N2b: 7+

M - metástases a distância

* * M0 - ausência
* * M1a - 1 órgão, sem acometimento peritoneal
* * M1b - 2 ou mais locais, sem acometimento periotoneal    * * M1c - acometimento de superfície peritoneal

Question 18

Quais alguns dos fatores de PIOR PROGNÓSTICO do câncer colorretal, em relação às seguintes características?

1) Idade do paciente
2) Localização do tumor
3) Complicações (pré ou intraoperatórias)
4) Invasão de estruturas
5) Linfonodos
6) Produção de mucina

Answer 18

1) < 40 anos
2) Tumores retais
3) Perfuração, obstrução, necessidade de hemotransfusão
4) Invasão vascular e/ou perineural; invasão de órgãos adjacentes (útero, bexiga, delgado); carcinomatose peritoneal
5) Presença e quantidade de linfonodos acometidos
6) Tumores produtores de mucina

Question 19

Quais são os 2 principais órgãos alvos de metástases por câncer colorretal?

Answer 19

1º) FÍGADO (50%)

2º) PULMÃO

Question 20

A partir de qual idade iniciar o rastreio para CCR, em indivíduos COM fatores de risco e SEM fatores de risco, respectivamente?
Quais exames e com qual periodicidade realizar (de acordo com o risco)?

Answer 20

COM FATORES DE RISCO:

• Após os 40 anos, ou
• 10 anos antes do surgimento de CCR em parente
• Polipose Adenomatosa Familiar: a partir dos 12 anos
• Síndrome de Lynch: a partir dos 25 anos
• DII: 7-8 anos após o diagnóstico

SEM FATORES DE RISCO:
- A partir dos 50 anos*
(A American Cancer Association recomenda a partir dos 45

> > EXAMES:

> > SEM FATORES DE RISCO

• *Sangue oculto nas fezes ANUALMENTE, ou
• *Retosigmoidoscopia a cada 5 anos, ou
• • Colonoscopia a cada 10 anos

> > MÉDIO RISCO (história pessoal ou familiar de CCR)
**Colonoscopia a cada 3-5 anos

> > ALTO RISCO (enterite actínica, síndromes genéticas associadas a CCR, DII)
** Colonoscopia ANUAL

Question 21

Qual a única situação em que é possível realizar o tratamento cirúrgico de um CCR apenas com POLIPECTOMIA?

Answer 21

Carcinomas IN SITU

Question 22

Qual o tratamento preconizado para tumores de reto MÉDIO e BAIXO (com margem cirúrgica)?

Answer 22

QT + RT neoadjuvante, se ≥ T3

+ Retossigmoidectomia, com excisão total do MESORRETO**

+ QT adjuvante (se necessário - ver outro flashcard)

**OBS: Em 15-30% dos casos há resposta completa à neoadjuvância (ou seja, o tumor desaparece com a QT + RT neoadjuvante). Nesses casos, alguns autores recomendam realizar observação clínica (watch and wait) e proceder à ressecção apenas se sinais de recidiva (porém não é consenso)!!!

OBS: Tumor de reto médio e baixo = tumor tocável

Question 23

Qual a cirurgia indicada nos casos de tumores de reto BAIXOS em que não há margem cirúrgica distal adequada (2cm) e/ou acometimento do aparelho esfincteriano?

Answer 23

CIRURGIA DE MILES (Amputação abdminoperineal)

OBS: a cirurgia também está indicada para pacientes com tumores de reto que apresentam INCOTINÊNCIA prévia

Question 24

Em que situações realizar QT ADJUVANTE?

Answer 24

Estádio III (acometimento linfonodal), ou

Estádio II (sem linfonodos, a partir de T3) + algum dos seguintes:

- Tumor pouco diferenciado
- Localmente avançados
- Invasão angiolinfática e/ou perineural

> > Em geral, inicia-se 4 a 6 semanas após a cirurgia

Question 25

Como é feita e com qual periodicidade o SEGUIMENTO após o tratamento de um CCR?

Answer 25

1) AVALIAÇÃO CLÍNICA + DOSAGEM DE CEA:
- 2 primeiros anos: TRIMESTRAL
- 2 a 5 anos: SEMESTRAL
- após 5 anos: ANUAL

2) TC TÓRAX, ABDOME E PELVE:
- 1x/ano, nos 5 primeiros anos

3) COLONOSCOPIA:
- 1 ano após a cirurgia**
- a cada 3 a 5 anos após

**OBS: nos casos de tumor obstrutivo, realizar colonoscopia em 4-6 meses após a cirurgia, pois subentende-se que não foi feita avaliação adequada de lesões sincrônicas antes da cirurgia!

Question 26

VERDADEIRO OU FALSO:

“No tratamento cirúrgico dos tumores colorretais, deve-se realizar a ligadura proximal do principal tronco vascular que irriga a região excisada”

Answer 26

VERDADEIRO

ex.: em um câncer de sigmoide, realiza-se a ligadura do A. mesentérica inferior

Question 27

Em que tipos de tumores retais eu devo realizar a EXCISÃO TOTAL DO MESORRETO?

Answer 27

Tumores de RETO BAIXO E MÉDIO
> Pois associou-se a menor chance de recidiva local!

OBS: Nos tumores de reto ALTO, realiza-se apenas a RESSECÇÃO PERITUMORAL do mesorreto