Abdome agudo hemorrágico/Aneurismas - 2020

Question 1

VERDADEIRO OU FALSO

“Em comparação aos demais abdomes agudos, o hemorrágico cursa menos com DOR ABDOMINAL e sinais de irritação peritoneal”

Answer 1

VERDADEIRO

> > Pois o sangue é uma das substâncias menos irritantes para o peritôneo (em comparação ao suco gástrico, pus e fezes, por exemplo). Nesses quadros o que predomina é os dados clínicos sistêmicos referentes à HIPOVOLEMIA !!!

Question 2

IDENTIFIQUE O NOME DOS SEGUINTES SINAIS SEMIOLÓGICOS (referentes à hemorragia retroperitoneal):

1) Equimose periumbilical
2) Equimose nos flancos

Answer 2

1) SINAL DE CULLEN

2) SINAL DE GREY-TURNER
* *macete: Grey-turner são dois nomes e nós temos 2 flancos!

Question 3

No que se refere o chamado SINAL DE KHER e o que ele indica?

Answer 3

DOR NO OMBRO ESQUERDO (ou infraescapular), gerado pela inflamação do diafragma ipsilateral em decorrência de hemoperitôneo, em geral secundário a uma RUPTURA ESPLÊNICA

OBS: O paciente apresenta melhora parcial quando em pé (pois há menos contato do sangue com o diafragma)!

Question 4

Qual o intervalo entre o período assintomático e as manifestações clínicas para classificação da chamada RUPTURA ESPLÊNICA EM DOIS TEMPOS?

Answer 4

Maior ou igual a 48 horas

Question 5

IDENTIFIQUE QUAIS SÃO AS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO (classe I a IV):

1) Perda sanguínea estimada (em porcentagem e números absolutos)
2) FC
3) Pressão arterial [normotensão/hipotensão]
4) Enchimento capilar (normal/aumentado)
5) Frequência respiratória
6) Débito urinário (ml/h) [normal/reduzido]
7) Nível de consciência [ansioso/confuso/letárgico]
8) REPOSIÇÃO VOLÊMICA (cristaloides e/ou CH)

Answer 5

CLASSE I:

 1) < 15% (<750 mL)
 2) < 100 bpm 
 3) Normotensão
 4) Enchimento capilar sem alterações
 5) Eupneico
 6) Normal, > 30 mL/h
 7) Pouco ansioso/normal
 8) Monitorar ou cristaloides

CLASSE II:
     1) 15-30% (750-1500 mL)
>>  2) TAQUICARDIA (> 100 bpm)
>>  3) Normotensão, porém DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO DE PULSO (hipotensão postural)
>>   4) Enchimento capilar PROLONGADO
 >>  5) Taquipneia leve (20-30 irpm)
     6) Normal, 20-30 mL/h
     7) Ansioso
     8) CRISTALOIDES

CLASSE III:
     1) 30-40% (1500-2000 mL)
>>   2) > 120 bpm
>>   3) HIPOTENSÃO
     4) Enchimento capilar PROLONGADO
     5) Taquipneia importante (30-40 irpm)
 >>  6) 5-20 mL/h
 >>  7) Ansioso/CONFUSO
 >>  8) CRISTALOIDES + CH

CLASSE IV:
     1) >40% (> 2000 mL)
  >> 2) > 140 bpm
     3) HIPOTENSÃO
     4) Enchimento capilar PROLONGADO
     5) Taquipneia importante (> 35 irpm)
 >>  6) DESPREZÍVEL 
 >>  7) Confuso/LETÁRGICO
      8) CRISTALOIDES + Protocolo de transfusão maciça

Question 6

Qual a principal causa de abdome agudo hemorrágico?

Answer 6

Gravidez ectópica rota

Question 7

Quais alguns dos fatores de risco para GRAVIDEZ ECTÓPICA?

Answer 7

• Cirurgia prévias nas trompas (ex.: laqueadura)
• DIP (pela salpingite e lesões estruturais na tuba)
• Infertilidade
• Idade fértil/ 25-34 anos
• Endometriose
• Uso de DIU** (risco relativo, não há relação causal)

Question 8

VERDADEIRO OU FALSO

“Gravidez ectópica pode gerar altos níveis de amilase sérica”

Answer 8

VERDADEIRO

OBS: Assim como também a cetoacidose diabética!

Question 9

O que é o chamado SINAL DE PROUST e o que ele indica?

Answer 9

Também chamado de “GRITO DE DOUGLAS”, refere-se à dor intensa à compressão do fundo de saco de Douglas, sugestivo de GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA

> > Para confirmação diagnóstica pode ser realizada a CULDOCENTESE

Question 10

Qual a tríade da rotura do ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL, presente em até 30% dos casos?

Answer 10

Dor abdominal ou lombar + Hipotensão + Massa pulsátil

OBS: Na maior parte das vezes (80%), o aneurisma de aorta abdominal rompe para a parede posterior, no retroperitônio.
&raquo_space; Nos outros 20% que rompem para o peritônio livre, o quadro clínico é mais GRAVE, pois há menor propensão a tamponamento do que no retroperitônio!!!

Question 11

Qual o aneurisma arterial VISCERAL mais comum de todos? Em qual sexo é mais prevalente?

Answer 11

ANEURISMA DE ARTÉRIA ESPLÊNICA (AAE)
> 60% dos aneurismas viscerais!

> > É 4x mais prevalente no sexo FEMININO.

OBS: Em 2º lugar: Aneurisma de artérias renais; 3º lugar: Aneurisma de artérias hepáticas

Question 12

COMPLETE A FRASE:

“Os aneurismas de aorta abdominal (AAA) são 2-6 vezes mais frequentes em _____ (homens/mulheres) e 2-3 vezes mais comuns em _____ (brancos/negros)”

Answer 12

HOMENS e BRANCOS

Question 13

VERDADEIRO OU FALSO

“60-80% dos aneurismas de aorta abdominal (AAA) são INFRA-RENAIS”

Answer 13

VERDADEIRO

Question 14

Qual a principal etiologia dos aneurismas de aorta abdominal (AAA)? Qual um fator de risco importante nesses casos? E quais outras etiologias (menos comuns)?

Answer 14

DEGENERATIVOS (antigamente chamados de aneurismas “ateroscleróticos”)

Fator de risco: TABAGISMO

> > OBS: Também possuem relação com HAS, porém preste atenção: a HAS não GERA os aneurismas, ela apenas favorece a dilatação em um vaso já enfraquecido!

OBS: Outras etiologias:
&raquo_space; Inflamatório (4-10% dos AAA)
&raquo_space; Infeccioso (destruição da camada média)
- Nos séculos passados os aneurismas sifilíticos, micóticos e tuberculosos eram mais frequentes. Atualmente a principal causa é bacteriana.
&raquo_space; Congênitos
&raquo_space; Pós-estenóticos

Question 15

Nos pacientes que apresentam suspeita clínica de Aneurisma de aorta abdominal (AAA) e que se apresentam com DOR DE FORTE INTENSIDADE, quais devem ser as minhas suspeitas?

Answer 15

• Rotura ou rotura iminente
• Aneurisma inflamatório
• Expansão rápida
• Corrosão de vértebras

Question 16

VERDADEIRO OU FALSO

“Os ANEURISMAS DE AORTA podem fistulizar para vísceras adjacentes (esôfago, duodeno, brônquios) e também para veias (cava, renal, ilíaca esquerda)”

Answer 16

VERDADEIRO

> > Lembrar que os casos de FAV podem gerar uma IC de alto débito!!
As fístulas são classificadas como primárias, quando não há cirurgia aórtica prévia, ou secundárias (mais comuns)

Question 17

Quais as indicações cirúrgicas nos ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL?

Answer 17

• Diâmetro > 5,5cm (> 5cm em mulheres)
• Crescimento de > 0,5cm em 6 meses
• Aneurismas menores com embolização distal prévia

Question 18

Qual a complicação mais PREVALENTE no pós-operatório de correção de Aneurismas de aorta abdominal (AAA) e qual a complicação com maior MORTALIDADE?

Answer 18

MAIS PREVALENTE (5-12%): Insuficiência renal aguda (IRA)

MAIS MORTAL (2-8%): IAM

Question 19

COMPLETE A FRASE:

“Os aneurismas ILÍACOS mais comuns são da ilíaca ___ (comum/interna/externa), sendo os da ilíaca _____ (comum/interna/externa) RARÍSSIMOS”

Answer 19

COMUM (70-90%)

EXTERNOS (raríssimos)

Question 20

Indique a partir de qual diâmetro há indicação cirúrgica para os seguintes aneurismas de aorta:

1) Aorta ascendente
2) Aorta descendente
3) Aorta abdominal
4) Ilíacas
5) Poplíteas

Answer 20

1) Aorta ASCENDENTE: > 7cm
2) Aorta DESCENDENTE: > 6cm
3) AORTA ABDOMINAL: > 5,5cm (>5cm para mulheres)
4) ILÍACAS: > 3cm
5) POPLÍTEAS: > 2cm

Question 21

Qual o nome da classificação dos aneurismas TORACOABDOMINAIS?

Answer 21

CLASSIFICAÇÃO DE CRAWFORD (I a V)

OBS: Na classificação IV não há acometimento da aorta torácica, porém ainda sim entra nessa classificação, pois a definição de um aneurisma toracoabdominal é aquele em que para realizar o tratamento cirúrgico eu preciso acessar o tórax!

Question 22

VERDADEIRO OU FALSO

“25% das dissecções de aorta evoluem com a formação de aneurismas”

Answer 22

VERDADEIRO

Question 23

Qual o principal aneurisma periférico e qual sua principal complicação? A partir de qual diâmetro está indicado cirurgia?

Answer 23

Aneurisma de artéria POPLÍTEA (70%)

> > Complicação mais comum: TROMBOSE (em 30% dos casos leva à amputação de MMII)

CIRURGIA: se diâmetro > 2cm ou se sintomático

OBS: Em 50% dos casos o aneurisma de artéria poplítea é BILATERAL e em quase 40% dos casos coexiste com AAA (ou seja, se diagnosticar um AAA, investigar presença de aneurisma de A. poplítea, e vice-versa)!!!

Question 24

Por que os aneurismas VISCERAIS sempre devem ser tratados em mulheres de idade fértil e em gestantes?

Answer 24

Pois há risco muito aumentado de ROTURA no 3º trimestre de gestação!
OBS:
Nos demais grupos, tratar quando diâmetro > 2cm