41 - Confusión, delirium y coma. Síndrome de hipertensión endocraneal Flashcards
1
Q
Tipos de reflejos
A
Osteotendinosos, cutáneos y primitivos
2
Q
Mínimos a alcanzar durante exploración del estado psíquico
A
el examinador intentará detectar
problemas de la comunicación y valorar si el paciente tiene memoria e
introspección de hechos pasados y recientes
3
Q
Miniexamen de Folstein (Definición)
A
Examen de las funciones cognitivas, screening fácil de aplicar y que requiere menos de 10 minutos
4
Q
La exploración de las funciones cognitivas se divide en:
A
- Nivel de conciencia
- Orientación
- Lenguaje y habla
- Memoria
- Fondo de información
- Introspección y juicio
- Pensamiento abstracto y cálculo
5
Q
Delirium (Definición)
A
Estado de confusión aguda en el que son afectados de manera variable todos los dominios cognitivos
6
Q
Dato distintivo del delirium
A
Déficit de atención
7
Q
Subtipos de delirum
A
- Hiperactivo: como el deliriums tremens producido por la abstinencia de alcohol
- Hipoactivo: como el producido por intoxicación por benzodiacepina (Abstraídos e inmoviles, apáticos y con bradicinesia)
8
Q
¿Es el delirium reversible?
A
Sí, generalmente cuando se elimina la causa que los provocan revierten, aunque pueden haber efectos residuales y puede ser la primera manifestación de una enfermedad subyacente importante
9
Q
Mayores factores de riesgo para delirium
A
Edad avanzada y disfunción cognitiva inicial
10
Q
Relación entre delirium y demencia
A
Superposición significativa entre los dos trastornos (Ej: demencia por cuerpos de Lewy muy similar al delirum hiperactivo)
11
Q
Delirium (Epidemiología)
A
- 10-50% de hospitalizados
- 1/4 de internados en asilos o residencias
12
Q
En la actualidad, el delirium se ha relacionado con…
A
Aumento de la mortalidad, se reconoce como la primera manifestación de una enfermedad subyacente importante (Mortalidad 5 veces más elevada en pacientes con delirium intrahospitalario)
13
Q
Ubicación patogénica del delirium
A
Déficit de atención -> Ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza prefrontral y los lóbulos parietales
14
Q
Patogenia más aceptada del delirum
A
Resultado de un factor precipitante en individuos predispuestos
15
Q
Causas más frecuentes de delirum
A
- Fármacos (1/3 de todos los casos, sobre todo en ancianos), drogas (Común en jóvenes)
- Abstinencia de alcohol y benzodiacepinas
- Anormalidades metabólicas
- Infección sistémica
- Causas cerebrovasculares
- Crisis epilépticas
- Exposición a un entorno desconocido de un hospital
- Delirium en las etapas finales de la vida
16
Q
Condiciones para establecer diagnóstico de delirium
A
1) Inicio agudo y evolución fluctuante
2) Falta de atención acompañada de pensamiento desorganizado o nivel de conciencia alterado
17
Q
Confusión vespertina (Definición)
A
Evolución de delirium que fluctúa en el curso de algunas horas o días y que se puede agravar por la noche
18
Q
Prueba rápida y sencilla para diagnosticar delirium
A
Repetición retrógrada de series de 5-7 dígitos
19
Q
Actuación si se sospecha infección del SNC
A
Punción lumbar inmediatamente después de tomar las neuroimágenes apropiadas
20
Q
Utilidad del EEG en el delirum
A
Cuando se consideran causas relacionadas con crisis epilépticas
21
Q
Retención de pacientes con delirium
A
Alarmas de cama y cuidadores mucho más eficaces y menos desorientadores que las sujecciones físicas
22
Q
Sedación farmacológica en pacientes con delirum
A
Se tratará de evitar, en caso de que sea necesario se emplearán antipsicóticos en dosis muy bajas (Agitación intensa y probabilidad dañarse a si mismos o al personal). Benzodiacepina solo debe emplearse en aquellos casos en los que el delirium se deba a abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas
23
Q
Coma (Definición)
A
Estado profundo similar al sueño con los ojos cerrados del cual es imposible despertar a la persona
24
Q
Estupor (Definición)
A
Grado mayor de recuperación del estado de conciencia con respecto al coma, el paciente puede despertar de manera transitoria por la acción de estímulos vigorosos
25
Somnolencia (Definición)
Se asemeja al sueño superficial y se caracteriza porque la persona puede despertarse fácilmente y, por lapsos breves, continúa el estado de vigilia
26
Estado vegetativo (Definición)
Paciente de aspecto despierto pero que no responde y que con frecuencia ha salido del coma. No se pierden las funciones respiratorias ni del sistema autónomo pero son escasas las reacciones con sentido al entorno externo e interno
27
Estado de mínima conciencia (Definición)
Similar al estado vegetativo, el paciente genera comportamientos vocales o motores rudimentarios, a menudo espontáneos, pero algunos en reacción al tacto, los estímulos visuales o las órdenes
28
Causas más frecuentes del estado vegetativo y de mínima conciencia
Paro cardíaco con deficiencia de perfusión cerebral y traumatismo craneoencefálico
29
Estado vegetativo (Pronóstico)
Muy desalentador si permanece durante varios meses, después de un año las posibilidades son casi nulas (Estado vegetativo persistente)
30
Mutismo acinético (Definición)
Trastorno del comportamiento, caracterizado por la incapacidad para moverse o hablar en pacientes despiertos
31
Abulia
Versión moderada del mutismo acinético
32
Catatonia (Definición)
Similar al coma pero se detectan signos de que el paciente reacciona, movimientos no congruentes con la presencia de una lesión cerebral que ocasione la falta de reactividad
33
Signo característico de la catatonia
Flexibilidad cérea o catalepsia (Característico, pero no invariable)
34
Diferencias entre mutismo acinético y catatonia
En la catatonia no hay signos clínicos de daño cerebral (Hiperreflexia e hipertonía de las extremidades)
35
Estado de enclaustramiento o cautiverio (Definición)
Conserva los movimientos verticales de los ojos y la elevación de los párpados
36
Causas de estado de enclaustramiento o cautiverio
Infarto o hemorragia de la zona ventral de la protuberancia que interrumpe todas las vías motoras descendentes
37
Etiopatogenia del coma
- Menor actividad del sistema de alerta especial talamocortical (RAS) localizado de forma difusa en el tronco del encéfalo
- Anomalías generalizadas de los hemisferios cerebrales
38
División de posibles causas del coma
- Casos con signos focales del tronco (Ictus, hemorragia cerebral...)
- Casos sin signos focales tronco-encefálicos (Encefalopatías metabólicas y tóxicas)
- Síndromes meníngeos caracterizados por fiebre o rigidez de nuca y exceso de células en el LCR (Meningitis bacteriana, hemorragia subaracnoidea, encefalitis...)
39
Causa más frecuente de coma
Coma por metabolopatías y toxinas (Incluido el inducido por fármacos)
40
¿Puede producir el amoníaco coma?
Sí, por encefalopatía hepática
41
¿Puede producir la urea coma?
No, la urea no produce toxicidad en el SNC. Se produce encefalopatía urémica por acumulación de otras sustancias neurotóxicas
42
Efectos de grandes desplazamientos en el equilibrio del sodio y agua cerebrales
- Confusión (\<125 mmol/l)
- Coma y convulsiones (\<119 mmol/l)
43
Reversibilidad del coma por toxinas y metabolopatías
Es generalmente reversible en gran medida siempre que no haya habido insuficiencia cardiorrespiratoria
44
Signos de sobredosis de medicamentos atropínicos
Dilatación de pupilas, taquicardia y piel seca
45
Signo ocular de sobredosis de opiáceos
Pupilas puntiformes (\<1mm)
46
Signos de sobredosis de barbitúricos
Simulan signos de muerte cerebral
47
Herniación transtentorial (Definición)
El tejido encefálico se desplaza del
compartimento supratentorial al infratentorial a través del agujero
del tentorio
48
Herniación cerebral más frecuente
Herniación transtentorial
49
Herniación transtentorial uncal (Definición)
Se refiere al choque de la
circunvolución temporal medial anterior (uncus) contra la apertura
del tentorio, anterior y adyacente al mesencéfalo. El uncus comprime al III par durante su trayecto por el espacio subaracnoideo
50
Signo de herniación transtentorial uncal
Dilatación de la pupila ipsolateral
51
Signos de desplazamiento lateral del mesencéfalo
- Signo de Babinski
- Signo de Kernohan-Woltman (Hemiparesia ipsilateral por la compresión del lado opuesto a la lesión contra el borde del tentorio)
52
Herniación transtentorial central (Definición)
Se refiere al
desplazamiento de las estructuras del tálamo en sentido inferior, a
través del orificio tentorial, con compresión de la parte superior del
mesencéfalo
53
Herniación subfalcial (Definición)
Desplazamiento de la circunvolución del
cíngulo por debajo de la hoz y a través de la línea media
54
Herniación foraminal (Definición)
Desplazamiento descendente de las
amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital
55
Causas de coma asociadas a fiebre
- Infección generalizada, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna por anestésicos o intoxicación por anticolinérgicos
- Solo en muy raras ocasiones es a causa de fiebre central
56
Coma asociado a hipotermia
Solo cuando la temperatura es \<31ºC
57
TAC en casos de coma (Indicaciones)
Para todos los individuos con disminución del nivel de conciencia con hallazgos focales
- Pacientes en estado de coma de causa desconocida
- Permite ver hemorragias, hidrocefalia o desplazamiento del tejido cerebral
- Infartos bilaterales tempranos, infartos agudos del tronco del encéfalo, encefalitis, meningitis, cizallamiento mecánico de axones como resultado de traumatismo craneoencefálico cerrado, trombosis del seno sagital, lesión hipóxica y hematomas subdural isodensos pueden no detectarse
58
EEG en casos de coma
- Útil en estados metabólicos o farmacoinducidos
- Rara vez es diagnóstico, pero fundamental para causas secundarias a crisis no convulsivas, encefalitis por virus herpes y enfermedad por priones
59
El predominio de actividad lenta de alto voltaje (ondas δ o trifásicas) en las regiones frontales es un signo típico de...
Coma metabólico (Ej: insuficiencia hepática)
60
La actividad generalizada rápida (β) denota...
Intervención de sedantes (Ej: benzodiacepinas)
61
La característica especial de “coma α”, definido por actividad generalizada variable de 8-12 Hz, que se asemeja de
modo superficial al ritmo α normal de la vigilia pero no varía con estímulos ambientales es consecuencia de...
Daño protuberancial o cortical difuso, conlleva mal pronóstico
62
La actividad α normal en el EEG, suprimida al estimular al paciente, orienta al clínico hacia...
La presencia de un síndrome de cautiverio o hacia la histeria o la catatonia
63
Punción lumbar en casos de coma (A tener en cuenta)
- Debe realizarse si no hay causa evidente
- Esencial para el diagnóstico de diversas formas de meningitis y encefalitis
- Debe realizarse por imágenes para excluir lesiones intracraneales que podrían conducir a herniación de la punción lumbar
- Si se sospecha meningitis infecciosa, antes del estudio de imagen deben realizarse hemocultivos y administración de antibióticos
64
Postura de decorticación
- Flexión de los codos y las muñecas y la supinación del brazo
- Sugiere daño bilateral en sentido rostral al mesencéfalo
65
Postura de descerebración
- Extensión de codos y las muñecas y la pronación del brazo
- Sugiere lesión de los fascículos motores en el meséncefalo caudal
66
Los pacientes comatosos con reflejos del encéfalo preservados tienen típicamente localización...
Bihemisférica del coma (Tóxicos o intoxicación por medicamentos)
67
Los pacientes comatosos con reflejos del encéfalo anormales tienen típicamente localización...
En el RAS (Tronco del encéfalo) o sufren de un síndrome de herniación. NO intoxicación difusa por medicamentos o toxinas
68
Reflejos del tronco del encéfalo más importantes
- Tamaño pupilar y reacción a la luz
- Movimientos oculares espontáneos y provocados
- Respuestas corneales
- Patrón respiratorio
69
Pupila agrandada (Definición)
\>6 mm y con poca reactividad
70
Pupila agrandada (Significado clínico)
Compresión o distensión del III par craneal por los efectos de una masa cerebral en un plano más alto
71
Pupilas pequeñas (Definición)
\>1 mm y reactivas
72
Pupilas pequeñas (Significado clínico)
- Sobredosis de narcóticos y barbitúricos
- Hemorragia extensa de la protuberancia
73
Si un paciente presenta pupilas pequeñas y reactivas diferenciamos entre sobredosis y hemorragia...
Mediante la respuesta a la naloxona y la presencia de movimientos oculares reflejos
74
Una lesión encefálica se caracteriza por un movimiento ocular...
En el que el ojo mira hacia el sentido de la lesión
75
Una lesión del tronco del encéfalo se caracteriza por un movimiento ocular...
En el que el ojo mira hacia el sentido contrario al de la lesión
76
Una crisis epiléptica del lóbulo frontal se caracteriza por un movimiento ocular...
En el que el ojo mira hacia el sentido contrario al de la lesión
77
Bobbing ocular (Definición)
Desplazamiento súbito y rápido hacia abajo y movimiento ascendente lento de los ojos acompañado de ausencia de movimientos horizontales
78
Dipping ocular (Definición)
Desplazamiento descendente lento y arrítmico seguido de desplazamiento ascendente más rápido en sujetos con mirada horizontal refleja normal
79
Bobbing ocular es signo de...
Signo de daño bilateral de la protuberancia
80
Dipping ocular es signo de...
Denota daño anóxico difuso de la corteza cerebral
81
Reflejos oculocefálicos conservados denotan...
Influencia cortical reducida sobre el tronco encefálico y la integridad de las vías del tronco encefálico
82
Los Reflejos oculocefálicos están suprimidos en el sujeto consciente por...
Lóbulos frontales intactos
83
Reflejos oculocefálicos no conservados denotan...
Casi siempre lesión en el tronco del encéfalo, aunque también puede deberse a sobredosis de ciertas sustancias (Se diferencia por tamaño de pupila y reacción a la luz)
84
Reflejos oculocefálicos nunca deberán explorarse...
en pacientes con posible traumatismo en la cabeza o el cuello
85
La respuesta oculovestibular es un elemento más intenso de...
Que surjan los reflejos oculocefálicos, la prueba se realiza al irrigar el conducto auditivo externo con agua fría y tibia
86
Respuesta oculovestibular (COWS)
Agua fría opuesta, agua tibia el mismo
87
Respuesta oculovestibular inversa es signo de...
Disfunción del lóbulo frontal
88
Reflejo corneal (Definición)
Al tocar la córnea con un filamento de algodón es normal observar un cierre de ambos párpados
89
Reflejo corneal depende de la integridad de...
Las vías protuberanciales entre el V (aferente) y el VII (aferente) pares craneales
90
Respiración de Cheyne-Stokes o periódica (Definición)
Respiración irregular que sigue un ritmo creciente-decreciente
91
Respiración de Cheyne-Stokes o periódica es signo de...
Daño de ambos hemisferios o supresión metabólica
92
Respiración de Cheyne-Stokes casi siempre se acompaña de...
Coma superficial
93
Respiración de Kussmaul (Definición)
Respiración rápida, profunda y laboriosa
94
La respiración de Kussmaul es típica de...
Acidosis metabólica, pero también puede aparecer en el caso de lesiones pontomesencefálicas
95
Jadeos agónicos (definición)
Patrón anormal e irregular de intento de respiración caracterizado por dificultad extrema, jadeo y boqueo
96
Los jadeos agónicos son signo de...
Lesión de la porción baja del tronco del encéfalo (Bulbo raquídeo), patrón respiratorio terminal de una lesión cerebral grave
97
Se emplea naloxona para tratar comas causados...
Por sobredosis de narcóticos
98
Se emplea soluciones de dextrosa para tratar comas causados...
Hipoglucemia
99
Se utiliza tiamina junto con glucosa para no desencadenar...
Encefalopatía de Wernicke en sujetos desnutridos
100
Se utiliza el activador de plasminógeno tisular IV o la trombectomía mecánica para tratar comas causados...
Por accidente cerebrovascular isquémico, incluida trombosis basilar con isquemia del tronco del encéfalo (Se debe exlcuir hemorragia cerebral)
101
Se emplean antagonistas de benzodiacepinas para tratar comas causados...
Por sobredosis de somníferos
102
Se emplea vancomicina, cefalosporina de tercera generación y dexametasona para tratar comas causados...
Por meningitis bacteriana aguda
103
Muerte cerebral (Definición)
Cese irreversible de todas las funciones cerebrales y del tronco del encéfalo con preservación de la actividad cardíaca y mantenimiento de la función respiratoria y somática por medios artificiales
104
Muerte cerebral (Criterios para diagnosticarla)
1) Coma profundo
2) Ausencia de reacción pupilar a la luz, de reflejos corneales y reflejos oculovestibulares (Daño global del tronco del encéfalo)
3) Apnea completa e irreversible (Destrucción del bulbo raquídeo)
105
Presión de perfusión cerebral CPP (Definición)
Presión arterial media (MAP) - Presión intracraneal (ICP)
106
Volumen de líquido cefalorraquídeo que rodea al encéfalo y la médula espinal
150 ml
107
El volumen de LCR que rodea al encéfalo y la médula espinal es similar a...
El volumen sanguíneo cerebral
108
Edema vasógeno (Definición)
Paso de líquido y sales hacia el encéfalo a través de una barrera hematoencefálica incompetente
109
Edema citotóxico (Definición)
Resultado de edema celular, rotura de membrana y muerte celular
110
Ventriculostomía (Definición)
Dispositivos de vigilancia de la ICP que se colocan en el parénquima cerebral, permite drenar LCR
111
Dispositivos de vigilancia de ICP intraparenquimatosos son más adecuados en...
Pacientes con edema cerebral difuso y ventrículos pequeños que dificultan la ventriculostomía o cualquier grado de coagulopatía
112
ICP (Valores normales)
\<20 mmHg
113
CPP (Valores normales)
≥60 mmHg
114
Para una ICP \>20-25 mm Hg durante \>5 minutos
1) Se eleva la cabecera del enfermo
2) Se drena el LCR mediante una ventriculostomía si está colocada
3) Osmoterapia (Manitol o solución salina hipertónica)
4) Glucocorticoides (Se evitan en el TCE, ictus isquémicos y hemorrágicos)
5) Sedación
6) Hiperventilación (Para PaCO2 de 30-35 mmHg)
7) Vasopresores para aumentar la MAP
8) Craniectomía descompresiva, dosis altas de barbitúricos o hipotermia a 33ºC
