41 - Confusión, delirium y coma. Síndrome de hipertensión endocraneal Flashcards
Tipos de reflejos
Osteotendinosos, cutáneos y primitivos
Mínimos a alcanzar durante exploración del estado psíquico
el examinador intentará detectar
problemas de la comunicación y valorar si el paciente tiene memoria e
introspección de hechos pasados y recientes
Miniexamen de Folstein (Definición)
Examen de las funciones cognitivas, screening fácil de aplicar y que requiere menos de 10 minutos
La exploración de las funciones cognitivas se divide en:
- Nivel de conciencia
- Orientación
- Lenguaje y habla
- Memoria
- Fondo de información
- Introspección y juicio
- Pensamiento abstracto y cálculo
Delirium (Definición)
Estado de confusión aguda en el que son afectados de manera variable todos los dominios cognitivos
Dato distintivo del delirium
Déficit de atención
Subtipos de delirum
- Hiperactivo: como el deliriums tremens producido por la abstinencia de alcohol
- Hipoactivo: como el producido por intoxicación por benzodiacepina (Abstraídos e inmoviles, apáticos y con bradicinesia)
¿Es el delirium reversible?
Sí, generalmente cuando se elimina la causa que los provocan revierten, aunque pueden haber efectos residuales y puede ser la primera manifestación de una enfermedad subyacente importante
Mayores factores de riesgo para delirium
Edad avanzada y disfunción cognitiva inicial
Relación entre delirium y demencia
Superposición significativa entre los dos trastornos (Ej: demencia por cuerpos de Lewy muy similar al delirum hiperactivo)
Delirium (Epidemiología)
- 10-50% de hospitalizados
- 1/4 de internados en asilos o residencias
En la actualidad, el delirium se ha relacionado con…
Aumento de la mortalidad, se reconoce como la primera manifestación de una enfermedad subyacente importante (Mortalidad 5 veces más elevada en pacientes con delirium intrahospitalario)
Ubicación patogénica del delirium
Déficit de atención -> Ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza prefrontral y los lóbulos parietales
Patogenia más aceptada del delirum
Resultado de un factor precipitante en individuos predispuestos
Causas más frecuentes de delirum
- Fármacos (1/3 de todos los casos, sobre todo en ancianos), drogas (Común en jóvenes)
- Abstinencia de alcohol y benzodiacepinas
- Anormalidades metabólicas
- Infección sistémica
- Causas cerebrovasculares
- Crisis epilépticas
- Exposición a un entorno desconocido de un hospital
- Delirium en las etapas finales de la vida
Condiciones para establecer diagnóstico de delirium
1) Inicio agudo y evolución fluctuante
2) Falta de atención acompañada de pensamiento desorganizado o nivel de conciencia alterado
Confusión vespertina (Definición)
Evolución de delirium que fluctúa en el curso de algunas horas o días y que se puede agravar por la noche
Prueba rápida y sencilla para diagnosticar delirium
Repetición retrógrada de series de 5-7 dígitos
Actuación si se sospecha infección del SNC
Punción lumbar inmediatamente después de tomar las neuroimágenes apropiadas
Utilidad del EEG en el delirum
Cuando se consideran causas relacionadas con crisis epilépticas
Retención de pacientes con delirium
Alarmas de cama y cuidadores mucho más eficaces y menos desorientadores que las sujecciones físicas
Sedación farmacológica en pacientes con delirum
Se tratará de evitar, en caso de que sea necesario se emplearán antipsicóticos en dosis muy bajas (Agitación intensa y probabilidad dañarse a si mismos o al personal). Benzodiacepina solo debe emplearse en aquellos casos en los que el delirium se deba a abstinencia alcohólica o de benzodiacepinas
Coma (Definición)
Estado profundo similar al sueño con los ojos cerrados del cual es imposible despertar a la persona
Estupor (Definición)
Grado mayor de recuperación del estado de conciencia con respecto al coma, el paciente puede despertar de manera transitoria por la acción de estímulos vigorosos
Somnolencia (Definición)
Se asemeja al sueño superficial y se caracteriza porque la persona puede despertarse fácilmente y, por lapsos breves, continúa el estado de vigilia
Estado vegetativo (Definición)
Paciente de aspecto despierto pero que no responde y que con frecuencia ha salido del coma. No se pierden las funciones respiratorias ni del sistema autónomo pero son escasas las reacciones con sentido al entorno externo e interno
Estado de mínima conciencia (Definición)
Similar al estado vegetativo, el paciente genera comportamientos vocales o motores rudimentarios, a menudo espontáneos, pero algunos en reacción al tacto, los estímulos visuales o las órdenes
Causas más frecuentes del estado vegetativo y de mínima conciencia
Paro cardíaco con deficiencia de perfusión cerebral y traumatismo craneoencefálico
Estado vegetativo (Pronóstico)
Muy desalentador si permanece durante varios meses, después de un año las posibilidades son casi nulas (Estado vegetativo persistente)
Mutismo acinético (Definición)
Trastorno del comportamiento, caracterizado por la incapacidad para moverse o hablar en pacientes despiertos
Abulia
Versión moderada del mutismo acinético
Catatonia (Definición)
Similar al coma pero se detectan signos de que el paciente reacciona, movimientos no congruentes con la presencia de una lesión cerebral que ocasione la falta de reactividad
Signo característico de la catatonia
Flexibilidad cérea o catalepsia (Característico, pero no invariable)
Diferencias entre mutismo acinético y catatonia
En la catatonia no hay signos clínicos de daño cerebral (Hiperreflexia e hipertonía de las extremidades)
Estado de enclaustramiento o cautiverio (Definición)
Conserva los movimientos verticales de los ojos y la elevación de los párpados
Causas de estado de enclaustramiento o cautiverio
Infarto o hemorragia de la zona ventral de la protuberancia que interrumpe todas las vías motoras descendentes
Etiopatogenia del coma
- Menor actividad del sistema de alerta especial talamocortical (RAS) localizado de forma difusa en el tronco del encéfalo
- Anomalías generalizadas de los hemisferios cerebrales
División de posibles causas del coma
- Casos con signos focales del tronco (Ictus, hemorragia cerebral…)
- Casos sin signos focales tronco-encefálicos (Encefalopatías metabólicas y tóxicas)
- Síndromes meníngeos caracterizados por fiebre o rigidez de nuca y exceso de células en el LCR (Meningitis bacteriana, hemorragia subaracnoidea, encefalitis…)
Causa más frecuente de coma
Coma por metabolopatías y toxinas (Incluido el inducido por fármacos)
¿Puede producir el amoníaco coma?
Sí, por encefalopatía hepática
¿Puede producir la urea coma?
No, la urea no produce toxicidad en el SNC. Se produce encefalopatía urémica por acumulación de otras sustancias neurotóxicas
Efectos de grandes desplazamientos en el equilibrio del sodio y agua cerebrales
- Confusión (<125 mmol/l)
- Coma y convulsiones (<119 mmol/l)
Reversibilidad del coma por toxinas y metabolopatías
Es generalmente reversible en gran medida siempre que no haya habido insuficiencia cardiorrespiratoria
Signos de sobredosis de medicamentos atropínicos
Dilatación de pupilas, taquicardia y piel seca
Signo ocular de sobredosis de opiáceos
Pupilas puntiformes (<1mm)
Signos de sobredosis de barbitúricos
Simulan signos de muerte cerebral
Herniación transtentorial (Definición)
El tejido encefálico se desplaza del
compartimento supratentorial al infratentorial a través del agujero
del tentorio
Herniación cerebral más frecuente
Herniación transtentorial
Herniación transtentorial uncal (Definición)
Se refiere al choque de la
circunvolución temporal medial anterior (uncus) contra la apertura
del tentorio, anterior y adyacente al mesencéfalo. El uncus comprime al III par durante su trayecto por el espacio subaracnoideo
Signo de herniación transtentorial uncal
Dilatación de la pupila ipsolateral
Signos de desplazamiento lateral del mesencéfalo
- Signo de Babinski
- Signo de Kernohan-Woltman (Hemiparesia ipsilateral por la compresión del lado opuesto a la lesión contra el borde del tentorio)
Herniación transtentorial central (Definición)
Se refiere al
desplazamiento de las estructuras del tálamo en sentido inferior, a
través del orificio tentorial, con compresión de la parte superior del
mesencéfalo
Herniación subfalcial (Definición)
Desplazamiento de la circunvolución del
cíngulo por debajo de la hoz y a través de la línea media
Herniación foraminal (Definición)
Desplazamiento descendente de las
amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital
Causas de coma asociadas a fiebre
- Infección generalizada, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna por anestésicos o intoxicación por anticolinérgicos
- Solo en muy raras ocasiones es a causa de fiebre central
Coma asociado a hipotermia
Solo cuando la temperatura es <31ºC
TAC en casos de coma (Indicaciones)
Para todos los individuos con disminución del nivel de conciencia con hallazgos focales
- Pacientes en estado de coma de causa desconocida
- Permite ver hemorragias, hidrocefalia o desplazamiento del tejido cerebral
- Infartos bilaterales tempranos, infartos agudos del tronco del encéfalo, encefalitis, meningitis, cizallamiento mecánico de axones como resultado de traumatismo craneoencefálico cerrado, trombosis del seno sagital, lesión hipóxica y hematomas subdural isodensos pueden no detectarse
EEG en casos de coma
- Útil en estados metabólicos o farmacoinducidos
- Rara vez es diagnóstico, pero fundamental para causas secundarias a crisis no convulsivas, encefalitis por virus herpes y enfermedad por priones
El predominio de actividad lenta de alto voltaje (ondas δ o trifásicas) en las regiones frontales es un signo típico de…
Coma metabólico (Ej: insuficiencia hepática)
La actividad generalizada rápida (β) denota…
Intervención de sedantes (Ej: benzodiacepinas)
La característica especial de “coma α”, definido por actividad generalizada variable de 8-12 Hz, que se asemeja de
modo superficial al ritmo α normal de la vigilia pero no varía con estímulos ambientales es consecuencia de…
Daño protuberancial o cortical difuso, conlleva mal pronóstico
La actividad α normal en el EEG, suprimida al estimular al paciente, orienta al clínico hacia…
La presencia de un síndrome de cautiverio o hacia la histeria o la catatonia
Punción lumbar en casos de coma (A tener en cuenta)
- Debe realizarse si no hay causa evidente
- Esencial para el diagnóstico de diversas formas de meningitis y encefalitis
- Debe realizarse por imágenes para excluir lesiones intracraneales que podrían conducir a herniación de la punción lumbar
- Si se sospecha meningitis infecciosa, antes del estudio de imagen deben realizarse hemocultivos y administración de antibióticos
Postura de decorticación
- Flexión de los codos y las muñecas y la supinación del brazo
- Sugiere daño bilateral en sentido rostral al mesencéfalo
Postura de descerebración
- Extensión de codos y las muñecas y la pronación del brazo
- Sugiere lesión de los fascículos motores en el meséncefalo caudal
Los pacientes comatosos con reflejos del encéfalo preservados tienen típicamente localización…
Bihemisférica del coma (Tóxicos o intoxicación por medicamentos)
Los pacientes comatosos con reflejos del encéfalo anormales tienen típicamente localización…
En el RAS (Tronco del encéfalo) o sufren de un síndrome de herniación. NO intoxicación difusa por medicamentos o toxinas
Reflejos del tronco del encéfalo más importantes
- Tamaño pupilar y reacción a la luz
- Movimientos oculares espontáneos y provocados
- Respuestas corneales
- Patrón respiratorio
Pupila agrandada (Definición)
>6 mm y con poca reactividad
Pupila agrandada (Significado clínico)
Compresión o distensión del III par craneal por los efectos de una masa cerebral en un plano más alto
Pupilas pequeñas (Definición)
>1 mm y reactivas
Pupilas pequeñas (Significado clínico)
- Sobredosis de narcóticos y barbitúricos
- Hemorragia extensa de la protuberancia
Si un paciente presenta pupilas pequeñas y reactivas diferenciamos entre sobredosis y hemorragia…
Mediante la respuesta a la naloxona y la presencia de movimientos oculares reflejos
Una lesión encefálica se caracteriza por un movimiento ocular…
En el que el ojo mira hacia el sentido de la lesión
Una lesión del tronco del encéfalo se caracteriza por un movimiento ocular…
En el que el ojo mira hacia el sentido contrario al de la lesión
Una crisis epiléptica del lóbulo frontal se caracteriza por un movimiento ocular…
En el que el ojo mira hacia el sentido contrario al de la lesión
Bobbing ocular (Definición)
Desplazamiento súbito y rápido hacia abajo y movimiento ascendente lento de los ojos acompañado de ausencia de movimientos horizontales
Dipping ocular (Definición)
Desplazamiento descendente lento y arrítmico seguido de desplazamiento ascendente más rápido en sujetos con mirada horizontal refleja normal
Bobbing ocular es signo de…
Signo de daño bilateral de la protuberancia
Dipping ocular es signo de…
Denota daño anóxico difuso de la corteza cerebral
Reflejos oculocefálicos conservados denotan…
Influencia cortical reducida sobre el tronco encefálico y la integridad de las vías del tronco encefálico
Los Reflejos oculocefálicos están suprimidos en el sujeto consciente por…
Lóbulos frontales intactos
Reflejos oculocefálicos no conservados denotan…
Casi siempre lesión en el tronco del encéfalo, aunque también puede deberse a sobredosis de ciertas sustancias (Se diferencia por tamaño de pupila y reacción a la luz)
Reflejos oculocefálicos nunca deberán explorarse…
en pacientes con posible traumatismo en la cabeza o el cuello
La respuesta oculovestibular es un elemento más intenso de…
Que surjan los reflejos oculocefálicos, la prueba se realiza al irrigar el conducto auditivo externo con agua fría y tibia
Respuesta oculovestibular (COWS)
Agua fría opuesta, agua tibia el mismo
Respuesta oculovestibular inversa es signo de…
Disfunción del lóbulo frontal
Reflejo corneal (Definición)
Al tocar la córnea con un filamento de algodón es normal observar un cierre de ambos párpados
Reflejo corneal depende de la integridad de…
Las vías protuberanciales entre el V (aferente) y el VII (aferente) pares craneales
Respiración de Cheyne-Stokes o periódica (Definición)
Respiración irregular que sigue un ritmo creciente-decreciente
Respiración de Cheyne-Stokes o periódica es signo de…
Daño de ambos hemisferios o supresión metabólica
Respiración de Cheyne-Stokes casi siempre se acompaña de…
Coma superficial
Respiración de Kussmaul (Definición)
Respiración rápida, profunda y laboriosa
La respiración de Kussmaul es típica de…
Acidosis metabólica, pero también puede aparecer en el caso de lesiones pontomesencefálicas
Jadeos agónicos (definición)
Patrón anormal e irregular de intento de respiración caracterizado por dificultad extrema, jadeo y boqueo
Los jadeos agónicos son signo de…
Lesión de la porción baja del tronco del encéfalo (Bulbo raquídeo), patrón respiratorio terminal de una lesión cerebral grave
Se emplea naloxona para tratar comas causados…
Por sobredosis de narcóticos
Se emplea soluciones de dextrosa para tratar comas causados…
Hipoglucemia
Se utiliza tiamina junto con glucosa para no desencadenar…
Encefalopatía de Wernicke en sujetos desnutridos
Se utiliza el activador de plasminógeno tisular IV o la trombectomía mecánica para tratar comas causados…
Por accidente cerebrovascular isquémico, incluida trombosis basilar con isquemia del tronco del encéfalo (Se debe exlcuir hemorragia cerebral)
Se emplean antagonistas de benzodiacepinas para tratar comas causados…
Por sobredosis de somníferos
Se emplea vancomicina, cefalosporina de tercera generación y dexametasona para tratar comas causados…
Por meningitis bacteriana aguda
Muerte cerebral (Definición)
Cese irreversible de todas las funciones cerebrales y del tronco del encéfalo con preservación de la actividad cardíaca y mantenimiento de la función respiratoria y somática por medios artificiales
Muerte cerebral (Criterios para diagnosticarla)
1) Coma profundo
2) Ausencia de reacción pupilar a la luz, de reflejos corneales y reflejos oculovestibulares (Daño global del tronco del encéfalo)
3) Apnea completa e irreversible (Destrucción del bulbo raquídeo)
Presión de perfusión cerebral CPP (Definición)
Presión arterial media (MAP) - Presión intracraneal (ICP)
Volumen de líquido cefalorraquídeo que rodea al encéfalo y la médula espinal
150 ml
El volumen de LCR que rodea al encéfalo y la médula espinal es similar a…
El volumen sanguíneo cerebral
Edema vasógeno (Definición)
Paso de líquido y sales hacia el encéfalo a través de una barrera hematoencefálica incompetente
Edema citotóxico (Definición)
Resultado de edema celular, rotura de membrana y muerte celular
Ventriculostomía (Definición)
Dispositivos de vigilancia de la ICP que se colocan en el parénquima cerebral, permite drenar LCR
Dispositivos de vigilancia de ICP intraparenquimatosos son más adecuados en…
Pacientes con edema cerebral difuso y ventrículos pequeños que dificultan la ventriculostomía o cualquier grado de coagulopatía
ICP (Valores normales)
<20 mmHg
CPP (Valores normales)
≥60 mmHg
Para una ICP >20-25 mm Hg durante >5 minutos
1) Se eleva la cabecera del enfermo
2) Se drena el LCR mediante una ventriculostomía si está colocada
3) Osmoterapia (Manitol o solución salina hipertónica)
4) Glucocorticoides (Se evitan en el TCE, ictus isquémicos y hemorrágicos)
5) Sedación
6) Hiperventilación (Para PaCO2 de 30-35 mmHg)
7) Vasopresores para aumentar la MAP
8) Craniectomía descompresiva, dosis altas de barbitúricos o hipotermia a 33ºC
