12.1 Geslachtsontwikkelingsstoornis Flashcards
Wat zijn disorders/Differences of Sex Development (DSD)?
Congenitale aandoeningen waarbij de ontwikkeling van het chromosomale, gonadale of anatomische geslacht afwijkend is
De ontwikkeling van de gonade (Testes/ovarium), inwendige en/of uitwendige geslachtsorganen is bij deze personen anders verlopen dan zoals wij meestal zien
En dat gepaard met een ander uiterlijk van het genitaal, functieverlies/verandering van functie, minder of meer hormonen, verminderde vruchtbaarheid en soms (Zeker niet alle) grotere kans op kanker van de gonade (Testes/ovarium)
Hoe presenteert Differences of Sex Development (DSD) zich?
- Antenataal: Karyogram (Uitslag chromosomen) bij vruchtwaterpunctie komt niet overeen met uitwendig genitaal op de prenatale echo (Is ook niet even duidelijk te zien of het een jongen of meisje is)
- Neonataal: Atypisch genitaal (Onduidelijk geslacht direct na de geboorte, in de uren na de geboorte kan soms opgemerkt worden)
- Kinderleeftijd: Liesbreuk bij een meisje met testis erin
- Puberteitsleeftijd: Uitblijven puberteit of menarche, geen ontwikkeling van vrouwelijke kenmerken, virilisatie bij meisje
- Volwassen leeftijd: Infertiliteit, kiemceltumor in de geslachtsklier(en)
Hoe is het geslacht bij een vroege embryo?
- Bipotentiële gonaden (Eerste 6 weken zijn genitaal van jongens en meisjes identiek)
- Bipotentiële aanleg van genitalia externa
- Dubbele aanleg van de genitalia interna: Buizen van Wolff, Buizen van Müller
Hoe gaat de geslachtsdifferentiatie?
Wanneer er XY is ontstaat er uitrijping naar een testis
- Sertolicellen produceren AMH wat zorgt voor de regressie van Müllerse structuren
- Leydigcellen produceren testosteron en dihydrotestosteron (DHT) welke zorgen voor de mannelijke geslachtsdifferentiatie
- Als er geen XY is, is er automatisch een uitrijping naar een ovariumstructuur
Dit gebeurt in week 7-8 tot ongeveer 14 weken
Hoe gaat de ontwikkeling van de genitalia interna bij mannen
- Testosteron stabiliseert en stimuleert ontwikkeling van de buizen van Wolff
- Anti-Müllers hormoon zorgt voor regressie van de buizen van Müller
Hoe gaat de ontwikkeling van de genitalia externa bij mannen?
- Testosteron: Indaling testes van lies naar scrotum
- Dihydrotestosteron (DHT): Ontwikkeling fallus (Penis), scrotum
Hoe gaat de regulatie van puberteitskenmerken?
GnRH uit hypothalamus stimuleert hypofyse tot LH en FSH en die stimuleert gonaden welke hormonen maken (Androgenen bij mannen (Testosteron) en oestrogeen bij vrouwen)
Wat doen andorgenen?
- Ontwikkeling van penis
- Ontwikkeling van pubes haar
- Ontwikkeling van testes
Wat doen oestrogenen?
- Ontwikkeling van borsten
- Ontwikkeling van ovarium
- Ontwikkeling van uterus
Wanneer wordt de HPG-as geactiveerd?
- Prenataal
- Minipuberteit (2-3 maanden)
- Puberteit
- Volwassenen
HPG-as staat embryonaal en foetaal en vlak na de geboorte even aan. Dit is de mini puberteit eerste maanden na de geboorte. LH en FSH is dan nog verhoogd
Dan komt er de hele childhood een rem op totdat in de puberteit wordt aangekomen en blijft het tijdens verdere volwassen leven aan
Wat is de Differences of Sex Development (DSD) classificatie?
Sex chromosoom DSD:
- 45XO Turner
- 47XXY Klinefelter (LH en FSH werken niet goed)
- 45X/46XY gemengde gonadale dysgenesie
- 46XX, 46XY chimerisme
46XY DSD:
- Stoornis in gonadale (Testiculaire) ontwikkeling
- Stoornis in de androgeen synthese of werking
- Anders
46XX DSD:
- Stoornis in gonadale (Ovariële) ontwikkeling
- Androgeen excess (Bijvoorbeeld adrenogenitaal syndroom -> Congenitaal bijnier hyperplasie)
- Anders
Hoe gaat de diagnostiek bij Differences of Sex Development (DSD)?
Genetisch onderzoek:
- Karyogram
- (DNA)
Endocrien labonderzoek:
- Testosteron (Leydigcellen) + Bijnierhormonen
- AMH, Inhibine B (Sertolicellen)
Beeldvorming:
- Aanwezigheid uterus
- Gonaden
Tot welke week zijn de mannelijke en vrouwelijke genitalia identiek?
Tot week 6 identiek
Vanaf week 12 een andere hoek
Hoe worden beslissingen gemaakt bij Differences of Sex Development (DSD) en wie geeft toestemming voor medische behandeling?
- <12 jaar: Ouders
- 12-16 jaar: Kind en ouders
- > 16 jaar: Kind
Wanneer wordt genitale chirurgie gedaan bij AGS?
- Genitale chirurgie in puberteit
- Alleen bij persisterende ernstige virilisatie of klachten wordt een operatie op jonge leeftijd overwogen
- Meestal kan worden gewacht tot in/na puberteit zodat patiënt hier zelf een geïnformeerde beslissing over kan nemen. En in het algemeen neemt de clitorishypertrofie af binnen 3-6 maanden na start met corticosteroïden medicatie
Met welke medicatie kan virilisatie afnemen?
Hydrocortison/fludrocortison
Wat is de doel van operatie bij geviriliseerd genitaal bij AGS?
- Sinus urogenitalis correctie
- Zo nodig clitorisplastiek (Behoud vascularisatie + innervatue)
- Zo nodig labiacorrectie
Wat is een Sinus Urogenitalis (SUG)?
Bij AGS wordt, wanneer operatie wordt gedaan, een SUG gedaan.
Urogenitale opening wordt gesplitst van het vaginale kanaal
- Lage SUG: Ingreep via een perineale benadering
- Hoge SUG: Pull through ingreep (Complex)
In/na puberteit is vaak nabehandeling met zelfdilatatie van de vagina nodig. Goede uitleg en begeleiding is belangrijk voor een succesvolle behandeling
Wat is AGS?
Androgenitaal syndroom
Het ACTH blijft de bijnieren stimuleren om de cortisolproductie te stimuleren, maar de bijnier kan dit niet. De bijnieren worden hierdoor groter en gaan nog harder werken. Ze kunnen echter door het enzymprobleem geen cortisol en aldosteron maken, maar wel androgenen
Wat is het Prader stadia?
Het gaat over virilisatie
Loopt van 1 (Geen virilisatie) naar 5
Wat is het atypisch genitaal?
Virilisatie/vermannelijking van vrouwelijk genitaal:
- Fusie van labia, vanaf dorsaal
- Cliteromegalie
Ondervirilisatie van mannelijk genitaal:
- Hypospadie
- Micropenis
- Niet ingedaalde testes
Andere variaties zijn meestal fysiologisch en/of gaan meestal ook niet gepaard met verminderde functie van de gonaden
50% presenteert zich met een atypisch genitaal
Wanneer wordt er besloten om onderzoek te doen?
Bij een atypisch genitaal (Behalve bij de milde (Coronair of distaal) hypospadie zonder andere afwijkingen) is altijd aanvullend onderzoek nodig
Hier valt ook ernstige (Proximale) hypospadie bij een jongen met beiderzijds ingedaalde testes of een normaal mannelijk genitaal maar beiderzijds niet ingedaalde testes onder
Waarom is een diagnose bij DSD belangrijk?
- Geslachtstoewijzing te kunnen doen zodat de ouders duidelijkheid hebben en het kind juridisch en sociaal een geslacht toe te kunnen wijze. Normaal gesproken moet dat binnen 3 werkdagen, maar voorlopig aangifte kan tot 3 maanden worden gewijzigd
- Lukt meestal binnen een paar dagen
- Gezondheidsrisico’s inschatten
Soms is er snel een diagnose, vaak komt de diagnose weken later en een deel blijft onbekend
Hoe wordt hypospadie behandeld?
- Jongens met DSD hebben vaak een proximale vorm van hypospadie
- Hypospadie classificatie naar positie van de meatus (Soms onvoldoende)
- Indeling naar splitsing van corpus spongiosum
- Timing opties voor de operatie zijn 6-14 maanden, vanaf 5 jaar of ouder. Bijvoorbeeld 12 jaar zodat kind hierover kan meebeslissen
Wat is het doel van de behandeling van hypospadie?
- Correctie van de kromstand
- Verlengen van de te korte plasbuis tot in de glans
- Correctie van glans en ventrale penis huidtekort
- De voorhuid is meestal alleen dorsaal (Voor de helft) aangelegd en nodig voor de hypospadie correctie
- Doel is een normale functie en uiterlijk als van een besneden penis (Soms is voorhuidherstel mogelijk)
Wat is het beleid van de gonaden bij patiënten met DSD?
Gebaseerd op een afweging van onder andere:
- De specifieke DSD diagnose
- De verwachte toekomstige functie (Hormonen, fertiliteit)
- De kans op een maligne tumor (Verhoogd bij aanwezigheid Y-chromosoom)
- De ligging (Beeldvorming -echo, MRI- onvoldoende betrouwbaar voor opsporen tumor in vroeg stadium bij intra-abdominale gonaden)
- De genderidentiteit (Alleen bij oudere kinderen)
