ZO 3.5 Een jonge vrouw met sepsis

Question 1

Wat voor infectie is buikgriep?

Answer 1

Een virus infectie

Question 2

Wat is een voorbeeld van hoe voedselvergiftiging ontstaat?

Answer 2

Bijvoorbeeld door enterotoxines van S. aureus. Degene die het eten klaar heeft gemaakt is dan vaak (persisterend) drager van S. aureus in de neus. Deze S. aureus kan virulentiegenen ‘aan boord hebben’ die coderen van bijvoorbeeld enterotoxines. Deze enterotoxines zijn zogenaamde exotoxinen (worden in de omgeving uitgescheiden door de bacterie) en kunnen langere tijd ‘overleven’ in de omgeving, in dit geval voedsel. Bij inname van dergelijk ‘besmet’ voedsel, treden er kort na inname buikklachten op door een direct effect van de reeds aanwezige toxines op de darm.

Question 3

Waarom ontstaat voedselvergiftiging sneller dan buikgriep of gastro-enteritis?

Answer 3

De tijdsrelatie tussen inname van besmet voedsel en het optreden van klachten is daarmee bij een voedselvergiftiging ook veel korter dan bij bijvoorbeeld een virale of bacteriële gastro-enteritis. Hierbij moeten de virussen of bacteriën zich na inname eerst in de darm kunnen vermenigvuldigen en aanpassen, alvorens zij klachten/ziekte kunnen veroorzaken. Wel is het zo dat lokale toxineproductie door virussen of bacteriën een belangrijk pathofysiologisch mechanisme is bij een deel van de virale of bacteriële gastro-enteritiden.

Question 4

Het begrip voedselvergiftiging staat voor een ziektebeeld bestaande uit onder andere braken, diarree en soms ook koorts.
Waardoor wordt dit veroorzaakt?

Answer 4

• In het voedsel aanwezige toxines uit voedselbestanddelen zelf
• In het voedsel aanwezige toxines van micro-organismen

Question 5

Wat betekend een gastro-enteritis?

Answer 5

Het begrip gastro-enteritis is een zeer algemene term, die alleen weergeeft dat er in de tractus digestivus een ontstekingsproces of infectie gaande is.

Question 6

Wat zijn de klinische kenmerken van een septische shock?

Answer 6

Patients with septic shock can be clinically identified by a vasopressor requirement to maintain a mean arterial pressure of 65mmHg or greater and serum lactate level greater than 2 mmol/L (>18mg/dL) in the absence of hypovolemia.

Question 7

Wanneer doen we een proeflaparotomie?

Answer 7

Een patiënt die zich presenteerd met een acute buik. Daarom kunnen we de buik openen om te kijken wat er aan de hand is. Soms kan de acute buik ook komen door een pneumonie.

Question 8

Waarom neem je bloedkweken af?

Answer 8

Om een bacteremie aan te tonen.

Question 9

Geef aan welke twee aanvullende onderzoeken je beide nodig hebt om definitief de diagnose Stafylokokken Toxisch Shock Syndroom bij mevrouw Bernard te kunnen stellen.

Answer 9

• Afwezigheid van antistoffen tegen TSST-1
• Aantonen van het gen voor TSST-1 in S. aureus

Question 10

Wat is het verband tussen antistoffen en toxic shock syndroom?

Answer 10

Host antibody responses to the S. aureus exotoxins play an important role in the pathogenesis of TSS.
70-80% of individuals develop antibody to TSST-1 by the late teens
90-95% have such antibody at their forties
Oftewel, TSS is eigenlijk een ‘kinderziekte’!!
Patients with clinical TSS lack antibody to TSST-1 and often fail to develop appropriate antibodies in convalescent serum. This failure to develop antibodies may explain why some patients are predisposed to relapse after a first episode of TSS.

Question 11

Voor welke syndromen kan S. Aureus zorgen?

Answer 11

Veel stammen produceren exotoxinen die leiden tot drie andere syndromen:
Voedselvergiftiging, veroorzaakt door inname van S. aureus-enterotoxine.
Verbrande huidsyndroom, veroorzaakt door exfoliatief toxine.
Toxisch shocksyndroom (TSS), veroorzaakt door toxine-1 van het toxisch shocksyndroom (TSST-1) en andere enterotoxinen.

Question 12

Wat zijn de CDC’s voor TSS?

Answer 12

Question 13

Wat kun je zeggen over de mortaliteit en de incidentie van non-menstruele en menstruele S-TSS?

Answer 13

De mortaliteit van non-menstruele S-TSS is hoger dan van menstruele S-TSS.
De incidentie van non-menstruele S-TSS stijgt, terwijl de incidentie van menstruele S-TSS daalt. De incidentie van menstruele S-TSS daalt doordat hoog absorptieve tampons van de markt verdwijnen.

Question 14

Wat is het effect van S. aureus op de menstruatiecyclus?

Answer 14

Het percentage vrouwen dat gekoloniseerd is met S. aureus in de vagina varieert met de menstruele cyclus.

Question 15

Welke exotoxinen van S. aureus kunnen een S-TSS veroorzaken?

Answer 15

TSST-1
Enterotoxine A
Enterotoxine B
Enterotoxine D

Question 16

Welke kenmerken zijn van toepassing op de bij S-TSS betrokken superantigenen?

Answer 16

• Superantigenen worden door APC’s NIET in de antigene groeve van T-cellen gepresenteerd.
• Superantigenen binden aan een specifiek deel van het V-beta deel van de T-cel receptor, waardoor een hele T-cel familie met dezelfde V-beta structuur wordt gestimuleerd.
• Superantigenen zoals het TSST-1 kunnen tot 20% van de T-cel populatie stimuleren, leidend tot een massale cytokine release.

Question 17

Wat zijn endotoxinen en wat zijn exotoxinen?

Answer 17

Exotoxinen worden door levende, meestal Gram-positieve bacteriën uitgescheiden; endotoxinen echter zijn een onderdeel van de celwand van
Gram-negatieve bacteriën en komen pas vrij na lysis van de bacterie. Endotoxinen
spelen een centrale rol in de pathogenese van septische shock. Exotoxinen kunnen een
aantal uiteenlopende ziektebeelden veroorzaken, waarvan voedselvergiftiging en het
toxische-shocksyndroom de bekendste zijn.

Question 18

Hoe komt het MHC-molecuul samen met conventioneel antigeen op het celmembraan?

Answer 18

Na fusie van een fagolysosoom met vesikels van het Golgi-apparaat, waarin klasse II-moleculen van het ‘major histocompatibility complex’ (MHC) aanwezig zijn, worden de antigene fragmenten gebonden in de antigene groeve van het MHC-molecuul en vervolgens getransporteerd naar de celmembraan.

Question 19

Waarop verschilt een superantigeen van een conventioneel antigeen?

Answer 19

• Superantigenen binden namelijk direct aan de MHC-klasse II-moleculen aan het oppervlak van de
  antigeenpresenterende cel, zonder dat het antigeen eerst door deze cel wordt opgenomen en gesplitst in fragmenten (zie de figuur).
• Aan het oppervlak van T-lymfocyten wordt een superantigeen niet in de antigeenspecifieke groeve van de TLR gebonden, maar aan specifieke gebieden van de Vβ-keten. In de variabele gedeelten van de α– en β-keten, Vα en Vβ, kunnen relatief constante segmenten worden onderscheiden. Deze constante segmenten worden ingedeeld in respectievelijk 24 en 29 families (Vα1-24en Vβ1-29). Elk superantigeen heeft een kenmerkende affiniteit voor één of meer Vβ-families.
• De aanwezigheid van een MHC-klasse II-molecuul op antigeenpresenterende cel is essentieel voor de stimulatie van Vβ-specifieke T lymfocyten door superantigenen.
• Eén van de consequenties van het werkingsmechanisme van superantigenen is dat ze activatie en vervolgens proliferatie induceren van hele families van specifieke Vβ-positieve T-lymfocyten.

Question 20

Geef aan waaruit de primaire behandeling van Stafylokokken-TSS bestaat.

Answer 20

Ondersteunende therapie (vochttoediening, inotropica, eventueel beademing)

Question 21

Geef aan welke behandelopties op theoretische gronden of op basis van proefdieronderzoek zinvol lijken bij de behandeling van Stafylokokken-TSS.

Answer 21

• Beta-lactamase resistent penicilline (flucloxacilline)
• Eiwitsynthese remmend antibioticum (clindamycine)
• Intraveneus immuunglobulinen
• Corticosteroïden