Vias Biliares Flashcards
Quais indicações (8) de colecistectomia em pacientes com colelitiase?
COLELITIASE:
- 75% cálculo colesterol (preto hemolise, castanho infecção)
- Risco: genética, dismotilidade biliar (vagotomia e NPT), DLP, dieta, >60a, obesidade, ressecção ileal, Crohn, hemolise e cirrose
- Dor HCD pós prandial + náuseas/vômitos > USG
- Discinesia vesícula: cólica biliar + USG negativo calculos > cintilografia
- Complicações: colecistite, coledocolitíase, pancreatite, colangite, abscesso hepático, íleo biliar (sd Bouveret) e sd Mirizzi.
INDICAÇÕES CVL COLELITIASE:
- Desejo paciente operar
- Sintomáticos
- Cálculo >3cm
- Cálculo associado pólipo de vesícula
- Vesícula em porcelana,
- Anomalia congênita da vesícula
- Cálculos pretos de bilirrubina
- Pré-op transplante
Sobre a colecistite aguda e Guideline de Tokyo, quais manifestações para diagnóstico (4) e classificação Tokyo (3)?
COLECISTITE:
- Obstrução ducto cistico com inflamação e infecção
- Dx: melhor exame USG, padrão ouro citilografia
- Tto: HEV + ATB + CVL (caso >7 dias esfriar processo e CVL em 2 meses)
- Indícios complicações: icterícia leve (Mirizzi), iceterícia moderada (coledocolitiase), leucocitose elevada, massa dolorosa e >72h (perfuração -> fistula ou abcesso)
CRITÉRIOS DX COLECISTITE TOKYO:
Dor HCD >6h e nausea/vômitos com 2 de 3:
- Inflamação local (defesa HDC ou murphy)
- SIRS (febre, leucocitose ou aumento PCR)
- USG (vesícula distendida e espessada com liquido perivesicular)
CLASSIFICAÇÃO TOKYO COLECISTITE:
- I (leve): sem demais critérios
- II (moderada): leuc >18000, massa dolorosa, >72h, complicação local
- III (grave): sepse
Sobre colecistite alitiasica, qual perfil do paciente (1) e diferença em relação diagnóstico/conduta da colecistite litiasica (1)?
COLECISTITE ALITIASICA:
- Estase biliar e isquemia
- Clínica: cólica biliar e febre/leucocitose + USG
- Tto: CVL ou colecistostomia
COLECISTITE ENFISEMATOSA:
- Clostridium perfinges
- Gás parede vesícula (TC melhor exame)
- Maior gravidade (DM e idosos)
PERFIL PACIENTE COLECISTITE ALITIÁSICA:
- Grave de UTI em jejum prolongado com NPT
DIFERENÇA COLECISTITE ALITIÁSICA LITIÁSICA:
- Dx tardio com maior risco complicações e mais frequente indicada colecistostomia
Sobre fístulas por colecistite, qual classificação de Csendes e tratamento de cada grau (10)?
FÍSTULA COLECISTOBILIAR:
- Sd Mirizzi: obstrução extrínseca ducto hepático comum por cálculo no infundíbulo (depender gravidade pode haver fístula colecitobiliar)
- Clínica: Colecistite com icterícia progressiva (BT <4 e elevação FA), risco colangite e colangiografia com dilatação acima ducto cistico
FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA:
- Ileo biliar (obstrução ileo) ou Sd boveret (obstrução gástrica)
CLASSIFICAÇÃO CSENDES - CONDUTA:
I. Obstrução sem fístula = CVL c/ colangio
II. Fístula colecistobiliar até 1/3 circunferência = CVL c/ colangio + coledocorafia c/ dreno Kehr
III. Fístula colecistobiliar até 2/3 circunferência = CVL c/ colangio + coledocoplastia c/dreno Kehr
IV. Fístula colecistobiliar > 2/3 circunferência = CVL + derivação biliodigestiva
V. Fístula colecistoentérica = CVL c/ colangio + enterolitotomia
Sobre a CVL, quais os componentes da visão crítica de segurança de Strasberg (3)?
VISÃO CRÍTICA DE SEGURANÇA DE STRASBERG:
- Inferior da vesícula liberada da placa hilar
- Apenas 2 estruturas para vesícula (artéria e ducto cistico)
- Trígono cístico-hepático de Calot dissecado
Sobre a colecistecomia, quando indicar via aberta (2), Thorek (1) e colecistostomia (2)?
- Na prática sempre possível preferir VLP, centro especializado com recursos disponíveis, recuperação mais rápida e melhor visualização
COLECISTECTOMIA ABERTA:
- DPOC ou IC grave sem condição pneumoperitônio;
- Suspeita câncer de vesícula
COLECISTECTOMIA PARCIAL THOREK:
- Inflamação intensa sem visão crítica de segurança
COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA:
- Instabilidade hemodinâmica
- Colecistite grau II e III de Tokyo
Sobre as lesões iatrogênicas de via biliar, qual a classificação de Strasberg (8) e tratamento (7)?
LESÕES IATROGÊNICAS VIA BILIAR:
- Mecanismos: lesão térmica, lesão em tenda na clipagem cistico…
- Risco: colecistite aguda, inflamação intensa, neoplasia e obeso
- 25% diagnóstico intra-operatório (visualização direta ou com colangiografia)
- Clínica Fístula: dor, distensão abdominal, febre e aumento FA + IMG bilioma subhepático + confirmado CPRE
- Clínica Estenose por ligadura VB principal: pós-op precoce com dor e colestase importantes+ IMG dilatação VB + confirmada colangiografia transhepática
- Clínica Estenose cicetricial: colestase tardia e progressiva com colangite e cirrose biliar secindária confirma com ColangioRM ou CPRE
CLASSIFICAÇÃO STRASBERG:
A. Fistula ducto menor (Cístico ou Luschkas)
B. Estenose ducto hepático D aberrante
C. Fístula ducto hepático D aberrante
D. Fístula lateral ducto hepático comum
E. Estenose ducto hepático comum:
1 >2cm confluência
2 <2cm confluência
3 confluência poupando ductos D e E
4 confluência acometendo ductos D ou E
5 + estenose ducto hepático D aberrante
TRATAMENTO CASO DX INTRA-OP:
- Lesão pequena (<30%) VB principal = dreno Kher
- Lesão pequena (<30%) ducto secundário = ligadura
- Lesão extensa (>30%) = derivação biliodigestiva
TRATAMENTO CASO DX PÓS-OP:
- Fístula ducto secundário = drenagem percutânea + CPRE
- Fístula VB principal = drenagem transhepática depois derivação biliodigestiva
- Estenose cicatricial = CPRE ou derivação biliodigestiva
Na suspeita de coledocolitiase qual a abordagem de acordo com risco coledocolitiase (7)? Quais indicação biliodigestiva por colédoco litogênico (5)?
- 95% coledocolitiase secundária, sendo até 2a após CVL litiase residual, depois disso coledocolitiase primária
- Manifestações: Colestase flutuante (aumento canaliculares, mas BT <10)
- Derivação biliodigestiva: anastomose colédoco-jejuno em Y Roux melhor, colédoco-duodeno menor tempo e risco cirúrgico com mais chance complicações (Sd Sifão colangites repetição)
BAIXO RISCO = CVL COLANGIO
- Cóledoco ou FA/GGT/BT limite ou pancreatite biliar
MODERADO RISCO = COLANGIORM (CVL colangio segunda opção)
- Icterícia flutuante
- Colédoco >5mm
- Aumento FA, GGT ou BT
- Pancreatite biliar
ALTO RISCO = CPRE
- IMG calculo no colédoco (falha enchimento USG)
INDICAÇÕES BILIODIGESTIVA:
- Falha CPRE retirar calculos
- Colédoco >2cm
- >6 cálculos
- Litiase intrahepática
- Coledocolitiase primária
Sobre a colangite aguda, quais manifestações (4) e classificação Tokyo (3)?
- CAUSA: coledocolitiase, tumor periampular, biliodigestiva, CPRE, colangiografia trans-hepática percutânea, parasitoses, disfunção esfíncter de Oddi
- TTO: ATB + CPRE (não grave resposta rápida ATB x grave necessita CPRE urgência)
- COLANGITE ESCLEROSANTE: inflamação autoimune com fibrose e estenose progressivas da via biliar
CLÍNICA (Tokyo = SIRS + colestase + IMG):
- Tríade Charcot (dor abdominal, icterícia e febre com calafrios) > pêntade Reynolds (hipotensão e RNC)
- SIRS (febre calafrios + leucocitose /aumento PCR)
- Colestase (Icterícia /aumento BT + aumento enzimas hepápicas)
- IMG (dilatação VB + etiologia)
CLASSIFICAÇÃO TOKYO:
- I (leve): sem demais critérios
- II (moderada): leuc >12000 ou <4000, >39°C, >75a, BT >5, alb < 3
- III (grave): sepse
Qual a classificação de Todani dos cistos da via biliar (6) e tratamento (3)?
- Junção anômala longa entre colédoco e Wirsung causa mistura secreções pancreáticas e biliares que refluem para via biliar e causa autodigestão (dilatação e displasia)
- Clínica: icterícia, dor QSD e massa palpável
- DX: colangioRM
CLASSIFICAÇÃO TODANI:
I. Fusiforme hepático-colédoco (+comum)
II. Sacular hepatico-colédoco
III. Coledococele intra duodenal
IVa. Múltiplas dilatações intra e extra hepática
IVb. Múltiplas dilatações extra hepática
V. Múltiplas dilatações intra hepática (Doença de Caroli)
TTO:
I. e II. e IV. = Ressecção cisto + colecistectomia + hepatojejunostomia Y Roux
III. = CPRE
V. = Dç restrita hepatectomia / Dç difusa Tx
Qual tratamento do adenocarcinoma de vesícula biliar (3)?
- FATORES DE RISCO: colelitiase, fístula colecistoentérica, vesícula em porcelana, polipo de vesicula biliar, colecistite xantogranulomatosa, retocolite ulcerativa e junção pancreatobiliar anômala.
- Assintomáticos 90% dos casos.
- INDICAÇÃO CVL POR PÓLIPO: coexistência com cálculos, >1cm, crescimento, sintomas, colangite esclerosante, >60a
- Não responde bem QT ou RT
TTO ADENOCARCINOMA VESÍCULA BILIAR:
- T1 (muscular) = Colecistectomia convencional
- T2 = Colecistectomia estendida (vesícula com segmentectomia hepática V e IVb ou Cx Fain)
- T3 e T4 = Colecistectomia radical (vesícula com lobectomia direita e segmentectomia IV)
Sobre colangiocarcinoma, qual a classificação de Bismuth-Colette (5) e tratamento (3)?
- FATORES DE RISCO: colangite esclerosante, cistos de colédoco, litíase biliar intra-hepática, hepatites B e C.
- LOCALIZAÇÃO: 6% intra-hepático; 67% peri-hilar (extra-hepático proximal); e 27% extra-hepático distal.
- CLÍNICA: colestase com vesícula murcha, perda ponderal, astenia, dor abdominal e prurida.
- DX: colangioRM
- Hepp Couinaud anast L-L na placa hilar hepatico E com jejuno em Y Roux
CLASSIFICAÇÃO BISMUTH-COLETTE:
I. Somente hepático comum
II. Confluência poupando ductos D e E
IIIa. Confluência acometendo ducto D
IIIb. Confluência acometendo ducto E
IV. confluência acometendo ductos D ou E (tumor de Klatskin)
TTO:
I. e II. = Ressecção hepático-colédoco + colecistectomia + anastomose hepaticojejuno em Y Roux
III. = Ressecção hepático-colédoco + colecistectomia + anastomose hepaticojejuno em Y Roux + lobectomia hepatectomia (IIIa direita IIIb esquerda)
IV. = drenagem trans-hepática paliativa
