Hemorragia Digestiva

Question 1

Qual abordagem inicial e propedeutica para investigar causa de HDA (3)? Quais 6 principais causas?

• Hematêmese e melena
• Hipotensão permissiva
• SNG: não é obrigatória, pode excluir HDA ativa e faciliar EDA

Answer 1

1° VA definitiva caso risco broncoaspiração
2° Reposição volêmica com cristaloide e hemoderivado precoce (PA, FC e diurese -> estimar perda volêmica)
3° EDA primeiras 24h no paciente estável

CAUSAS:
- Doença ulcerosa péptica
- Varizes esofágica
- Laceração Mallory-Weiss
- Sd Boerhaave
- Lesão Dieulafoy
- Hemobilia

Question 2

Sobre doença ulcerosa péptica, qual classificação de Forrest para risco de ressangramento e tratamento?

• Principais locais de úlceras manifestas por HDA: úlcera bulbo duodenal parede posterior lesando art gastroduodenal; e úlcera gástrica alta parede posterior lesando art gástrica esquerda

Answer 2

FORREST:
I. Ativa:
I.A pulsátil -> alto 90%
I.B não pulsátil -> alto 90%
II. Recente:
II.A vaso visível -> alto 50%
II.B coágulo -> médio 30%
II.C hematina -> baixo 10%
III. Sem Sinais (úlcera base clara) -> baixo 5%

TTO: Risco?
- Alto: EDA dispisitivo mecanino e esclerosante + IBP
- Médio: Remover coagulo ou manter (controverso)

Question 3

Qual fisiopatologia, manifestação e tratamento das causas menos comuns de HDA não varicosa (Mallory-Weis, Boerhaave, Dieulafoy e hemobilia)?

• Sindrome Boerhaave manifestação eventual como HDA e associado libação alcóolica/alimentar
• Lesão Dielafoy pode ocorrer qualquer parte TGI, mais comum gástrico alto (Dx EDA, caso não houver sangramento ativo dificulta dx)
• Hemobilia dx com EDA

Answer 3

MALLORY-WEISS:
- Laceração mucosa JEG
- HDA após vômitos repetição (libação alcoólica)
- Suporte clínico

Sd BOERHAAVE:
- Perfuração esofágica (mediastinite)
- Tríade Mackler: enfisema, dor torácica e vomitos
- Toracotomia

Lesão DIEULAFOY:
- Art tortuosa dilatada submucosa com mucusa ao redor normal (sintomas: HDA -> Terapia EDA)

HEMOBILIA:
- Sangramento via biliar (trauma, manipulação ou neo)
- Tríade Philip Sandblom/Quinke: HDA + dor HCD + icterícia.
- Angiografia com embolização.

Question 4

Sobre varizes esofágicas, quais fatores de risco para sangramento; qual profilaxia primária e qual tratamento para HDA por varizes esofágica?

• Todo paciente cirrótico ou com hipertensão porta indicada EDA para investigar varizes
• Fatores de risco para sangramento = profilaxia primária

Sangramentos refratários terapia dupla EDA e vasoconstritores:
- Balão Sengstaken-Blackemore (sagramento incontrolável pela EDA, tamponamento temporário 24h em paciente IOT)
- TIPS (shunt portossistêmico transjugular) ou cirurgias derivação porto-sistêmica

Answer 4

FATORES DE RISCO:
- Child-Pugh B e C
- Hipertensão portal >12
- Varizes distais calibre >3mm
- Pontos avermelhados

PROFILAXIA PRIMÁRIA:
- Propanolol ou ligadura elástica

TTO:
1° VA definitiva caso risco broncoaspiração
2° Reposição volêmica com cristaloide e hemoderivado precoce (PA, FC e diurese -> estimar perda volêmica)
3° Vasoconstrictores esplâncnicos (octreotídio, somatostatina ou terlipressina)
4° EDA ligadura elástica e epinefrina
5° Profilaxia PBE (ceftriaxona->norfloxacina 7 dias)
6° Profilaxia ressangramento (propanolol e ligadura elástica)

Question 5

Qual abordagem inicial e propedeutica para investigar causa de HDB (3)? Quais 5 principais causas?

• Hematoquezia e enterorragia
• 10-20% hematoquezias causa pode ser uma HDA
• Colonoscopia (escolha para sangramentos mínimos a moderados, requer preparo, terapeutico)
• Cintilografia (mais sensível 0,1ml/min; não defini local e não é terapeutico)
• Arteriografia (escolha para sangramentos maciços, identifica local sangramento 0,5-1ml/min; terapeutico)
• AngioTC (disponível e rápido, sagramento moderado 0,3-0,5ml/min; não terapeutico)

Answer 5

1° VA definitiva caso risco broncoaspiração
2° Reposição volêmica com cristaloide e hemoderivado precoce (PA, FC e diurese -> estimar perda volêmica)
3° Quantidade sangramento?
Moderado/estável = Colonoscopia primeiras 24h
Volumose/instável = EDA primeiras 24h
4° Falha identificar sangramento? AngioTC seguida quimioembolização por arteriografia

CAUSAS:
- Doença diverticular dos cólons (mais comum)
- Angiodisplasia (ectasia vasos submucosa no ceco/delgado idoso, so tratar se sangramento ativo)
- Neoplasia colorretal
- Intussuscepção (criança)
- Diverticulo de meckel (criança/adulto jovem)

Question 6

Sobre hemorragia digestiva de foco indefinido qual a diferença entre hemorragia obscura e oculta?

Answer 6

OBSCURO = HEMORRAGIA DELGADO:
- Não indetificação foco na endoscopia.
- Principal causa angiodisplasia (<40a diverticulo Meckel).

OCULTO:
- Anemia ou sangue oculto nas fezes
- Manifestação de hemorragia digestiva investigar com colono/EDA