Estômago Flashcards
Qual a vascularização do estômago (6)?
VASCULARIZAÇÂO ARTERIAL - TRONCO CELÍACO
- Peq curvatura = gastrica E (ramo tronco celíaco) + gastrica D (ramo hepática)
- Gra curvatura = gastro-omental E (ramo esplênica) + gatro-omental D (ramo gastroduodenal)
- Fundo = gastricas curtas (ramo esplênica)
DRENAGEM VENOSA - SISTEMA PORTA
- Gastrica E e D -> porta
- Gastro-omental E e curtas -> esplênica
- Gastro-omental direira -> mesentérica superior
Qual fisiologia da produção de ácido do estômago (8)? Qual fisiopatologia do Helicobacter pylori e AINEs na doença ulcerosa peptica (4)?
> PRINCIPAIS CÉLULAS ESTÔMAGO
- Parietais (corpo fundo) = ácido (bomba H+) e fator extrínseco
- G (antro) = gastrina (estimula cel parietais produzir ácido)
- D (antro corpo) = somatostatina (inibe gastrina)
- Enterocromoafins (corpo fundo) = histamina (estimula cel paritais produzir acido)
> FISIOPATOLOGIA UP: Desbalanço entre fatores agressão (ácido) e proteção (muco)
PRODUÇÃO DE ÁCIDO:
- 3 vias estimulo: gastrina, nervo vago e histamina
- 3 fases: cefálica, gástrica e intestinal
- proteção: prostaglandinas estimula barreira mucosa gástrica e somatostatina inibe produção gastrina
UP:
- H. pylori: infecção antro inibe somatostatina gera hipercloridria por excesso gastrina; ou infecção disseminada inibe células parietais gera hipocloridrica com falta barreira mucosa
- AINE inibe cox 1 diminuindo prostaglandinas e prejudica barreira mucosa gástrica
Quais indicações de EDA na UP (9)?
CLÍNICA: dispepsia (azia, plenitude, saciedade precoce) + dor epigástrica (gástrica dor com alimentação / duodenal dor 2h após alimentação)
- DX clínico para jovens sem sinais de alarme
- UP gástrica sempre biopsias, duodenal não precisa
- sinais de alarme (disfagia, perda peso, vomitos, HDA, anemia, e histórico neoplasia);
- > 45 anos;
- sintomas refratários;
Qual tratamento da UP (2) e infecção H.pylori (2)?
- DX H. pylori: teste rápido urease por EDA, Bx por EDA, sorologia, teste respiratória urease e antígeno fecal
- Indicação erradicar H. pylori: UP, linfoma MALT, dispesia, lesões pré-neoplásicas e após gastrectomia.
UP:
- IBP dose plena 4-8 sem.
- Controle cura EDA (persistir úlcera gastrica nova BX)
H. pylori:
- Amoxacilina 500mg 2-0-2 + Claritromicina 500mg 1-0-1 + Omeprazol 20mg 1-0-1 por 14 dias.
- Controle cura após 1 mês (teste respiratório ou via EDA caso indicada por outros motivos)
Quais indicações (4) e tecnicas para tratamento cirúrgico eletivo dos diferentes tipos de UP
de acordo com classificação Johnson (4)?
CLASSIFICAÇÃO JOHNSON:
I. Pequena curvatura baixa (50-60%) = HIPOcloridria
II. Corpo gastrico + duodeno = HIPERcloridria
III. Pré-pilórica = HIPERcloridria
IV. Pequena curvatura alta = HIPOclordria
Duodenal = HIPERcloridria
ESCOLHA TÉCNICA CIRÚRGICA:
- Hiperclordria: vagotomia +/- antrectomia
- Úlcera gástrica: algum grau gastrectomia (câncer?) do local úlcera
RECONSTRUÇÃO:
- Billroth I: gastroduodeno anastomose T-T
- Billroth II: gastrojejuno anastomose T-L e fechamento coto duodenal
- Y Roux: fechamento coto duodenal, enterectomia com gastroentero anastomose da alça distal e entero-entero de alça proximal
INDICAÇÕES:
- Intratabilidade clínica (certificar uso correto)
- Complicações (perfuração, obstrução e sangramento)
CIRURGIAS ELETIVAS:
- Duodenal: vagotomia troncular + piloroplastia; ou vagotomia troncular + antrectomia com B1/ B2/ Y Roux; ou vagotomia superseletiva
- Gástrica I: antrectomia com B1/ B2/ Y Roux
- Gástrica II e III: vagotomia troncular + antrectomia com B2 ou Y roux
- Gástrica IV: gastrectomia subtotal com Y Roux
Sobre as síndromes pós-gastrectomia, qual fisiopatologia e clinica (precoce e tárdio), além do tratamento da sindrome de Dumping (4)?
- Pode ocorrer nas reconstruções B1 e B2, mas eventualmente e Y Roux
- Precoce 15-30min após alimentação gera distensão com sintomas gastrointestinais e vasomotores
- Tardio 1-3h após alimentação gera pico insulina
FISIOPATOLOGIA:
- Ausência piloro inundação delgado por conteúdo gastrico com distensão abrupta depois pico insulina
CLÍNICA:
- Precoce: dor, nausea, diarreia, taquicardia e rubor.
- Tardio: hipoglicemia.
TTO:
- Medidas dietéticas (menos carboidratos, fracionar dieta e deitar após refeitção).
Sobre as síndromes pós-gastrectomia, qual fisiopatologia, clinica e tratamento da gastrite alcalina (3) e sindrome alça aferente (3)?
GASTRITE ALCALINA: Principalmente na reconstrução B2, mas eventualmente B1. Não ocorre Y Roux. Casos mais graves pode evoluir com úlcera de boca anastomôtica.
SÍNDROME ALÇA AFERENTE: Apenas na reconstrução B2. Não ocorre Y Roux ou B1.
GASTRITE ALCALINA:
- Ausência piloro gera refluxo biliar para estômago
- Dor em queimação contínua sem melhora ou piora com alimentação ou vômitos associado vomitos biliares
- Converter para Y Roux
SD ALÇA AFERENTE:
- Obstrução da alça aferente
- Dor que piora com alimentação e melhora com vomito biliar em jato
- Converter para Y Roux
Quais manifestações (4) e tratamento da úlcera péptica perfurada (2)?
- 2ª complicação mais comum (sangramento 1ª)
- Apresentações: perfuração livre peritonite (+ comum), perfuração tamponada fístula, úlcera tenebrante pancreatite (tamponanda pelo pâncreas)
CLÍNICA:
- Dor abdominal difusa, intensa e súbita
- Peritonite difusa com abdome em tábua
- Pneumoperitonio (sinal Joberte)
- Evoluindo com sepse e choque.
TTO:
- Estável sem peritonite/ contaminação (<24h): tto cirúrgico padrão casos eletivos (excessão)
- Instável ou peritonite/ contaminação >24h: ulcerorrafia + proteção com omento (patch Graham)
Sobre a classificação histológica de Lauren do adenocarcinoma gastrico, quais diferenças: histológia, epidemiologia, localização/disseminação, principal fatore de risco e principal mutação (10)?
Classifica de BORRMANN (macroscópica endoscópica)
I) polipoide;
II) úlcera bordos nítidos;
III) úlcera bordos não nítidos (mais comum);
IV) infiltrante linite plástica
INTESTINAL:
- Estrutura glandular bem diferenciada
- Mais comum (pico homens 55-60a)
- Estômago distal disseminação hematogênica
- Fator risco H.pylori
- Mutação instabilidade microsatélite
DIFUSO:
- Cél anel de sinete pouco diferenciadas
- Pior prognóstico (pico mulherres 40a)
- Estômago proximal disseminação contiguidade linfática
- Fator risco histórico familiar (sangue A)
- Mutação perda expressão E-caderina
Sobre o adenocarcinoma gastrico, quais fatores de risco (7) e achados exame físico de doença avançada (7)?
- CLÍNICA: assintomático, dispepsia, perda ponderal, dor epigastrica, nauseas e metastases
- DX: EDA+ Bx
FATORES RISCO:
- Gastrite atrófica por H. pylori;
- Histórico familiar;
- Tabagismo;
- Gastrite autoimune (anemia perniciosa);
- Gastrectomia parcial;
- Pólipos adenomatosos;
- Dieta (rica defumados e condumentos; pobre em frutas e vegetais)
DÇ AVANÇADA:
- Massa abdominal,
- Ascite,
- Linfonodomegalia supraclavicular E (Virchow),
- Carcinomatose umbilical (nódulo Irmã Maria José),
- Linfonodomegalia axilar E (Irish),
- Carcinomatose retal (prateleira Blumer),
- Metastase ovariana (tumor Krukemberg)
Quais exames para estadiamento do adenocarcinoma gástrico (4)?
- TC tórax e abdome (bom para meta pulmão e fígado)
- PET-CT (o mais sensível para M, menos acesso)
- USG-EDA (padrão outro T e estimar N pré-op)
- VLP (estadiamento peritoneal para carcinomatose, ascite e ressecabilidade para T)
Sobre o tratamento do adenocarcinoma gástrico. Qual tratamento do adenocarcinoma gástrico não metastático (T1b-T4aNxM0)?
Quando está indicada djuvância (2)?
Qual tratamento do adenocarcinoma gastrico metastático (T4bNxM1)?
- Margem ressecção tipo intestinal 6cm, tipo difuso 8cm
- Magic Trial: estudo mostra benefício comprovado para QT neo, Cx e QT adjuvante nos tumores localmente avançados T2-T4N+M0
TTO ADENOCA GÁSTRICO NÃO METASTÁTICO:
- Gastrectomia subtotal (antro-piloro) / total (corpo-fundo) + Linfadenectomia D2 (mín 16 linf. redor curvaturas gástricas e ramos tronco celíaco)
INDICAÇÃO ADJUVÂNCIA QT/RT:
- T3-4 ou N+
TTO ADENOCA GÁSTRICO METASTÁTICO:
- QT paliativa
- Condições cirúrgicas: Ressecção higiênica (gastrectomia parcial paliativa ou gastroentero anastomose)
- Sem condições cirúrgicas: Terapaia endoscopica; angioembolização ou RT hemostática
Qual definição de câncer gástrico precoce e os 5 pre-requisitos para ressecção endoscópica do cancer gástrico precoce?
- Definição de precoce em relação ao T independente dos outros (sociedade japonose USG-EDA)
- Terapia endoscópica ressecção da mucosa com dissecção submucosa
CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE (T1a T1b qualquer N):
- Neo restritos a mucosa e submucosa com ou sem linfonodos acomentidos.
INDICAÇÃO RESSECÇÂO EDA (T1aN0M0):
- Tipo intestinal
- <2cm
- Não ulcerado
- Limitado mucosa
- Sem invasão linfovascular
Sobre os tumores na junção esôfago-gástrica (JEG), qual a classificação de Siewert e tratamento em cada tipo?
- Classificação leva em consideração epicentro da lesão e sua distância da JEG
- Incidência aumentando
CLASSIFICAÇÃO SIEWERT:
I. Esôfago distal (5-1cm proximal)
II. Junção esôfago-gastrica (1cm proximal - 2cm distal)
III. Cárdia Estômago (2-5cm distal JEG)
TRATAMENTO:
- I e II que acomente JEG = esôfago (QT-RT neoadjuvante + esofagectomia)
- III e II que não acomente JEG = estômago (gastrectomia total +/- QT adjuvante)
Qual tratamento do tumor estromal gastrointestinal (GIST) (4)?
- Tumor mesenquimal das células interticiais de CAJAL
estômago 50%> delgado 30% > cólon 15% - MARCADORES: CD-117 (C-KIT), CD-34 e PDGF (dx diferencial com leiomioma)
- DX: EDA com BX e TC/USG EDA (avalia extensão subepitelial intramural)
- GIST <2cm bom aspecto:
Acompanhamento EDA - GIST <2cm irregular, ulcerado e heterogêneo:
Ressecção EDA - GIST >2cm:
Gastrectomia cunha/parcial sem linfadenectomia - Neoadjuvância Imatinibe (‘Gleveec’):
Irresecável, metastase, risco recorrências (>5cm e >5mitoses)
